妇产科护理学-课件第二十二章-不孕症与辅助生殖技术

第二十二章不孕症与辅助生殖技术第一节不孕症育龄期男女双方有正常规律的性生活，未避孕达1年而未能怀孕者称不孕症（infertility）。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕；根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕。一、发病原因受孕是一个复杂的生理过程,必须具备下列条件:卵巢排出正常的卵子,精液中含有正常活动的精子,卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为孕卵并被输送入子宫腔,子宫内膜适合于孕卵着床。这些条件只要有一个条件不正常,就会阻碍受孕,导致不孕症的发生。一、发病原因1．女性不孕的主要因素（1）全身性疾患（2）中枢性的影响（3）卵巢局部因素（4）输卵管因素所致不孕（5）子宫因素所致的不孕（6）子宫颈因素所致的不孕（7）外阴阴道因素所致不孕（8）心理因素不孕症一、发病原因2．男性不孕的主要因素（1）精液异常。（2）精子运送受阻（3）免疫因素（4）内分泌功能障碍一、发病原因3．男女双方因素（1）性生活异常（2）免疫因素（3）不明原因不孕症二、不孕症检查与诊断（一）女方检查1.询问病史：详细了解患者的不孕年限、月经史、流产史以及相关疾病史。2.体格检查：详细检查内外生殖器的发育情况及第二性征。二、不孕症检查与诊断3.特殊检查（1）排卵障碍的诊断1）基础体温（BBT）2）宫颈粘液3）子宫内膜检查4）血清激素测定5）尿排卵试条自我监测。6）超声卵泡监测（2）输卵管的检查方法子宫输卵管通液术和经X线的子宫输卵管造影术。（3）宫腔镜检查（4）腹腔镜检查二、不孕症检查与诊断2.男方检查（1）一般了解有无结核、腮腺炎病史，性生活是否正常，外生殖器有无畸形、病变。（2）精液检查禁欲4～5天检查，采用手淫法取精。正常一般每次排出精液2～6ml，pH7.0～7.8，数量应在2千万/ml以上，活动精子应﹥50％。三、女性不孕的治疗现代生殖医学的发展为不孕症的治疗提供了许多选择，临床医生要合理选择治疗方案，要遵循由简单到复杂，循序渐进的原则。对初次就诊的患者要普及一些性知识，教会其预测排卵期，调整性交频率以增加受孕机会。有明确病因的患者进行一些对症治疗。对于有适应症的患者可以进行辅助生殖技术的治疗。（一）治疗生殖道病变1.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗（1）一般治疗（2）通液治疗（3）经宫颈介入治疗（4）输卵管阻塞手术治疗（一）治疗生殖道病变2.卵巢肿瘤3.子宫病变4.阴道炎症5.子宫内膜异位症6.生殖系统结核（二）排卵障碍的治疗1.氯米芬氯米芬是目前临床上广泛应用的口服促排卵药物，方法简单，价格便宜。适用于性腺轴功能基本完整、体内有一定量雌激素、无排卵或稀发排卵者。低雌激素患者对氯米芬治疗无反应。（二）排卵障碍的治疗2.注射用尿促性素（HMG）（1）适应症：适用于内源性促性腺激素不足或缺乏者。（2）用法：从周期第3天开始，HMG75U，每日1次，肌注，使用4天后根据B超监测卵泡的发育情况调整HMG的用量。（3）疗效：排卵率90%，妊娠率50%～70%。（4）副作用：卵巢过度刺激综合症发病率30%，多胎发生率20%～30%，流产率20%。（二）排卵障碍的治疗3.高纯度FSH主要用于试管婴儿的超促排卵或多囊卵巢综合征。4.重组人FSH（rFSH）不含杂质蛋白，可皮下注射，促排卵效率高，对卵子无不良影响，受孕率较高，副作用少，但费用高。用法及剂量同HMG。主要用于试管婴儿的超促排卵。（二）排卵障碍的治疗5.绒促性素（HCG）适用于卵泡发育成熟而不排卵者如LUF，或与其它促排卵药合用，促进排卵。6.GnRH类似物（GnRH-a）单独应用GnRH-a促排卵效果不佳。目前临床上主要利用其降调节作用，在做试管婴儿超促排卵中应用。其优点是：降调节后，①卵泡完全可以在外源性促排卵药物控制下生长、发育；②卵泡发育同步；③不会出现过早的内源性LH，提高卵子的质量；④不会自发排卵，利于工作安排。另外，临床上还常利用GnRH-a的降调节作用，治疗激素依赖性疾病。（二）排卵障碍的治疗7．溴隐亭溴隐亭属于多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌PRL。原则是应用最低有效量。第二节辅助生殖技术辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）是指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精（artificialinsemination，AI）、体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）、卵细胞浆单精子注射（intra-cytoplasmicsperminjection,ICSI）及其它衍生技术。一、人工授精人工授精（artificialinsemination）是指将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受精的一种辅助生殖技术。包括丈夫精液人工授精（artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH）和供精人工授精（artificialinseminationbydonor,AID）。AID所使用的精子只能来源于卫生部批准的精子库。（一）人工授精的适应证1.男方因素（1）最常见的适应证是精液异常：①少精症精子密度＜15×106/ml；②弱精子症活精＜50%，动力＜Ⅱ级；③畸形精子症正常形态＜4%；④严重的精液量减少，每次射精量不足1ml；⑤精液液化时间长或不液化。（2）阴茎解剖学缺陷如尿道下裂、逆行射精。（3）神经/精神因素：如阳痿、早泄、不射精。（4）男方免疫不育。（一）人工授精的适应证2.女方因素(1)宫颈因素：①宫颈粘液异常：粘液粘稠而量少，不利于精子通过；②宫颈狭窄：常见于宫颈柱状上皮外移伴感染行物理治疗或宫颈锥形切除术后。(2)阴道解剖学异常：如阴道狭窄及痉挛所致的性交障碍。(3)性交后试验异常。(4)女方免疫性不育。（一）人工授精的适应证3.不明原因不孕男女双方经常规的不孕不育临床检查均未发现异常，可行IUI。（1）女方有规律排卵，经B超检测证实排卵，黄体期大于12天。（2）经腹腔镜检查双侧输卵管无粘连无梗阻。（3）两次以上精液分析均正常。（4）性交后试验正常。（二）人工授精方法1.直接阴道内授精（intravaginalinsemination，IVI）2.宫颈内人工授精（intracervicalinsemination，ICI）3.宫腔内人工授精（intrauterineinsemination，IUI）4.直接腹腔内授精（directintraperitonealinsemination，DIPI）5.直接卵泡内授精（directintrafollicularinsemination，DIFI）6.经阴道输卵管内授精（transvaginal

intratubalinsemination，TITI）（三）人工授精的精液准备及授精的时机1.精液标本收集方法（1）通过手淫方式取精液，收集在无菌、无毒的容器内。（2）精液不液化、液化时间长或有精子抗体的患者可收集在含培养液的小瓶内。（3）逆行射精者在收集精液前，必须先用碳酸氢钠碱化尿液，然后排空膀胱，通过性交或手淫法射精，然后将尿液排入一容器，用梯度离心法处理随尿液排出的精子。（三）人工授精的精液准备及授精的时机2.精液标本的处理在进行IUI的患者，当日丈夫用手淫法取精，精子收集于无菌、无毒的容器内，室温下液化，先做精液常规分析，然后进行精子处理。精液处理的过程实际上就是体外精子优选的过程。处理的目的一是获得高质量的精子；二是在体外通过各种人工方法对精液进行处理，去除精浆及其所含的有害物质，选择形态正常、活动力强的精子，并使精子在体外获能。（三）人工授精的精液准备及授精的时机3.人工授精的时机人工授精的时间在排卵前48小时至排卵后12小时为最佳时间。（1）自然周期的宫腔内人工授精：一般采用B超监测卵泡发育和子宫内膜厚度，结合血或尿LH峰值测定，一般于尿LH峰后24～36小时进行。（2）促排卵周期的宫腔内人工授精：当卵泡成熟后，使用HCG，一般在HCG注射后24～36小时进行。二、体外受精与胚胎移植IVF-ET是辅助生殖技术的核心技术，俗称“试管婴儿”。IVF-ET主要适用于严重输卵管疾病，如患盆腔炎导致输卵管堵塞、积水；或输卵管结核而子宫内膜正常；或异位妊娠术后输卵管堵塞。二、体外受精与胚胎移植IVF-ET主要过程如下：1、控制性超排卵2、取卵3、取精4、体外受精5、胚胎移植6、胚胎移植后黄体补充三、卵细胞浆内单精子注射主要的适应症有：①严重的少、弱、畸精子症；②不可逆的梗阻性无精子症；③生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)；④免疫性不育；⑤常规体外受精失败；⑥精子顶体异常；⑦需行植入前胚胎遗传学检查者。ICSI周期中使用的精子既可来源于精液，又可来源于附睾或睾丸。目前使用细针于附睾或睾丸穿刺取代切开活检使得睾丸附睾取精过程更为简单，创伤更小。四、胚胎移植前遗传学诊断胚胎植入前遗传学诊断（PGD），指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，诊断是否有异常，筛选健康胚胎移植，防止遗传病传递的方法。五、辅助生殖技术的并发症（一）卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是辅助生殖技术中控制性促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）常见的一种并发症，几乎都是医源性的，近年来，OHSS的发生呈上升趋势。（一）卵巢过度刺激综合征1、发病机制和病理生理OHSS的确切发病机制尚未完全阐明，但OHSS的发生与HCG有明确的因果关系，如卵泡成熟后不使用HCG则不会发生OHSS。OHSS的病理生理变化包括两个方面，一是由促排卵引起两侧卵巢囊性增大，卵巢间质显著水肿，散在众多的出血性卵泡，卵泡膜-黄体囊肿及皮质坏死和新生血管化改变；另一方面是由于毛细血管通透性增加，导致体液急剧转移，造成腹腔积液、胸腔积液及血液浓缩。（一）卵巢过度刺激综合征2、临床表现早发性OHSS发生于HCG注射后3～7天，晚发性OHSS与妊娠有关，常发生于HCG注射后12～17天。本病有自限性。由于毛细血管通透性的明显增加，导致体液的大量外渗从而引起腹水、胸水甚至弥漫性水肿和血液浓缩，低血容量从而导致少尿、无尿、血粘稠度增加、凝血功能障碍甚至血栓形成，临床表现为胃肠道不适、腹水、胸水、少尿。实验室检查发现血液浓缩，电解质紊乱，血液高凝状态和肝功能受损，超声检查见卵巢呈多房性增大、腹水、胸水等。（一）卵巢过度刺激综合征3、分类（1）轻度：体重增加、口渴、下腹不适或轻微下腹痛，伴纳差。E2水平＜5500pmol/L（1500pg/ml），B超检查卵泡不少于10个，卵巢增大直径可达5～10cm。（2）中度：有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴，腰围增大，E2水平＜11000pmol/L（3000pg/ml），卵巢明显增大，卵巢直径在10～12cm之间。（3）重度；腹水明显增加，下腹胀痛加剧，口渴、尿少、恶心、呕吐、腹胀甚至无法进食，因大量腹水和胸水致呼吸困难，心肺功能障碍，血液浓缩，电解质失衡，肝肾功能受损，严重者危及生命。卵巢直径＞12cm。（一）卵巢过度刺激综合征4、预防高危因素包括PCOS，年龄＜35岁，低体重，高雌激素水平，卵泡数目＞20个等。（1）充分认识OHSS高危因素，小心选择超排卵的对象，在COH前进行全面评估。（2）对有OHSS高危患者应调整超排卵方案。（3）在促排卵过程中已显示OHSS迹象的，如卵泡直径在14mm前要取消周期，如卵泡直径达到14mm或以上要减少HCG用量或不注射HCG。（4）Coasting疗法（5）提前取卵防止OHSS（6）胚胎冷冻（7）白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗（一）卵巢过度刺激综合征5、治疗OHSS的发病机制仍不明确，因此临床上无彻底有效的治疗方法，原则上轻度予以密切观察，中度适当干预，重度患者积极治疗。（1）轻度OHSS患者的处理一般不需特殊处理，告知患者避免强烈运动或重体力活动，以减少卵巢扭转的危险。应对病情进行密切观察，并进行有关辅助检查，记24小时出入量和体重，评价病情变化。（一）卵巢过度刺激综合征（2）中重度OHSS患者的处理中重度患者一般要住院治疗，以便每天体检和监护重要体征，处理主要包括以下措施：①首先要做好解释工作。②一般检查③停止使用HCG④纠正血容量⑤预防血栓⑥胸腹水的处理⑦改善血管通透性⑧OHSS合并肾功能低下者：在补充血容量的前提下，可静滴多巴胺。⑨对于特别严重的OHSS患者，经以上治疗未见明显好转，病情有恶化的倾向，应果断终止妊娠。（一）卵巢过度刺激综合征6、与卵巢过度刺激综合征相关的并发症（1）血栓形成（2）胸水、腹水形成（3）循环衰竭（4）肝功能的损伤（5）呼吸系统并发症（6）肾脏系统并发症（7）附件扭转（二）穿刺取卵的并发症1、出血2、感染（三）多胎妊娠1、发生概