一例儿童急性白血病患者的化疗期护理与心理支持

一例儿童急性白血病患者的化疗期护理与心理支持一、疾病概述儿童急性白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一，主要是由于造血干细胞异常增殖，导致白细胞数量异常增多，同时抑制正常造血功能。急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML），其中ALL较为常见。儿童急性白血病病情进展迅速，如不及时治疗，会危及生命。但随着医疗技术的不断进步，儿童急性白血病的治愈率也在不断提高。二、病因及发病机制（一）病因1.遗传因素：部分儿童急性白血病患者可能存在遗传易感性，如某些基因突变或染色体异常。例如，唐氏综合征患儿患急性白血病的风险比正常儿童高。2.环境因素：长期接触某些有害物质，如苯、甲醛等化学物质，电离辐射等，可能增加儿童急性白血病的发病风险。此外，病毒感染，如人类T淋巴细胞病毒（HTLV）等，也可能与儿童急性白血病的发生有关。3.免疫因素：儿童免疫系统发育不完善，免疫功能低下，可能导致白血病细胞逃脱免疫系统的监视，从而发生白血病。（二）发病机制1.白血病细胞的异常增殖：白血病细胞具有无限增殖的能力，它们在骨髓中大量积聚，抑制正常造血细胞的生长和发育，导致贫血、出血和感染等症状。2.白血病细胞的浸润：白血病细胞可以浸润到身体的各个器官和组织，如肝、脾、淋巴结、中枢神经系统等，引起相应的症状。例如，白血病细胞浸润到肝脏和脾脏，可导致肝脾肿大；浸润到中枢神经系统，可引起头痛、呕吐、视力模糊等症状。3.免疫功能紊乱：白血病患者的免疫系统功能紊乱，一方面，白血病细胞可以逃避免疫系统的攻击；另一方面，免疫系统也可能对正常组织和器官产生攻击，导致各种并发症的发生。三、临床表现（一）发热1.发热是儿童急性白血病最常见的症状之一，可由感染或白血病细胞本身释放的致热物质引起。发热的程度和类型各不相同，可为低热、中度发热或高热，热型也可为不规则热、弛张热或稽留热。2.感染是引起发热的主要原因，常见的感染部位有呼吸道、消化道、泌尿道等。由于白血病患者的免疫力低下，感染往往难以控制，容易反复发作。（二）贫血1.贫血也是儿童急性白血病的常见症状之一，主要是由于白血病细胞抑制了正常造血功能，导致红细胞生成减少。贫血的程度可轻可重，轻者可仅有面色苍白、乏力等症状，重者可出现头晕、心悸、气短等症状。2.随着病情的进展，贫血会逐渐加重，影响儿童的生长发育和生活质量。（三）出血1.出血是儿童急性白血病的另一个常见症状，主要是由于血小板减少和凝血功能异常引起。出血的部位可遍及全身，常见的有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，严重者可出现颅内出血、消化道出血等危及生命的情况。2.出血的程度也各不相同，轻者仅为皮肤少量瘀点、瘀斑，重者可出现大量出血，甚至导致休克。（四）肝脾肿大1.白血病细胞可以浸润到肝脏和脾脏，引起肝脾肿大。肝脾肿大的程度可轻可重，轻者可仅有轻度肿大，无明显症状；重者可出现腹胀、腹痛、食欲减退等症状。2.肝脾肿大的程度与白血病的类型和病情严重程度有关，一般来说，ALL患者的肝脾肿大较为明显。（五）淋巴结肿大1.白血病细胞可以浸润到淋巴结，引起淋巴结肿大。淋巴结肿大可发生在全身各处的淋巴结，但以颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结肿大较为常见。2.淋巴结肿大的程度可轻可重，轻者可仅有单个淋巴结轻度肿大，无明显症状；重者可出现多个淋巴结融合成块，伴有疼痛、压痛等症状。（六）其他症状1.白血病细胞还可以浸润到其他器官和组织，引起相应的症状。例如，浸润到中枢神经系统，可引起头痛、呕吐、视力模糊、抽搐等症状；浸润到骨骼和关节，可引起骨痛、关节疼痛等症状；浸润到睾丸，可引起睾丸肿大等症状。2.儿童急性白血病患者还可能出现食欲不振、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。四、治疗要点（一）化疗1.诱导缓解治疗：目的是迅速杀灭白血病细胞，使患者达到完全缓解状态。诱导缓解治疗通常采用联合化疗方案，包括多种化疗药物，如长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶等。诱导缓解治疗的疗程一般为46周。2.巩固强化治疗：在诱导缓解治疗后，患者需要进行巩固强化治疗，以进一步杀灭残留的白血病细胞，防止疾病复发。巩固强化治疗的方案和疗程根据患者的病情和类型而定，一般需要进行多个疗程的化疗。3.维持治疗：在巩固强化治疗后，患者需要进行维持治疗，以维持缓解状态，防止疾病复发。维持治疗的方案和疗程也根据患者的病情和类型而定，一般需要持续23年。（二）造血干细胞移植1.对于高危或复发难治的儿童急性白血病患者，造血干细胞移植是一种有效的治疗方法。造血干细胞移植可以分为自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植两种。2.自体造血干细胞移植是指采集患者自身的造血干细胞，在经过处理后回输给患者。异基因造血干细胞移植是指采集他人的造血干细胞，在经过处理后回输给患者。异基因造血干细胞移植的疗效较好，但也存在一定的风险，如移植物抗宿主病等。（三）支持治疗1.抗感染治疗：由于白血病患者的免疫力低下，容易发生感染，因此需要给予抗感染治疗。抗感染治疗应根据感染的部位和病原体的类型选择合适的抗生素。2.输血治疗：白血病患者常伴有贫血和出血，需要给予输血治疗。输血治疗应根据患者的病情和实验室检查结果选择合适的血液制品，如红细胞、血小板等。3.营养支持治疗：白血病患者由于食欲减退、消化吸收功能障碍等原因，容易出现营养不良，因此需要给予营养支持治疗。营养支持治疗应根据患者的病情和营养状况选择合适的营养支持方式，如口服营养补充、肠内营养支持、肠外营养支持等。五、实验室检查结果（一）血常规1.白细胞计数：白细胞计数可高可低，也可正常。ALL患者的白细胞计数一般较高，可高达100×10⁹/L以上；AML患者的白细胞计数可正常或降低。2.血红蛋白和红细胞计数：血红蛋白和红细胞计数降低，表现为贫血。3.血小板计数：血小板计数降低，容易出现出血症状。（二）骨髓象1.骨髓增生明显活跃或极度活跃。2.白血病细胞大量增生，原始细胞和幼稚细胞比例明显增高，可占骨髓有核细胞的30%以上。3.正常造血细胞受抑制，成熟红细胞、粒细胞和巨核细胞明显减少。（三）细胞化学染色1.有助于白血病的分型诊断。例如，ALL患者的原始淋巴细胞过氧化物酶（POX）染色阴性，糖原（PAS）染色阳性；AML患者的原始粒细胞POX染色阳性。2.细胞化学染色还可以帮助判断白血病细胞的成熟程度和分化方向。（四）免疫学检查1.利用单克隆抗体检测白血病细胞的表面抗原，有助于白血病的分型诊断。例如，ALL患者可表达CD10、CD19、CD20等B细胞抗原或CD3、CD7等T细胞抗原；AML患者可表达CD13、CD33、CD117等髓系抗原。2.免疫学检查还可以帮助判断白血病细胞的来源和分化阶段。（五）细胞遗传学和分子生物学检查1.检测白血病细胞的染色体异常和基因突变，有助于白血病的诊断、分型、预后判断和治疗选择。例如，ALL患者常见的染色体异常有t(12;21)、t(9;22)等；AML患者常见的染色体异常有t(8;21)、inv(16)等。2.分子生物学检查还可以检测白血病细胞中的特定基因表达水平，如融合基因、微小残留病变等，为治疗提供依据。六、护理诊断（一）体温过高：与白血病细胞释放致热物质、感染等有关。（二）有感染的危险：与白细胞减少、免疫功能低下等有关。（三）出血倾向：与血小板减少、凝血功能异常等有关。（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍等有关。（五）焦虑：与疾病的严重程度、治疗效果的不确定性等有关。（六）知识缺乏：缺乏疾病的相关知识和自我护理方法。七、护理措施（一）化疗期护理1.病情观察密切观察生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现感染、出血等并发症的早期症状。观察化疗药物的不良反应：如恶心、呕吐、脱发、口腔溃疡等，及时给予相应的处理。观察骨髓抑制情况：定期复查血常规，了解白细胞、红细胞、血小板等的变化，及时采取预防感染和出血的措施。2.预防感染严格执行无菌操作：医护人员在进行各项操作时，应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。加强口腔护理：每天用生理盐水或复方硼砂溶液漱口，保持口腔清洁。如有口腔溃疡，可给予口腔溃疡贴膜、锡类散等药物治疗。加强皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣。避免皮肤破损，如有破损应及时消毒处理。预防呼吸道感染：保持室内空气清新，定期通风换气。避免去人员密集的场所，外出时应佩戴口罩。3.预防出血避免碰撞和外伤：儿童患者应避免剧烈运动和玩耍，防止碰撞和外伤。如有出血倾向，应及时给予止血药物治疗。保持大便通畅：避免用力排便，以免引起肛门周围出血。如有便秘，可给予开塞露等药物通便。避免鼻腔干燥：保持鼻腔湿润，避免用手抠鼻。如有鼻出血，应及时给予止血处理。4.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食：如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，以满足患者的营养需求。避免食用辛辣、刺激性食物：如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激胃肠道，引起恶心、呕吐等症状。注意饮食卫生：避免食用不洁食物，防止肠道感染。5.心理护理关心患者：了解患者的心理状态，关心、安慰患者，给予心理支持。鼓励患者表达情感：鼓励患者表达自己的恐惧、焦虑、悲伤等情感，帮助患者缓解心理压力。提供信息和教育：向患者和家属介绍疾病的相关知识和治疗进展，让患者和家属了解疾病的治疗过程和预后，增强患者和家属的信心。（二）心理支持1.建立良好的医患关系医护人员应与患者和家属建立良好的沟通和信任关系，尊重患者和家属的意见和需求，及时解答患者和家属的疑问。医护人员应关注患者的心理状态，及时发现患者的心理问题，并给予相应的心理支持和干预。2.鼓励患者参与治疗医护人员应鼓励患者积极参与治疗过程，让患者了解自己的病情和治疗方案，增强患者的自我管理能力和治疗依从性。医护人员可以让患者参与一些治疗决策，如选择化疗药物、饮食方案等，让患者感受到自己的参与和价值。3.提供社会支持医护人员可以帮助患者和家属联系社会支持机构，如慈善组织、志愿者组织等，为患者和家属提供物质和精神上的支持。医护人员可以鼓励患者和家属与其他白血病患者和家属交流，分享治疗经验和心得，增强患者和家属的信心和勇气。八、案例分析（一）现病史患者，男，8岁。因“面色苍白、乏力、发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现面色苍白、乏力，伴有发热，体温最高达39℃，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数明显升高，血红蛋白和血小板计数降低。为进一步诊治，遂来我院就诊。入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神差。面色苍白，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规示白细胞计数50×10⁹/L，血红蛋白70g/L，血小板计数30×10⁹/L。骨髓象示骨髓增生明显活跃，原始淋巴细胞占80%。细胞化学染色示POX染色阴性，PAS染色阳性。免疫学检查示CD10、CD19、CD20阳性。细胞遗传学检查示t(12;21)阳性。（二）诊断急性淋巴细胞白血病（中危组）。（三）治疗及护理1.治疗诱导缓解治疗：采用长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松等药物联合化疗。巩