成人血脂异常管理中国专家共识(2024年)解读

《社区成人血脂异常管理中国专家共识（2024年）》2024年2月发布目录概述脂蛋白与ASCVD的关系ASCVD风险评估血脂异常的治疗血脂异常管理干预策略他汀类药物不良反应处理流程图降脂治疗策略概述2018年一项来自中国全国调查结果显示，≥18岁成人的血脂异常总患病率为35.6%。发生血脂异常的年龄越小、持续时间越长，胆固醇累积负荷越重，ASCVD风险越高。《社区成人血脂异常管理中国专家共识（2024年）》参考国内外相关成人血脂管理指南及最新的循证医学证据，从临床实践角度出发，结合我国基层医疗卫生机构的实际情况制订了该共识，旨在加强中国成人血脂异常的管理，并在更广泛人群中进行ASCVD防控。脂蛋白与ASCVD的关系（一）LDL‑C大量研究证实血浆LDL‑C水平与ASCVD风险呈对数线性正相关，降低LDL‑C水平可显著降低ASCVD的风险，且LDL‑C降幅越大ASCVD风险降低越显著。遗传流行病学研究进一步证实LDL‑C暴露累积量与ASCVD风险相关。因此，LDL‑C与ASCVD具有因果关系，是ASCVD防控的首要干预靶点。（二）富含TG脂蛋白（TRL）TRL包括CM、VLDL及其残粒，携带循环中的大部分TG，因此血浆中TG水平可反映循环中富含TG的ApoB水平。TRL未有效脂解产生的残粒富含胆固醇，与ASCVD风险相关，而TRL及其残粒所携带的TG本身并不直接导致动脉粥样硬化。在使用他汀类药物进行治疗的患者中，TRL是除LDL‑C以外的脂质相关心血管剩余风险之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。（三）HDL‑C流行病学研究显示血HDL‑C水平与ASCVD发病呈负相关，即HDL‑C越高ASCVD风险越低。但迄今并无提高HDL‑C水平可降低心血管事件风险的来自随机对照试验的循证医学证据。因此，目前不把HDL‑C作为治疗靶点。（四）Lp（a）目前，绝大多数研究支持Lp（a）升高，ASCVD风险升高。另有研究显示Lp（a）是钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。ASCVD风险评估依据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，我国成人10年ASCVD发病风险可以划分为超高危、极高危、高危、中危和低危。中国成人ASCVD风险评估ASCVD风险评估标准超高危发生过2次及以上严重ASCVD事件（如ACS、缺血性卒中、外周动脉血运重建或截肢等），或发生过1次严重ASCVD事件合并2个及以上高危因素（见下页备注）a极高危不符合超高危标准的其他ASCVD患者高危具有以下因素之一：·糖尿病（≥40岁）·LDL‑C≥4.9mmol/L·慢性肾脏病3-4期·高血压+2个及以上危险因素b中危具有以下因素之一：·高血压+1个危险因b·无高血压，但有3个危险因素b低危具有以下因素之一：·高血压+0个危险因素b·无高血压，有0~2个危险因素bASCVD风险评估关于上页《中国成人ASCVD风险评估》表的备注：a高危因素包括：LDL‑C≤1.8mmol/L，但再次发生严重ASCVD事件，早发冠心病［年龄<55/65岁（男/女）］，家族性高胆固醇血症或基线LDL‑C≥4.9mmol/L，既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史，糖尿病，高血压，慢性肾脏病3~4期，吸烟；b危险因素包括：年龄≥45/55岁（男/女）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L；对<40岁的糖尿病患者进行危险分层时糖尿病可作为1个危险因素ASCVD风险评估对于年龄<55岁的ASCVD低、中危人群，需评估ASCVD的余生风险。具有以下任意2个及以上危险因素者，ASCVD余生风险为高危：收缩压≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100mmHg；非HDL‑C≥5.2mmol/L；HDL‑C<1.0mmol/L；体重指数≥28.0kg/m2；吸烟。血脂异常的治疗血脂异常管理干预靶点LDL‑C是首要干预靶点：LDL‑C每降低1mmol/L，ASCVD风险下降约20%。ASCVD不同危险分层人群LDL‑C的目标值危险分层LDL‑C目标值超高危<1.4mmol/L（55mg/dl）且降幅≥50%极高危a<1.8mmol/L（70mg/dl）且降幅>50%高危a<2.6mmol/L（100mg/dl）中危<2.6mmol/L（100mg/dl）低危a<3.4mmol/L（130mg/dl）注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL‑C低密度脂蛋白胆固醇；a糖尿病患者目标值应参照上一级危险分层血脂异常管理干预策略一、生活方式干预生活方式干预是降脂治疗的基础，该共识推荐采取健康的生活方式，包括合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等。饮食中须限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加全谷薯类、膳食纤维（25g/d~40g/d）及鱼类摄入。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中危及以上的人群或合并高胆固醇血症的患者，应降低胆固醇的摄入（＜300mg/d）。适度锻炼，每周可进行5次~7次、每次30min的中等强度运动。建议不饮酒或限量饮酒，尤其对于甘油三酯升高的患者。血脂异常管理干预策略二、药物治疗当生活方式干预不能达到预期的降脂目标时，应考虑加用降脂药物。降脂药物主要分为降胆固醇药物和降甘油三酯药物。1.降胆固醇药物降胆固醇药物单用或联合应用，可使得LDL-C水平下降30%~85%，且LDL-C的绝对降幅与ASCVD发生率、致残率和死亡率的下降呈线性正相关。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础。推荐治疗时，起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物，对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅为25%~50%。对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀类药物及剂量进行长期治疗；而对于LDL-C不达标的患者，该共识建议联合非他汀类药物（包括PCSK9抑制剂和胆固醇吸收抑制剂等）进行治疗，以进一步降低LDL-C水平。血脂异常管理干预策略二、药物治疗PCSK9抑制剂：如依洛尤单抗、阿利西尤单抗等。采用该类药物治疗，患者LDL-C降幅可以达到50%~70%，与他汀类药物联用可进一步降低心血管疾病患者的主要不良心血管事件风险。胆固醇吸收抑制剂：如依折麦布、海博麦布等。采用该类疗法治疗，患者的LDL-C降幅可达18%~20%。2.降甘油三酯药物降甘油三酯药物主要包括贝特类、处方级高纯度ω3多不饱和脂肪酸制剂（ω3PUFA）。贝特类药物：如非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。采用该类疗法治疗，患者甘油三酯降幅可达30%~50%。处方级高纯度ω3PUFA：指纯度达到90%以上的鱼油制剂，成分为二十碳五烯酸（EPA），或EPA和二十二碳六烯酸（DHA）。采用该类疗法治疗，患者甘油三酯降幅可达20%~30%；此外，每天4g高纯度EPA可在他汀类药物治疗基础上，进一步降低心血管事件的风险。他汀类药物不良反应处理流程图降脂治疗策略降胆固醇的策略：根据个体血LDL‑C水平及ASCVD危险分层，确定LDL‑C目标值和/或降低幅度，对于高危及以上的患者可考虑起始降胆固醇药物联合治疗（图2