剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗常规

剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗常规诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：1、剖宫产史，停经≤12周[1]，早孕表现、可有阴道少量流血、轻微下腹痛。2、超声表现：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。3、血β-HCG升高。（二）临床分型：根据超声检查时瘢痕处妊娠囊的生长方向及其与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3种类型。Ⅰ型:妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。Ⅱ型:与Ⅰ型CSP相似，但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。Ⅲ型:指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。Ⅲ型中特殊的包块型：超声图像的特点是子宫下段瘢痕处可见混合回声包块，包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI示包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多见于CSP流产后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。（三）鉴别诊断：1、子宫颈妊娠：超声提示妊娠囊着床于子宫颈管内，盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。2、宫内妊娠难免流产：超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层连续性无中断。如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。3、妊娠滋养细胞肿瘤：一定要详细询问上次流产史，是否有水泡样组织排除；流产前、本次就诊时血HCG水平，一般要高于正常妊娠时段的水平。子宫瘢痕处肌层连续性中断，瘢痕以外肌层是否有高速低阻血流信号。术前哪些检查检验（一）明确诊断检查：1.血β-HCG：（必要时稀释，大于10000U/L），用于治疗后的随诊中评价治疗效果。2.超声检查：首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，明确妊娠囊位置及与周围器官的关系、妊娠部位肌层厚度。3.盆腔核磁：如超声不能明确妊娠囊与周围器官的关系时，可见进行核磁检查，但因为费用较昂贵，不作为首选的诊断方法。（二）妇科常规化验（妇科通用）：1.血、尿、便常规、凝血七项、肝肾功能、离子3、血糖、血型、术前四项。2.心电图、心脏彩超、肺CT、双下肢深静脉彩超、双肾输尿管B超。3.妇科特殊检查：TCT、HPV、阴道分泌物检查。治疗方案治疗原则：早诊断，早终止，早清除。一旦诊断CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。首要原则保护孕产妇的健康，次要原则尽量保留生育功能。期待治疗、继续妊娠：不建议，一经诊断应积极终止妊娠。如患者拒绝终止妊娠及住院治疗，告知继续妊娠前置胎盘、胎盘植入、随时子宫破裂、大出血、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。（二）终止妊娠：药物、手术。1.药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）（超说明书），不作为首选。有一定的效果，治疗总时间长，失败可能，成功率在71%~83%。1.1MTX治疗早孕期CSP的适应证：（1）I型≥8周、Ⅱ型和Ⅲ型CSP术前预处理。（2）生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。（3）不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。（4）手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。1.2禁忌症：（1）Ⅰ型（≥8周）、Ⅱ型和Ⅲ型CSP单独治疗；（2）肝肾功能异常；（3）药物过敏。1.3药物治疗方案：（1）全身单剂量注射MTX（50mg/m2）分双臀深部肌肉注射；（2）MTX联合UAE（MTX25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）；（3）超声引导下妊娠囊内局部注射（25~50mg）。1.4随访：治疗后72小时、7天复查血常规、肝肾功能、彩超，每周复查HCG、彩超。1.5有效标准：每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，彩超血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。1.6药物治疗效果不满意：如血β-hCG下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。1.7补充治疗：应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后依据患者情况补充手术治疗，以缩短治疗时间，减少大出血的风险。2.手术治疗：2.1手术方式：清除妊娠物：无法修复薄弱前壁肌层。1）超声引导下清宫术。2）宫腔镜瘢痕妊娠物清除术，联合超声。妊娠物清除及子宫瘢痕修补术：修复薄弱前壁肌层，恢复正常解剖结构，依据患者自身情况及术者技术水平选择。3）宫腹腔镜/开腹、经阴道联合手术，腹腔镜/开腹/经阴道子宫修补术、宫腔镜妊娠物清除术。4）子宫切除术，紧急情况挽救患者生命。2.2手术适应证：2.2.1Ⅰ型CSP（8周内）：①有修复子宫瘢痕要求者：在腹腔镜监测下，行宫腔镜妊娠物清除术，再用吸管清除所有蜕膜组织。然后行腹腔镜子宫瘢痕修复。②无修复子宫瘢痕要求者：在超声引导下，先行宫腔镜检查，行宫腔镜瘢痕妊娠组织清除术，再用吸管清除所有蜕膜组织，最后再行宫腔镜检查并严密止血。③拒绝宫腔镜手术：术前做好预防出血准备，行UAE，超声引导下清宫术。CSP患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，不可轻易做清宫手术。2.2.2Ⅰ型（≥8周）、II型、III型CSP：要求保留子宫，有再生育要求。①均需预处理：给予甲氨蝶呤肌肉注射50mg/㎡分双臀深部肌肉注射，必要时行UAE。②宫腹腔镜联合手术：如果腹腔镜手术困难可经阴道或开腹辅助修复子宫瘢痕薄弱部位。经阴道手术对术者丰富经阴道手术经验、操作空间小、对于妊娠超10周，包块大于6cm不宜选择。对于大于孕10周、III型包块型：术前应充分评估出血的风险，全科讨论，术中临时结扎子宫动脉，松解后出血多永久结扎子宫动脉。如术前评估盆腔粘连严重，子宫动脉分离困难，术前72小时内行UAE。③手术禁忌证：急性生殖道炎症、性传播疾病、严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。2.2.3子宫动脉栓塞（UAE）：适应症：①用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；②对于大于孕10周、III型包块型，术前评估盆腔粘连严重，子宫动脉分离困难，手术前预处理行UAE，减少手术中出血风险。注意事项：①术后发生栓塞剂脱落的风险增高，栓塞不完全，止血功效下降。②建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1~3mm），栓塞双侧子宫动脉，如其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。③UAE后72h内手术，免侧支循环建立，降低止血效果。四、围手术期并发症及术后关注点。4.1术中阴道出血：人工流产术时出血定义：妊娠10周以内，阴道出血量超多200ml。妊娠10-14周阴道出血量超过400ml。处理：急查血气分析明确血色素下降情况及血氧、PH、离子等情况，必要时输血治疗，查找原因，依据原因具体处理。①残留：清除宫腔内容物，出血常可停止。②脏器穿孔损伤：给与腹腔镜下缝合，如损伤膀胱等周围脏器则行修补术，必要时请相关科室协助手术；③子宫收缩乏力：缩宫素10单位入壶；④预防出血：术中临时/永久结扎子宫动脉。4.2术后阴道出血术后观察：生命体征变化、观察阴道出血情况、工体大小。预防：术后缩宫素10单位日二次肌注或静点。处理：如多于月经量，给予止血药物效果欠佳，除外残留，宫腔放置球囊压迫止血、UAE、必要时再次手术缝合止血。4.3术后腹腔内出血术后观察：（1）腹腔引流管液颜色及量，术后24-48小时拔除。（2）生命体征、精神状态、有无贫血貌。（3）盆腔超声提示盆腔大量积血。处理：(1)米索前列醇200ug直肠内给药；（5）止血药物应用；（3）药物无效或出血凶险及时行子宫动脉栓塞（子宫血管未缝扎者），或二次手术切除子宫。4.4感染早期多为需氧菌及兼性厌氧菌。预防：术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后盆腹腔、肺部感染等并发症。①术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢呋辛1.5及甲硝唑0.5；②如手术时间超过3小时，术中追加一组抗生素头孢呋辛0.75及甲硝唑0.5；③术后24小时停用抗生素；④术中常规放置盆腹腔引流管，24~48小时后拔除；⑤隔日一次切口及拔引流管换药。4.5深静脉血栓（DVT）：妊娠状态，易栓体制，DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕。预防：（1）术后2小时VTE评分，下肢气压治疗，床上活动；（2）若引流清亮，VTE≧5分，术后8-12小时应用抗凝预防VTE（宫腹腔镜手术）；（3）术后第1天，离床活动。4.6残留：预防措施：术中超声监测，术毕前再次行宫腔镜检查明确是否有残留，如有残留则行宫腔镜电切术。观察指标：每周复查HCG、阴道出血（≤2周）、每周1周彩超期待治疗：彩超包块直径<2cm，无血流信号，观察或活血化瘀药物，1周后复查，观察7-14天，并可等到下次月经来潮排出宫腔残留物。药物治疗：适应症：①残留时间短，出血≤14天；②彩超宫内（残留部分非瘢痕处）混合样或稍强回声或不伴血流信号，残留直径≤2.5cm；③HCG>400IU/L。禁忌症：阴道出血明显多于月经量；存在感染风险；药物治疗禁忌症、过敏；不除外滋养细胞疾病。（告知利弊：疗程长，有大出血、感染、失败可能，密切随访、签署同意书，2周内复诊）。药物：（1）米索前列醇（超说明书）400ug阴道或舌下或600ug口服；（2）卡前列甲酯栓（卡孕栓、超说明书）+米非司酮：米非司酮25mgBid连用3天，第3或4日阴道后穹隆放置1-2粒（0.5-1mg）；（3）米非司酮（超说明书）25mgbid或50mgqd连用2-3天（总量不超200mg）联合米索前列醇600-800ug单次口服；（4）米非司酮25mgbid或50mgqd连用2-3天（总量不超200mg）+缩宫素10IUqd连用3天；（5）米非司酮25mgbid连用3天+五加生化胶囊Bid连用14天；（6）中药：五加生化胶囊2.4gbid连用14天；桂枝茯苓胶囊3粒tid连用14天；益母草膏；中药等等。手术治疗：不适合保守，拒绝观察及药物治疗等依据情况行宫腔镜/宫腹腔镜手术。4.6术后生育能力保护：术中内膜保护：避免器械反复进出宫腔。术后促进内膜修复：重复流产、稽留流产、不全流产等，建议术后进行促进子宫内膜修复治疗：雌孕激素、COC、中药、物理（内膜生物电刺激）。4.8动静脉瘘：4.8.1定义：UAVF为显著扩张的子宫动脉管壁与引流静脉之间发生动静脉短路，形成直接交通的血管病理性病变，UAVM的一种特殊形式。分两类：先天性多因胚胎期内胚层原始血管发育异常所致，自行消退趋势，一般有10~20年的病程，罕见；获得性更为常见，创伤（包括手术、流产、分娩、刮宫）、感染及肿瘤等是发病的重要诱因，病理改变主要为创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉瘘，或出现动静脉血管瘤。4.8.2临床表现：症状可表现为阴道流血（少量、长期或无诱因阵发性大出血）、下腹痛、继发性贫血等。4.8.3诊断：1）可疑UAVF病史，宫腔操作史、查体。2）经阴道超声：首选，肌层增厚，局部回声不均匀，不规则无回声区、管道状/蜂窝状无回声或低回声区，界限不清；肌层血管面积增加，血管密集，迂曲走行，偶可见囊状扩张的血管。彩色多普勒显像异常回声区内五彩镶嵌的血流信，高速低阻血流频谱。正常子宫动脉收缩期峰值血流速度（peaksystolicvelocity，PSV）的数值为9~44cm/s。行PSV测定可以预测病变严重程度。当PSV≥83cm/s时，活动性出血风险高；PSV＜40cm/s时，子宫活动性出血风险低。3)MRI:以了解UAVF的病变范围及邻近组织器官的受累情况。UAVF典型影像表现为平扫T1WI和（或）T2WI上子宫肌层或宫旁组织中卷曲扩张的流空信号。MRI增强扫描T1WI可见病灶部位迂曲的血管强化影，特征表现为粗大的动脉血管与引流静脉直接交通而无连接两者的毛细血管网。4.8.4动静静脉瘘治疗：依据患者的生育需求、出血严重程度、彩色多普勒超声子宫动脉的PSV数值、病灶大小及医疗机构条件等综合考虑，决定处理方案。对于临床明确诊断的UAVF，建议治疗后再妊娠。1.期待治疗：妊娠相关UAVF，在终止妊娠后部分子宫肌层血管的异常交通可以在几周至几个月内自行消退，对于此类继发性无症状UAVF患者，可进行期待管理。2.子宫动脉栓塞术：适应证主要根据患者的临床症状，尤其适用于年轻、需要保留生育功能的UAVF患者。若患者有阴道流血，药物治疗无效，PSV＞60~70cm/s，优先考虑子宫动脉栓塞术。有再通、栓塞失败、再次出血的可能。部分复发患者接受再次栓塞，仍可获得良好的治疗效果。有多种潜在的近期和远期并发症：肾积水等。3.药物保守治疗：药物保守治疗的指征尚无明确的循证医学证据，目前仅用于非妊娠期及妊娠终止后患者。若盆腔超声检查UAVF病灶相对较小，PSV40~60cm/s，且阴道流血量小时，可以尝试药物治疗。常用药物包括复方口服避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、宫缩剂等，可单独或联合应用。如果治疗过程中仍有反复出血或出血增多，推荐选择子宫动脉栓塞术（UAE）或手术治疗。4.子宫局部病灶切除术：经腹及腹腔镜路径或腹腔镜联合经阴道路径。手术指征包括：①UAVF保守治疗失败、栓塞治疗后复发，且反复出血或PSV≥83cm/s。②剖宫产瘢痕妊娠合并或并发UAVF。5.子宫切除术：手术指征包括：①反复发作的子宫出血、无生育要求、随访条件差、药物治疗或UAE治疗失败的患者。②伴有大量子宫出血并危及生命，其他止血方法无效或无法使用时。五、术后随访：术后第1天复查血常规、HCG、凝血七项，依据患者病情及检查化验结果，必要时复查，术后24-72小时复查盆腔彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超。治疗后72小时、7天复查血常规、肝肾功能，彩超，每周复查HCG；如HCG下将满意，术后一个月复查彩超[1]；无生育要求术后严格避孕；有生育要求术后避孕半年[1.2.5.9]。如妊娠及早超声检查，除外CPS，充分告知风险。特殊：如有妊娠需求，前壁下端肌层厚度<3mm，瘢痕子宫患者建议妊娠前行子宫修补。术后HCG变化情况：单纯宫腔镜：术后2-6周降为阴性，术后2周阴性率17.64%，术后4周阴性率64.71%，术后6周阴性率100%。术后第1天下降幅度53.2±33.3%，术后1周下降幅度97.6±8.1%，术后第2周99.5±8.0%。子宫修补术：术后2-8周降为阴性，术后1周阴性占5.36%，术后2周阴性率17.86%，术后3周阴性率50%，术后4周阴性率91.07%，术后8周阴性率100%。术后第1天下降幅度59.7±24.7%，术后第3天下降幅度91.5±7.2%，术后1周下降幅度97.7±3.8%，术后第2周99.4±1.2%，术后3周下降幅度99.9±0.2%。99.4±1.2%，术后3周下降幅度99.9±0.2%。随访时间需关注并发症关注内容需完善相关检查术后2小时出血2)VTE3）感染4）电解质生命体征、子宫大小、阴道出血量、创面是否有渗血、引流VTE评分、