孔源性视网膜脱离诊疗规范

孔源性视网膜脱离诊疗规范（一）适用对象1.第一诊断为孔源性视网膜脱离2.行视网膜脱离复位术（二）诊断依据1.发病前常有眼前飞蚊、闪光感，后出现视物遮挡，范围逐渐增大，突然视力下降。2．检眼镜下见视网膜脱离和视网膜裂孔的存在。（三）治疗方案的选择根据视网膜裂孔的位置、PVR分级及屈光介质情况选择巩膜外加压术或者玻璃体切除+视网膜复位术。（四）适应证及禁忌证1.适应证（1）单纯巩膜外加压术指征：视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变（PVRA级、B级）；视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；视网膜脱离不合并脉络膜脱离。（2）对于PVRC级和D级，视网膜有固定皱褶、巨大裂孔后缘翻转、裂孔多且分散、变性多且分散、变性范围广的病例应选择玻璃体手术。2.禁忌证（1）眼部感染性疾病如慢性泪囊炎、急慢性结膜炎等。（2）某些全身疾患未得到有效控制：如充血性心力衰竭、肺结核活动期、肺部感染或哮喘、严重糖尿病不能控制血糖等。（五）手术技术规范1.巩膜外加压术：（1）球后神经阻滞麻醉。（2）沿角巩膜缘剪开球结膜，暴露巩膜，分离眼外肌，预置牵引缝线。（3）间接检眼镜定位视网膜裂孔。（4）放视网膜下液/不放液。（5）经巩膜冷凝。（6）置巩膜加压物，5-0缝线缝合固定，形成巩膜嵴。(7)缝合球结膜，术毕。2.玻璃体手术：（1）球后神经阻滞麻醉。（2）玻璃体腔穿刺，安置玻切巩膜套管。（3）切除玻璃体，解决裂孔周围玻璃体牵拉。（4）应用重水（或不用重水），行气液交换（包括气/重水交换），吸出视网膜下液，视网膜复位。（5）激光光凝封闭视网膜裂孔。（6）玻璃体腔内充填硅油（或惰性气体）。(7)拔除巩膜套管，闭合巩膜切口，术毕。（六）标准住院日为5-7天（七）进入路径标准1．第一诊断为孔源性视网膜脱离。2.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（八）围手术期管理1.术前准备（术前评估）1-3天一般情况下，应用抗生素滴眼液清洁结膜囊，预防性用药时间可1-3天。2.必需的检查项目：（1）影像学检查：胸片正侧位等。（2）心电图。（3）化验：血常规、尿常规、凝血功能、血型、生化全项、术前四项。（4）眼科检查：泪道冲洗、裂隙灯检查、眼屈光、眼压、散瞳、角膜内皮镜、眼前段照相、裂隙灯下眼底检查、眼底照相、眼部A超、曲率或Master、眼部B超、OCT等。3.根据患者情况可选择：超声心动图，24小时心电监测，必要时请心内科等相关科室协助评估患者全般情况。4.预防性抗菌药物选择与使用时机（1）抗菌药物：根据患者病情合理使用抗菌药物（年龄大于或等于80岁等）。（2）术前预防性应用抗菌药物（术前半小时及术后24小时）。5.手术日为入院第3-4天（1）麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。（2）术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。（3）术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头，惰性气体，玻璃体切除手术耗材套包、重水（过氟化碳液体）、硅油。6.术后住院恢复第5-7天（1）检查项目：视力、眼压、眼前节、眼底检查，根据患者病情变化选择检查项目：OCT检查。（2）术后用药：抗生素滴眼液、激素滴眼液，散瞳剂。（3）出院标准：1.眼压正常范围。2.裂孔封闭，视网膜复位。（九）合并症和并发症1、高眼压临床表现：术眼胀痛、同侧头痛，甚至伴有恶心、呕吐。眼科检查：角膜水肿，眼压高。处理：积极进行药物降眼压；眼内气体或硅油量过多时可考虑手术取出少量；睫状体脉络膜脱离时可手术放出脉络膜上腔液体；术后眼压居高不下时行睫状体光凝术。2、视网膜脱离复发临床表现：不同特点的、合并裂孔的视网膜脱离。处理：查明造成视网膜再脱离的增生牵拉和裂孔的情况，确定再次手术方案；由赤道部之前的裂孔造成的局限性视网膜脱离、不伴明显增生牵拉者，可行巩膜扣带冷冻、加压处理；增生明显者则需再次行玻璃体视网膜手术。3、感染性眼内炎临床表现：术眼疼痛，眼红，视力下降。眼科检查：结膜充血，角膜水肿，前房及玻璃体可见炎性细胞或者积脓。处理：积极局部及全身应用抗生素，玻璃体内炎症明显时行玻璃体注药及玻璃体微生物培养和药敏试验，根据病情变化和药敏试验结果及时调整用药；感染后视力严重下降或经数日积极抗感染药物治疗病情不见好转或恶化时，应考虑再次行玻璃体手术治疗。4、驱逐性脉络膜上腔出血临床表现：术眼剧烈疼痛，眼压骤升、前房变浅、红光反射消失、虹膜和晶状体前移、视网膜周边暗棕色凸起可见锯齿缘和睫状体扁平部和进入脉络膜上腔或玻璃体腔的出血，玻璃体通过巩膜切口脱出。处理：立即暂时关闭所有巩膜切口，升高灌注压，以制止继续大量出血；术后2周左右后根据眼内情况