结直肠癌诊疗规范

结直肠癌诊疗规范辅助检查：（一）放射治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断、分子特征KRAS、NRAS、BRAF、HER-2、MSI等基因突变检测；（2）肿瘤TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分；2.放疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）血生化、凝血功能、肿瘤标志物、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）。（3）心电图。（4）结肠镜检查。（5）影像学检查：颈部淋巴结超声、颈/胸部CT、腹部/盆腔增强CT、腹/盆腔MRI（平扫＋增强扫描+弥散）、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT（可选）、PET-CT（可选）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（7）营养风险筛查和营养评定。3.放疗中检查项目（1）每周复查血常规、便常规（可选）、肝功能、肾功能。（2）根据病情复查血化全项、影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。3.放疗中检查项目（1）每周复查血常规、便常规（可选）、肝功能、肾功能。（2）根据病情复查血化全项、影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。（二）化学治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断、分子特征KRAS、NRAS、BRAF、HER-2、MSI等基因突变检测；（2）肿瘤TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分。2.化疗前基线检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）血生化、凝血功能、肿瘤标志物、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）。（3）心电图。（4）结肠镜检查。（5）影像学检查：颈部淋巴结超声、颈/胸部CT、腹部/盆腔增强CT、腹/盆腔MRI（平扫＋增强扫描+弥散）、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT（可选）、PET-CT（可选）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（7）营养风险筛查和营养评定。2.每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物检查。（2）心电图。3.化疗后检查项目：（1）化疗后每周复查1-2次血常规。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（2）每周复查肝肾功能及离子（可选）。(三)免疫治疗1.免疫治疗前基线检查（化疗前检查+以下检查）：（1）甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗体谱、肌钙蛋白、性激素六项（可选）；（2）血氧饱和度、心脏超声。2.每周期免疫治疗前检查项目（每周期化疗前检查+以下检查）：每周期治疗前复查甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素；余免疫指标每8-12周复查一次，出现相关系统症状酌情增减。（四）抗血管治疗1.抗血管治疗前检查（化疗前检查+以下检查）：尿常规、甲状腺功能、24小时尿蛋白定量（可选）。2.每周期管治疗前检查（每周期化疗前检查+以下检查）重点关注：血压、蛋白尿、手足综合征、出血风险、心脏毒性、肝脏毒性、甲状腺功能等。(五).评估及随访近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。1.姑息化疗通常为2个周期评估一次，肿瘤标记物、靶病灶的影像学检查。2.术后患者随访频率为治疗后2年内每3个月随访1次，3-5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查（推荐术后1年；若术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，则术后3-6个月检查）等。二、诊断及诊断依据1.诊断包括定性诊断、分期诊断；2.诊断依据：（1）症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块，里急后重，下腹坠痛等。一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大。（2）体征：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；全身浅表淋巴结肿大情况；直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。（3）实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA72-4、AFP和CA125。（4）辅助检查：结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。行颈、胸CT；头颅CT或MRI，骨扫描等，诊断是否有远处转移。（5）鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。三、治疗：（一）内科治疗1、直肠癌的新辅助放化疗。（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。2、结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐行术前化疗。3、结直肠癌辅助治疗（1）I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。（2）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素。①Ⅱ期结直肠癌，低危因素者，建议随访观察。②Ⅱ期结直肠癌，有普危（单药氟尿嘧啶）、高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或

CapeOx方案。③建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。（3）Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。（4）直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。4.复发/转移性结直肠癌化疗（1）在治疗前推荐检测肿瘤Ras、BRAF基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。（2）联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于Ras和BRAF基因野生型患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。对于高龄、体力较差患者，推荐TAS-102+贝伐珠单抗。（3）三线治疗的患者推荐瑞戈非尼、呋奎替尼、TAS-102。或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者，也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。（4）不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。（5）晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。（6）结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。（7）抗EGFR靶向治疗（西妥昔单抗和帕尼单抗）在一线治疗中的使用，仅限于原发瘤位于左侧结肠者。（8）对于dMMR/MSI-H的mCRC患者，推荐免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗。（二）放射治疗

1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有高危因素，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。

2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。（三）放疗相关并发症防治1、放射性肠炎是由辐射事故或者是恶性肿瘤患者经放射治疗引起的肠道并发症，分别可累及空肠、回肠、结肠和直肠，早期可出现肠上皮破坏及功能失调，晚期呈现粘膜溃疡，间质纤维增生等病变。据报道，70%的盆腔放疗患者肠道出现炎症症状，其中50%发展成为慢性肠道疾病。药物治疗：（1）肠道益生菌制剂；（2）放射防护剂氨磷汀；（3）氨基水杨酸类药物氮磺胺吡啶、巴柳氮；（4）肠黏膜保护剂蒙脱石散硫糖铝；（5）谷氨酰胺；（6）生长抑素；2.放射性皮炎是由放射线照射引起的皮肤黏膜炎症性损害。一般在放疗开始后2~3周出现症状，放疗结束7~10天仍会加重，但通常4~6周内会自然愈合。（1）预防性措施=1\*GB3①穿宽松吸汗的全棉衣物，选用柔软的毛巾（全棉为主，建议婴儿专用毛巾），避免用力揉搓。=2\*GB3②放疗区域严禁搔抓，修剪病人的指甲，以免睡眠时搔抓局部皮肤引起损伤、糜烂。=3\*GB3③外出应对照射野皮肤予以遮挡，防止日光直射，夏天建议打伞，减少外出与出汗。=4\*GB3④放疗区皮肤可用温水（37-40℃）和软毛巾轻轻沾洗，避免冷热刺激，不建议用刺激性洗涤用品，如肥皂、沐浴露等，禁止用碘酒、酒精等刺激性消毒剂涂擦。=5\*GB3⑤放疗区皮肤尽量