ICU专科护士培训班讲义 严重创伤及监护

严重创伤及监护北京积水潭医院ICU周宁

多发伤(multipletrauma)是平时和战时均很常见的一种创伤,其发生部位和组合情况各不相同,伤情大都很严重,休克发生率高,低血氧严重,易发生感染和脏器功能紊乱,治疗难度大,死亡率高

战时多发伤发生率为4.8%~18.0%,甚至70%以上,出现这样大的差异不仅与每次战争中战斗激烈程度和使用的武器种类有关,而且还与对多发伤的概念认识不一致有关在平时的城市爆炸事故中,多发伤发生率也常在50%以上

多发创伤定义Dorland医学辞典:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学(EmergencyWarSurgery):多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。我们对多发伤的理解是:多发、伤重、并发症多、死亡率高,其定义为:同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严重的创伤

盛志勇.多发伤.见:黎鳌,主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.

多发创伤定义1993年10月我国首届多发伤学术会议多发伤指单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤解剖部位〔根据简明损伤定级标准所指的9个部位〕ISS≥16为严重多发伤

简明损伤定级标准（abbreviatedinjuryscale,AIS）-90版死因分析

(1)第一死亡高峰是伤后数分钟,约占50%,

脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救

(2)第二死亡高峰出现在伤后68h以内,约占30%

脑内血肿、血气胸、肝脾破裂.

抢救及时,大部分可免于死亡;(3)第三个死亡高峰约在伤后数天或数周约占伤亡人数的20%,

严重感染和器官功能衰竭

陈明玉,刘林成,唐剑星.院前急救医学.武汉:湖北科学技术出版社,1999.

诊断

多发伤常表现为外伤与隐蔽性外伤同时存在,因此容易发生漏诊。Chan报告387例多发伤,早期误诊率为12%解放军第三O四医院报告为15%。漏诊部位最多的为骨关节损伤天津医院报告的1590例多发伤患者中,漏诊率为8.9%

防止漏诊

Freeland建议按“CRASHPLAN”两个英文字进行检查C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)

创伤评分创伤指数(traumaindex,TI)、创伤记分(traumascore,TS)、院前指数(prehospitalindex,PHI)、病伤严重度指数(illness-injuryseverityindex,IISI)、分类对照表(triagechecklist)修正的创伤记分法(revisedtraumascore,RTS)简明创伤定级标准

(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的标准AIS分为6个等级(AIS1～6),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤

abbreviatedinjuryscale,AIS-2005

损伤严重度评分

(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS基础上提出多发伤ISS，将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分（相当于3×52）ISS<16分轻伤>16分定为重伤

>25分定为严重伤≥50分者死亡率很高

75分者极少存活；死亡患者ISS平均值:36～42分AIS-ISS1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4个版本ISS在AIS基础上提出,目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。AIS-ISS解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。AIS-ISS严重胸部伤367例,其中合并颅脑伤58例［损伤严重度评分(ISS)法,ISS值≥20]ISS值分布情况与死亡关系ISS值(分)例数存活数死亡数20～2924530～20146≥60909AIS-ISS低体温、酸中毒、凝血障碍

三联征是预测病人死亡的突出因素

围手术期重要的参考指标脏器损伤分级

(organinjuryscaling,OIS)

美国创伤学会于1995年制定脏器损伤分级基于对损伤的解剖学描述将损伤分为Ⅰ~Ⅴ级(个别脏器为Ⅵ级)Ⅰ级为最轻伤,Ⅴ(或Ⅵ)级为最重伤。

OIS比简明损伤分级(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更适用于临床,且可与AIS进行快速转换,对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。Glasgow昏迷记分法

睁

眼

自发的

4

听到言语或口头命令时

3

有疼痛刺激时

2

无反应

1

------------------------------------------------------------------------------------

最佳的运动反应

对口头命令

能遵从

6

对疼痛刺激

指出疼处

5

回撤反应

4

异常屈曲3

异常伸展

2

无反应

1

-------------------------------------------------------------------------------------

最佳的言语反应

能朝向发音的方向

5

错乱的会话

4

不合适的言词

3

不理解声音

2

无反应

1

-----------------------------------------------------------------------------------按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9~12为中度损伤；13~15为轻度损伤。

APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年龄

(岁)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6

A记分B.有严重器官系统

功能不全或免疫损害非手术或择期手术后

□2;不能手术或急诊手术后□5;无上述情况□0B记分GCS评分6543211.睁眼反应□自动睁眼□呼唤睁眼□次痛睁眼□不能睁眼2.语言反应□回答切题□回答不切题□答非所问□只能发音□不能言语3.运动反应□按吩咐动作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢体屈曲□刺痛肢体伸展□不能活动

GCS积分=1+2+3

C.积分

=15-GCS积分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指标分

值小记+4+3+2+10+1+2+3+4体

温(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.

平均血压(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸频率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)A―aDO2(FiO2>50%)>7061―7055―60<55≥500350―499200―349<200APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)Ⅱ6.动脉血PH≥7.77.6―7.697.5―7.597.33―7.497.25―7.327.15―7.24<7.157.血清Na(mmol/L)≥180160―179155―159150―154130―149120―12911―119≤1108.血清K(mmol/L)≥76―6.95.5―5.93.5―5.43―3.42.5―2.9<2.59.血肌酐(mg/dl)≥3.52―3.41.5―1.90.6―1.4<0.610.血球压积(%)≥605―59.946―49.930―45.920―29.9<2011.WBC(×1000)≥4020―39.915―19.93―14.91―2.9<1+4+3+2+10+1+2+3+4低血容量性休克程度的判断

ⅠⅡⅢⅣ失血量(m1)<750750—15001500-2000

>2000

占总血量(％)<1515~3030~40>40收缩压

-正常↓↓↓舒张压-↑↓↓↓心率(bpm)轻↑100~120>120>140

毛细血管再充盈正常>2s

>2s--呼吸(bpm)正常正常快快尿量(m1/h)>3020~3010~200~10四肢色泽正常苍白苍白湿冷神志改变紧张焦虑不安烦躁嗜睡昏迷胃肠减压胃液纯净无色酸性pH0.9~1.5

正常人分泌量1.5~2.5L/天主要成分:盐酸、胃蛋白酶、黏液、内因子

急性上消化道出血诊断治疗减轻腹压促进胃肠功能恢复改善呼吸防止返流减少误吸测定胃液pH监测抑酸药物疗效pH>6肠内营养口服药物禁食8h>200ml胃潴留胃肠功能监测腹压测定尿量监测少尿

血容量不足休克急性肾功能衰竭多尿

补液过多休克纠正利尿剂抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)脑性盐耗综合征(CSWS）

多器官功能障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

定义

严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏后等原发病＞24h，

机体同时或相继发生2个或2个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合征

多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨中国急救医学199514(5):1-40

MODS死亡率

仅2个器官受累50%

累及肺脏和肾脏8O%4个以上的脏器受累100%

ItensiveCareMed

1995,21:S13-16流行病学

1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查

采用多中心、前瞻性病例调查方法.收集分析2002年3月-2005年1月全国11个省市、37家三级医院发生MOOS的病例中国危重病急救医学2007年l月第19卷第l期1087例MOOS分析结果MOOS原发病因仍然是重症感染、大手术后、休克、心肺复苏后、创伤、重症胰腺炎。患者中60岁以上所占比例达66.1%总住院病死率为60.4%.随着年龄增长.病死率逐渐上升单纯发生脑、呼吸、肾脏、凝血、心血管、胃肠功能障碍组的病死率显著高于相应器官未发生功能障碍组MOOS病死率随着发生功能障碍器官数目的增加而显著升高MODS的自然病程重症急性疾病机体应激反应全身炎症反应综合征

MODS

死亡康复

全身炎症反应综合征

systemicinflammatory

responsesyndrome

SIRS

1T>38ºCor<36ºC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHgWBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55创伤后MODS创伤后MODS的发病率约为10%

死亡率则高达50%～100%

SeelyAJ,ChristouNV.Multipleorgandysfunctionsyndrome:exploringtheparadigmofcomplexnonlinearsystems[J].CritCareMed,2000,28(7):2193-2195MODS常始发呼吸系统,在休克病人,也可能先出现心或肾功能不全,继之出现肝等其它脏器功能不全。损伤较重时,可同时发生几个脏器功能不全创伤后MODS创伤可直接损害器官或系统的形态和功能,严重创伤后应激、休克及感染,造成大量的有害介质释放,并通过级联放大效应,造成过度炎症反应,导致组织器官损害加重和MODS发生创伤可改变神经内分泌功能,引起持续高代谢反应和营养不良;启动凝血系统紊乱,促发DIC,导致MODS发生创伤后MODS70%MODS由脓毒症引起,脓毒症的原发灶约50%在肺内,40%在腹腔内。

GohA,LumL.Sepsisseveresepsisandsepticshockinpaediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].JPaediatrChildHealth,1999,35(5):488-492.创伤后的感染途径：开放的创面、胃肠道、呼吸道和泌尿道以及为治疗或监测安置的各种人工管道,肠道是创伤后原因不明感染的最重要的内源性感染源。急性肺挫伤肺挫伤的病理变化主要表现为肺泡出血、肺不张、肺实变以及肺实质结构的破坏，容易发生肺炎和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）通常采用非手术的支持疗法，而继发的炎症反应是不可避免的。因此，早期药物干预,完善的胸部护理显得尤为重要。急性肺挫伤急性肺挫伤急性肺挫伤胸部外伤钝性胸部创伤中,多根多处肋骨骨折所致的胸壁软化、连枷胸所产生的反常呼吸运动是导致急性呼衰的原因之一。呼吸机通气为主要治疗手段,应用指征主要在于纠正患者的低氧血症,而不是稳定软化的胸壁。胸部外牵引仍是连枷胸治疗的主要手段

石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):69.胸部外伤争取手术内固定非手术减少反常呼吸幅度加压外固定应用呼吸机肌松剂胸腔闭式引流量气水封瓶液面皮下气肿有/无范围大小ICU病人身体应激、心理应激陌生的环境、恐惧侵入性检查，治疗气管插管，机械通气精神抑郁、定向障碍疼痛不适、疲劳/睡眠异常ICU病人有关不良事件发生率（%）

不良事件可回忆的事件深感痛苦的比例

焦虑

5578

疼痛

4066缺乏休息

4563

口渴

6660气管插管

3857

面罩

6652

胃管

7547急性疼痛引起

交感兴奋增加++++

-心率++++

-心博量++++

-心肌氧耗++++胃肠道功能↓泌尿系统功能,尿量↓肺不张,低氧血症↑咳嗽和深呼吸↓焦虑↑应激引起:神经内分泌反应内分泌激素分泌异常代谢紊乱:高血糖;糖异生↑水,电介质紊乱:水钠潴留;钾排泄↑控制疼痛可能带来好处

肺部并发症发生率↓早期活动↑深静脉栓塞↓应激反应调节↑儿茶酚胺和多酞水平↓代谢状态改善↑ICU病人需要镇静解除焦虑和恐惧减轻或抑制应激反应保障床边护理、检查、治疗机械通气顺利进行清醒镇静技术

使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制，从而使治疗得以完成的技术。镇静过程中患者能遵嘱反应，医务人员可同患者进行交流。RoyalCollegeofSurgeonsofEngland:GuidelinesforsedationbyNon-Anesthetists.London,June1993.清醒镇静技术的目标1级：病人焦虑，躁动不安。2级：病人合作，清醒安静。3级：病人仅对指令有反应。4级：病人入睡，轻扣其眉间反应敏捷。

5级：病人入睡，轻扣其眉间反应迟钝。6级：呈深睡或麻醉状态。（Ramsay评分）

ICU病人多发创伤、大型手术后或伴有高危因素，全身处于应激状态身处陌生的环境、易发生恐惧、不适侵入性检查、治疗，体内留置各种导管刺激常导致

患者精神抑郁、定向障碍、甚至谵妄，躁狂，出现意外事件谵妄的诊断《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)ICU病人精神错乱评估法(CAM-ICU)护理人员谵妄筛选方法NursingDeliriumScreeningScale(Nu-DESC)谵妄的诊断：Nu-DESC临床特征评价指标1.定向力障碍言语或行为表现与时间或地点不符，或认错周围的人。2.行为