ICU专科护士培训班讲义 肝移植监护

肝移植术后的监护

北京大学人民医院SICU詹艳春肝脏的主要生理功能分泌胆汁代谢功能凝血功能生物转化与解毒作用吞噬或免疫功能此外，间接参与造血，储备大量血液，具有强大的再生能力。肝脏功能的评估及监测胆汁及代谢产物蛋白质代谢试验血清酶试验排泄试验和肝代谢功能试验脂质代谢测定透明质酸测定胆汁及代谢产物胆汁：肝脏每日分泌胆汁600~1200ml。血清总胆红素测定：测定肝功能及黄疸。胆汁酸代谢试验：肝功能损害的有用指标，比血清总胆红素指标更敏感。蛋白质代谢试验血清蛋白：白蛋白、α-球蛋白、β-球蛋白、γ-球蛋白。血氨的测定：估计肝损害程度及预后。凝血试验：PT、APTT、FIB、FDP、D-Dimer血清酶试验转氨酶：ALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，ALT比AST对反映肝损害更具特异性。反映胆汁淤积的血清酶类：碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT），γ-GT敏感性高于ALP，但特异性不如γ-GT排泄试验和肝代谢功能试验靛氰绿：估计具有功能的肝细胞量的指标半乳糖：估计肝血流量或具有功能的肝细胞量。半乳糖清除能力常用于衡量原位肝移植后，肝功能情况的监测。脂质代谢测定血清胆固醇测定血清甘油三酯测定血清内酮体比：作为急性肝功能不全的一个诊断标准。透明质酸测定可作为肝纤维化程度的一个客观指标。对于判断早期排斥反应有重要价值。Child－PUgh改良肝功能计分分级法

检查项目

1分2分

3分血清胆红素（mmol／L）＜34.2

34.2～5l．3

＞51.3

血清清蛋白（g／L）

＞3530～35

＜30凝血酶原时间延长（S）＜3

3～5＞5腹水无

少／中

明显

脑病无1～2级3～4级

注：积分5-7分为A级，8-10分为B级；11-15分为C级MELD评分系统

2002年美国器官分配网络(UnitedNetworkforOrganSharing,UNOS)根据改良TNM分期分配供肝，基于终末期肝病(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分系统将凝血时间[国际标准(INR)]、血浆肌酐、总胆红素输入公式:MELD评分=10[0.957×log肌酐清除率(mg/dL)＋0.378×log总胆红素(mg/dL)＋1.120×logINR

＋0.643]。评分可分为6～40,评分越高肝病越重，供肝分配越优先。肝移植的手术方式原位肝移植背驮式肝移植我院从2004年7月至2006年5月共168例，其中背驮式113例、经典式41例、二次移植10例、亲体移植2例、背驮式门腔转流2例、肝肾2例、减体积1例。背驮式肝移植的优点无需分离下腔静脉后方组织，对于门静脉高压症患者减少出血减少右肾上腺的损伤减少阻断钳阻断肝上下腔静脉时导致的膈神经损伤少一个吻合口，降低手术复杂程度，减少手术时间大部分病人无需转流术中部分或无须阻断下腔静脉背驮式肝移植的缺点流出道梗阻（狭窄、扭曲）术中技术要求高术中肝静脉、肝短静脉、下腔静脉损伤机会增多无肝硬化病史患者无法耐受术中长时间门静脉的阻断肝脏移植术后的监测神经系统的监测呼吸系统的监测循环系统的监测肾功能的监测凝血功能的监测水电酸碱平衡肝脏移植术后感染的防治移植肝脏功能的评价移植术后早期并发症神经系统的监测与护理非器质性疾病：包括反应性精神病、肝性脑病和代谢性脑病、药物的副作用等。器质性疾病：包括中枢神经系统感染、中枢神经系统脱髓鞘病变、脑血管病、无菌性脑膜炎、肿瘤颅内转移或颅内新生肿瘤等。其他器质性病变：脑血管病变包括脑出血和脑梗塞。诊断：首先要注意药物浓度、躯体指标、病理表现，其次要结合头颅CT、MRI及脑脊液检查，最后是依靠试验性治疗来诊断。治疗：无特异性方法：主要包括应用神经营养药物（胞二磷胆碱、VitB1、VitB12等）；应用抗病毒药物和激素；调整免疫抑制剂和抗菌素；以及对症治疗监测：神志、定向力（计算能力）、感觉、运动、颅内压、氧合状态、血药浓度、镇静程度。中枢神经系统脱髓鞘病变

中枢神经系统脱髓鞘病变，又称桥脑中央髓鞘溶解症（CPM）：主要病理表现为髓鞘溶解，神经细胞及轴突完好。目前发病原因尚不明确，有报道称与电解质紊乱、免疫抑制剂应用有关系，但无独立报告。通常酗酒、患肝病、肝豆、肾衰、脱水等营养不良、免疫力差的病人易患该病，有研究证明是肝蛋白代谢下降时，产生的酚化合物损伤造成脱髓鞘。非特异性神经系统表现有伸舌吞咽困难、构音障碍、运动障碍、四肢瘫痪、缄默闭锁和意识障碍等。诊断可以通过头颅MRI或检查髓鞘碱性蛋白。MRI可以有桥脑“三叶草”样改变。髓鞘碱性蛋白可以升高。治疗包括激素、神经营养及对症处理。

BIS指数呼吸系统的监测与护理混合性呼吸功能障碍通气限制:肝体积上腹部切口胸腔积液肌力腹部包扎换气障碍:长时间全麻药物代谢慢磷脂底物减少肝肺综合征V/Q失衡肺动脉高压急性肺损伤呼吸系统的监测与护理监测：动脉血气、

分钟通气量、

呼吸频率、气道峰压、肺顺应性、咳嗽能力。术后常见：肺不张、肺水肿、胸腔积液。处理：机械通气、PEEP、膨肺、改善V/Q、雾化吸入、胸部物理治疗、纤支镜吸痰、防止误吸、尽早拔管、积极气管切开。循环系统的监测与护理疾病特点:高排低阻动-静脉短路容量分布异常手术特点:失血转流(下腔)回心血量变化麻醉特点:容量调节困难药物蓄积药效减弱肝脏衰竭患者血液动力学特点常伴有外周阻力和肺血管阻力的丧失，因此原位肝移植后血液动力学为高动力状态，伴有明显微循环血管短路，由于个体的差异性，手术前及手术中体循环和肺循环血管阻力、动静脉氧差、肺动脉分流是手术后血液动力学调整的基线。循环系统的监测与护理术后监测:HRBPCOCVPPAWPSVRI/O术后处理:保证容量（维持肾灌注）血管活性药物降低心脏负荷提高外周血管阻力（可利欣）重点:麻醉状态平稳过渡肝脏(肝动脉,门静脉)灌注压肾功能的监测与护理原有的肾损害:肾前性术后的肾损害:肾性+肾前性监测:循环参数I/OBunScr

肌酐清除率肾功能的监测与护理护理:保证灌注保证氧合尽量避免联合应用肾功能损害药物观察尿量CRRT支持营养支持,减轻机体氮质负荷凝血功能的监测与护理凝血障碍类型:底物不足(病肝）消耗过多(术中)。监测:各种引流、穿刺点、皮肤、呼吸道、消化道、神志、肢体活动、血常规、DIC全套。处理:个体化、补充底物、抑制纤溶、低负压吸痰、减少肌肉注射、穿刺后充分按压、恢复平衡、慎重外科干预。凝血相监测凝血方面的处理原则术后早期即应严密监测出血时间、凝血时间、血小板、凝血功能全套检查等，并据此来调整药物的应用。凝血相可以轻度不正常。正常情况下，手术后早期不提倡应用止血药物，以免增加血栓并发症的机会。如有广泛渗血，可输注适量新鲜冰冻血浆，以及血管外凝血药物。血小板低于20x109/L时适当输血小板。当凝血酶原活动度（PTA）超过50%时应加用肠溶阿司匹林抗凝治疗。当考虑有血管内血栓形成危险时，则给予抗凝治疗，如低分子肝素0.3-0.6ml/d皮下注射。水电酸碱平衡水电解质代谢管理：防止高钠、大量利尿后的低钾血症、高乳酸血症输血后可出现低钙血症注意补充镁离子钠3-4mmol/kg，钾2mmol/kg，氯3－4mmol/kg，镁0.4-1.0mmol/kg

大量利尿及输血可造成代谢性碱中毒，可以通过补充氯离子和钙离子纠正当出现进行性代谢性酸中毒时，多提示肝功能代偿不全肝脏移植术后感染的防治棘手：术前营养、抗生素应用、已合并感染（CMV、细菌、真菌)。术中术后：手术时间、出血量、低灌注、消化道开放、手术并发症、ICU及机械通气时间（脑病）、导管留置（肾衰）、预防性应用抗生素、免疫抑制剂、排斥反应。发生率36-80%，热型不典型，病灶不表现。机会感染、混合感染、二重感染、细菌耐药、表现复杂、治疗困难。常见病原菌：细菌、真菌、病毒和寄生虫。肝移植术后细菌感染细菌感染的部位和时间腹腔、呼吸道切口、泌尿系菌血症2~7天、10~30天2004年7月至2006年5月共168例肝移植共有73例次患者出现至少1个部位的感染，其中10（13%）例患者院内死亡。其中1个部位感染44例、2个部位21例、3个和以上部位8例肺部感染62例、血液系统感染25例、腹腔感染21例、泌尿系统感染2例，皮肤感染2例、神经系统感染1例。共检出病菌120株，其中G-：G+：真菌为

55：51：14（G+和G-菌基本持平）肝脏移植常见的真菌感染真菌感染真菌感染的真菌感染的特点：两高、两低、一快、一毒院内高感染率、高死亡率低临床诊断率、低实验室诊断率：85%播散性念珠菌患者无法及时诊断50%以上播散性念珠菌患者血培养阴性真菌感染患者病情变化快，全身播散真菌与人类细胞：真核细胞，药物对宿主毒性大肝移植术后感染的预防和治疗原则术前严重感染的原则上不手术，积极控制感染，除外潜在感染灶预防用药保留二线药，无明确感染早停药，升级时加用抗霉菌药重视排斥反应的预防，减少激素冲击，冲击时预防用药，严重感染时应早停激素严密的保护性隔离，严格遵守无菌技术，加强基础护理。重视排痰、引流和清除病灶等简单而有效的治疗手段应用丙球、大蒜素等药物辅助抗感染治疗，重视肺部感染时的纤维支气管镜的应用肾脏替代治疗病人应考虑抗菌素通透性：万古、克林、红氯、SMZ、抗真菌药经验用药应考虑常见感染菌群，同时应考虑抗生素的覆盖性和耐药性重视取材培养，依照药敏及时调整用药监测：血常规、病毒检测、各种体液微生物培养、影像学检查移植肝功能的评价胆汁分泌：术后第一个24小时约有50~80ml金黄、较粘稠的胆汁。水电解质酸碱平衡凝血功能肾功能血生化指标：转氨酶、胆红素、血糖等。B超、肝脏病理学检查排斥反应与免疫治疗超级性排斥反应：如ABO血型不合、多次妊娠或再次移植、异种移植。急性排斥：多发生于术后一个月内肝区胀痛、畏寒、发热、黄疸、胆红素和肝酶系急剧上升、胆汁量锐减、稀薄而色淡。肝功能不恢复，用前列腺素无效。慢性排斥：易疲劳，胆红素增高，AST升至200~300u/L。先有临床症状，后出客观指标。使用免疫抑制剂的护理给药途径：静脉、管饲、口服。常用药物：钙调素抑制剂。注意事项：准时服药；剂量准确；个性化治疗。监测血药浓度：谷值：抽血时间安排在最后一次用药后的12小时，进食前抽血，以保证测定结果的准确。峰值：服药后2小时抽血检测（反映药物吸收情况）。

肝移植术后早期并发症原发性移