《妇产科护理学》教程-第十五章-妊娠滋养细胞疾病患者的护理

第十五章

妊娠滋养细胞疾病患者的护理妊娠滋养细胞疾病（GTD）一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌三种疾病之间的关系胚胎葡萄胎

侵蚀性葡萄胎早产、流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌1年以下1年以上第一节良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidiformmole，HM）：指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。年龄分布特点：<20岁及>40岁妇女妊娠易患葡萄胎，>50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。疾病概要----病因营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族因素：环境、气候、饮食等细胞遗传学说分子生物学研究一、病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失葡萄胎肉眼观

二、临床表现停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐妊娠期高血压疾病征象腹痛甲状腺功能亢进征象三、处理原则初次处理非常重要葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访四、护理评估1、停经：

2、阴道流血：水泡状组织（确诊）

3、腹痛：

4、妊娠呕吐及妊高征的症状

5、子宫异常增大：50%大于孕周

6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体8、超声多普勒：无胎心9、β-HCG测定：放射免疫法10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状光片，无正常胎体阴影五、护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、悲伤：与此次妊娠失败有关3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识六、预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。七、护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、做好治疗配合4、健康及随访指导5、结果评价1、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。2、观察病情腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等3、治疗配合（1）清宫术------术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管（8号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%～2%缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察1～2周再清宫。（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。预防性化疗指征年龄>40岁。子宫明显大于停经月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。4、健康及随访指导----随访症状和体征：HCG：B超：半年内1次/1～2个月X线检查：随访期内3～6个月拍片1次

HCG

1次/周Χ3个月

1次/半月Χ3个月1次/月Χ6个月1次/半年Χ1年连续阴性连续阴性总共2年βHCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过12～14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移葡萄胎恶变的高危因素血βHCG>100，000IU/L；子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径>6cm；年龄>40岁者；健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活1个月。病例讨论病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）：滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。一、侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。5～10%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。病理巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。侵蚀性葡萄胎临床表现1、阴道流血2、转移灶症状肺阴道子宫旁组织脑处理原则化疗为主阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理护理评估1、病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉2、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。（2）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。腹痛：侵及浆膜层、出血。腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。卵巢黄素囊肿：囊中不消失。恐惧：担心及病预后。3、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等。护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导观察病情腹痛阴道流血记录出血量血压、脉搏、呼吸作好手术准备观察转移灶症状阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。肺转移病人的护理卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。脑转移病人的护理严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理卫生健康指导饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访随访内容：同葡萄胎时间：

1次/1个月Χ1年

1次/3个月Χ3年

1次/1年Χ1年

1次/2年5年5年以后二、绒毛膜癌滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%～5%。病理

多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。绒毛膜癌肉眼观绒毛膜癌镜下病理特点临床表现阴道流血：主要症状盆腔包块及内出血腹痛转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）主要为血行转移，很少淋巴转移。转移部位：肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）葡萄胎恶葡绒癌的区别

葡萄胎

恶葡

绒癌良恶性

良恶性

恶性绒毛结构

有有

无上皮增生

++++++局部侵润无有

有转移无有

血道出血坏死无有

有黄素囊肿

可有

可有

可有处理原则化疗为主，手术为辅年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。先进行化疗，病情基本控制后再手术。护理评估病史：阴道流血病史身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；HCG升高；转移灶检查护理措施提供信息，增强信心。严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。减轻不适。作好治疗配合。健康教育。邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血

-HCG为1600kIU／L。病例讨论(1)问题根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是A知识出乏B恐惧C营养失调：低于机体需要量D、有感染的危险E、潜在并发症：大出血该病人最佳的治疗是A．再次清宫B、子官切除C、化疗D．继续严密观察E．放射治疗

病例讨论(2)刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIU／L，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。查体：体温37．2℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。问题（l）可能的临床诊断。（2）主要护理诊断及合作性问题。（3）护理要点。第三节化疗患者的护理化疗药物都存在一定的毒副作用，抗滋养细胞肿瘤的用药量较大，因而毒副作用也大，这在一定程度上增加了护理的难度。一、药物作用机制影响去氧核糖核酸(DNA)的合成。干扰核糖核酸(RNA)复制。干扰转录、抑制信使核糖核酸(mRNA)的合成。阻止纺锤丝的形成。阻止蛋白质的合成。二、常用药物的不良反应烷化剂：细胞周期非特异药物，最常用的是环磷酰胺。骨髓抑制，白细胞