《精护》第四章-精神疾病患者急危状态的防范与护理

精神科护理学第四章

精神疾病患者急危状态的防范与护理

学习内容第一节暴力行为的防范与护理第二节自杀行为的防范与护理第三节出走行为的防范和护理第四节噎食及吞食异物的防范与护理第五节木僵患者的护理

学习目标1．掌握：精神疾病患者常见急危状态发生的原因及其危险因素评估；常见急危状态发生的征兆评估及其预防、处理方法及护理措施。2．熟悉：精神疾病患者常见急危状态的表现形式及其护理的重要意义。什么是急危状态？精神疾病患者急危状态是指精神疾病患者存在威胁自身或他人生命安全可能性的一种严重的需要立即干预的状态。例如：暴力行为、自伤自杀、出走、噎食、木僵等。第一节

暴力行为的防范与护理暴力（violence）一词通常是指一种强烈的、强制的力量或武力，具有极强的爆发性和破坏性。北美护理诊断学会（NANDA）患者，男，51岁。一年前开始有嫉妒妄想，认为单位中有同事在追求他的太太，并指使她要和患者离婚，因此患者非常的生气，除了当众与此同事发生冲突外，还开始经常威胁其太太。后患者离群独居，日常生活希望他太太尽量不要离开他的视线，也会到她工作的场所偷偷监视，同时每天撰写同事的“罪行”分送亲友。患者除了嫉妒妄想外，还有一些怪异的宗教妄想。案例导入1由于患者的暴力倾向越来越明显，他的太太非常害怕回家，唯恐被其杀害，因此求助于医生。诊断：妄想性精神障碍案例导入1一、护理评估（一）暴力行为发生的原因

1．生物学因素和精神疾病（1）遗传与基因因素：（2）精神疾病：2．心理学因素（1）心理发展：（2）个性特征：3．社会学因素（二）暴力行为发生的危险因素1．精神症状2．疾病时期3．诱发因素4．治疗依从性5．物质滥用史6．既往暴力史7．年龄与性别一、护理评估（三）暴力行为发生的常见先兆1．行为评估2．语言评估3．情绪情感评估4．意识状态评估5．周围人的反应一、护理评估二、护理诊断1．有暴力行为的危险：针对自己或他人的与幻觉、妄想、情绪障碍、意识障碍等因素有关。2．不合作（特定的)与幻觉、妄想、情绪障碍、意识障碍等因素有关。三、护理目标（一）短期目标1．患者住院期间没有发生暴力行为。2．患者能够确认造成自己激动、愤怒的因素并能控制自己的行为或能立即寻求帮助。（二）长期目标1．患者能够以适当的方式表达自己的需求或情绪。2．患者能够重建健康的心理行为方式，以健康的方式处理挫折、紧张、被攻击的感受。三、护理目标四、护理措施（一）基础护理

（二）安全护理（三）药物治疗护理

四、护理措施（四）暴力行为发生后的处理（1）立即寻求援助：（2）尽快控制局面，解除武装：（3）隔离与约束：（五）心理护理（六）健康教育五、护理评价1．患者是否发生暴力行为。2．患者是否能预知暴力行为发生前的先兆症状。3．患者是否能识别应激原并以积极有效的方法处理压力。4．患者是否学会以适当的方式表达自己的情绪与需求，是否学会以建设性的方式处理愤怒、激动的情绪。5．患者是否学会在需要的时候立即寻求帮助。第二节

自杀行为的防范与护理自杀（suicide）是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为。可将自杀分为五种：1.自杀意念（suicidalideation）2.自杀计划（suicidalplan）3.自杀准备（suicidalpreparation）4.自杀未遂（attemptedsuicide）5.自杀死亡（completedsuicide）患者女性，28岁，公司职员。1月前因家庭琐事与爱人发生争执，随后出现情绪低落，入睡困难，烦躁不安，对以前爱好的购物、上网也失去了兴趣。近1周情绪低落加剧，经常端坐不语，不愿与周围的人交往，经常不去上班，与其说话也常得不到回答，食欲下降，常失眠，日常生活也疏于料理。1日前忽然写下一封遗书，并离家出走，被家人及时找回送入院。案例导入2入院后精神检查：患者神志恍惚，接触被动。与其交谈时，患者反应迟钝，声音低沉，语速缓慢，表情呆滞。问其为何离家出走，患者回答：“活着没意思。”未发现其自杀用物品。患者既往无自杀史，性格偏内向、固执，缺少朋友。诊断：抑郁发作案例导入2一、护理评估（一）自杀的原因

1．生物学因素和精神疾病（1）遗传因素：（2）精神疾病：2．心理学因素

3．社会学因素

（二）自杀的危险因素1．有精神病史2．有家族精神病史或自杀史3．有企图自杀史4．患严重慢性疾病或处于疾病晚期一、护理评估（二）自杀的危险因素5．社会支持系统缺乏6．近期内生活中有重大变故发生7．情绪低落8．患者认知和解决问题能力无效一、护理评估（二）自杀的危险因素9．频繁的意外事故及外伤史10．有自杀的想法及具体的计划11．向别人打听自杀方式12．患者不愿与别人讨论自杀问题13．自杀意向和风险一、护理评估（三）对抗自杀的因素1．内部因素（1）价值观念（2）个人经历（3）精神状态一、护理评估（三）对抗自杀的因素2．外部因素（1）社会支持系统（2）社会文化压力一、护理评估二、护理诊断1．有暴力行为的危险：针对自己

与抑郁、妄想、幻听等有关。2．个人应对无效

与抑郁、个人应对能力低、缺乏社会支持有关。三、护理目标（一）短期目标1．患者在住院期间未发生自杀行为。2．能够确认及表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。三、护理目标（二）长期目标1．患者能够改变行为应对方式，不再出现自杀意念和自杀行为。2．能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。3．对自己的生活有正向的认识并且能维持良好的身体状况。四、护理措施（一）基础护理1．保证环境安全2．协助患者满足生理需要四、护理措施（二）安全护理1．通知其他小组人员2．密切观察病情3．连续评估自杀危险四、护理措施（三）药物治疗护理（四）自杀行为发生时的处理（五）心理护理（六）康复护理五、护理评价1．患者能否自己述说不会自杀，或有自杀意念时，能积极寻求帮助。2．患者的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持更为积极的自我概念。五、护理评价3．患者是否学会更多的向他人表达情感的有效方法，能否与他人互动或建立有效的人际关系。4．患者是否掌握好良好的适应技巧去应对生活中的重大改变或丧失。5．患者是否有良好的支持系统，感觉被他人接受，有归属感。第三节

出走行为的防范和护理出走行为是指患者在住院期间未经医生批准而私自离开医院的行为。患者，男性，37岁，工人。1年前无明显原因出现多疑、敏感，认为邻居在背后议论他，说他的坏话，感到马路上的人也在议论他，诋毁他的名誉。近1个月病情加重，认为邻居收买了公安局的人派人来监视他，想害死他，并用高科技仪器控制他的脑子，使他生不如死。案例导入3入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院的一切设施都是用来监视、控制他的。在医护人员开门时，患者2次企图冲门外跑以逃避迫害，均被及时阻止。诊断：精神分裂症案例导入3一、护理评估（一）出走行为的原因

1．精神疾病（1）（多数精神障碍患者）自知力缺乏（2）受幻觉、妄想支配（3）某些精神分裂患者（4）患者为实现某种病态心理（一）出走行为的原因

1．精神疾病（5）有自杀行为危险的患者（6）精神活性物质滥用的患者（7）严重精神发育迟滞患者和严重痴呆患者（一）出走行为的原因

2．社会和心理学因素（1）患者住院感到不适应和隔离感（2）牵挂家庭、思念亲人、想念孩子等（3）因害怕被约束或电抽搐等治疗（4）其他原因导致患者产生不满情绪（5）工作人员的工作责任心不够（二）出走患者的临床表现1．意识清醒的患者出走多采用隐蔽的方法。2．意识不清楚或处于朦胧状态的患者出走多为公开形式。（三）出走患者的征兆评估1．病史中有出走史。2．患者有明显的幻觉、妄想。3．患者对住院及治疗感到反感、恐惧，不能适应医院环境；或者对疾病缺乏认识，不承认有病，不愿住院或者被迫入院。4．患者有寻找机会出走的表现。5．患者有强烈的思念亲人，牵挂家庭的情绪表现。二、护理诊断1．有走失的危险

与自知力缺乏、幻觉、妄想有关2．有受伤的危险

与意识障碍、走失有关三、护理目标1．患者在住院期间未发生出走行为。2．患者能对疾病和住院有正确的认识，能适应医院环境，安心住院。四、护理措施（一）基础护理（二）安全护理1．加强监护2．安全管理（三）出走行为发生后的处理四、护理措施（四）心理护理1．建立良好的护患关系2．经常开展室内的工娱活动3．发挥患者社会支持系统的作用（五）健康教育

五、护理评价1．患者有无出走的想法及出走的表现。2．患者是否对治疗护理采取合作态度，有无害怕、恐惧的情绪。3．患者对疾病和住院是否有正确的认识，能否说出住院的重要性并安心住院。4．患者是否适应医院环境。第四节

噎食及吞食异物的防范与护理一、噎食的防范与护理二、吞食异物的防范与护理患者，男性，49岁。因失眠、怀疑被人迫害、自言自语、冲动毁物6个月，诊断为“精神分裂症偏执型”入院治疗。入院后用氟哌啶醇、氯氮平治疗，2周后出现吞咽困难，进食稍快便会出现连续呛咳。1日前患者进晚餐时与他人发生争吵，大发脾气，又喊又闹，狼吞虎咽，致使馒头卡在咽喉部而发生噎食，出现面色青紫，两眼发直，两手乱抓。诊断：精神分裂症案例导入4一、噎食的防范与护理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起窒息。（一）护理评估1．噎食发生的原因（1）患有脑器质性疾病，如帕金森综合征（2）癫痫患者（一）护理评估1．噎食发生的原因（3）患者电抽搐治疗后未完全清醒（4）患者服用传统抗精神病药物时（一）护理评估2．噎食的临床表现（1）轻者：呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓或痉挛、四肢抽搐。（2）严重者：意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、大小便失禁、呼吸停止、心率快而弱进而停止。（二）护理诊断1．有噎食的危险

与抗精神病药物的椎体外系不良反应、抢食、进食过急有关。2．窒息

与抗精神病药物的椎体外系不良反应、抢食、进食过急有关。（三）护理目标1．患者了解噎食发生的相关原因，能够逐步养成缓慢进食、细嚼慢咽的进食习惯。2．患者在住院期间没有发生噎食。（四）护理措施1．基础护理（加强饮食护理及管理）（1）对有明显椎体外系症状者，选用流质、半流质饮食，禁止患者食用带骨或刺的食物，必要时喂饭或鼻饲。（2）做到患者集体用餐，禁止将食物带回病室。（四）护理措施1．基础护理

（3）对易发生噎食的患者，要做到心中有数，进餐时应有专人管理。（4）对抢食或暴饮暴食的患者，应安排单独进食，并适当控制其进食量，逐步改变其不良的进食习惯。2．安全护理

严密观察患者的病情和抗精神药物的不良反应。3．噎食发生后的处理（四）护理措施（五）护理评价1．住院期间患者无噎食出现。2．患者是否了解噎食发生的相关原因并能自觉采取缓慢进食、细嚼慢咽的进食方式。3．发生噎食的患者是否得到了正确、及时的抢救；抢救措施是否有效；有无并发症的发生。二、吞食异物的防范与护理吞食异物是指患者吞下了食物以外的其他物品。（一）护理评估1．吞食异物的原因2．吞食异物的表现（1）不同部位异物的临床表现（2）不同异物的临床表现（二）护理诊断1．有受伤的危险

与吞食有锋口的异物有关。2．有中毒的危险

与吞食金属、塑料等异物有关。3．便秘

与吞食纤维织物致肠梗阻有关。（三）护理目标1．患者住院期间没有吞食异物。2．患者能认识到吞食异物的严重后果，改变其不良的行为。（四）护理措施1．安全护理2．吞食异物时的护理（1）注意观察、及时发现吞食异物的症状。（2）应根据异物的性质和大小，采取不同的处理措施，并处理相应的并发症。（3）密切观察患者的生命体征及腹部情况等病情变化。3．健康教育（五）护理评价1．患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出血、中毒等危险情况。2．患者是否认识到吞食异物的危险性，从而改变其不良行为方式。第五节木僵患者的护理木僵（stupor）状态是指在意识清楚正常时出现的一种高度的精神运动性抑制综合征，表现在患者言语活动和动作行为处于完全抑制状态，患者经常保持一种固定姿势，很少活动或经常不动；如果患者的言语活动和动作行为明显减少，但是还没有达到完全消失的地步，则称为亚木僵状态。患者，男性，35岁，农民。入院前3天无明显诱因出现少语，表情呆滞，继之出现拒食（只喝水），咬人。4年多前曾住院治疗，被诊断为“偏执型精神分裂症”。精神检查：意识清楚，少语、少动；情感淡漠，对自身症状无自知力。此次入院患者表现紧张状态，不语，咬紧牙关，有蜡样屈曲表现；生活不能自理；对刺激无任何反应。病前性格内向，不善与人相处。诊断：精神分裂症案例导入5一、护理评估（一）木僵发生的原因1．生物学因素（1）脑部的感染、中毒、肿瘤、血管病变、癫痫等引起的器质性木僵。（2）药物引起的木僵称为药源性木僵。2．精神疾病

一、护理评估（二）木僵的临床表现1．亚木僵状态：2．木僵状态：“蜡样屈曲”、“空气枕头”、“违拗症”等二、护理诊断1．营养失调：低于机体需要量

与不能自行进食有关。2．生活自理缺陷（进食、如厕、沐浴等）

与精神运动性抑制有关。3．尿潴留

与精神运动性抑制有关。4．便秘

与精神运动性抑制