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文档简介

仁心仁术厚德济生手术部位感染预防要点

一、手术部位感染患者相关危险因素二、手术部位感染的防控措施主要内容手术部位感染(Surgicalsiteinfections,SSI):围手术期手术浅表、深部切口或器官及腔隙的感染。SSI发生率2~5%,延长住院时间,死亡率增加2~11倍。中低收入国家较高收入国家高2~20倍。SSI发生率的比较切口种类SSI发生率清洁切口1.5%~4.2%清洁-污染切口<10%污染切口10%~20%污染-感染切口20%~40%SSI的影响内源性不可改变的因素可改变的因素高龄糖尿病近期放疗肥胖皮肤或软组织感染病史酗酒目前吸烟术前白蛋白<35mg/L总胆红素>17.1μmol/L免疫抑制剂一、手术部位感染患者相关危险因素外源性医院手术通气不充分急诊手术室手术量增加复杂性增加环境表面被污染伤口分类更高使用非无菌设备一、手术部位感染患者相关危险因素外源性术前术中前期存在的感染手术时间长皮肤准备不充分输血抗生素选择、给药时机以及按体重计算剂量不当抗生素追加不当备皮方法不正确败血症血糖控制差手套佩戴不当血糖控制差一、手术部位感染患者相关危险因素欧洲手术类型与SSI冠脉旁路胆囊切除结肠手术剖腹产髋关节置换膝关节置换椎板切除术近年国际上手术部位感染预防指南WHO(世界卫生组织)手术部位感染预防指南(2017)ACS(美国外科医师学会)手术部位感染指南(2016)CDC(美国疾病预防中心)预防手术部位感染指南(2017)(一)围手术期停用免疫抑制剂?

免疫抑制剂可能妨碍伤口愈合和增加感染风险2项观察性研究抗TNF,停用可能有助于降低SSI,停用的潜在伤害?

6项研究的Meta发现与连续使用相比,停用氨甲喋呤对患者有害,且对SSI预防无效关键问题建议推荐等级证据等级中低收入国家是否应该围术期停用不应以预防SSI为条件推荐极低仅限于需免疫抑制剂?停用是目的在术前停用免疫抑制否影响SSI发生率?免疫抑制剂治疗者二、手术部位感染的防控措施(二)强化营养支持?营养不良或严重创伤早期营养支持可改善手术结局和降低感染并发症发生率;10项研究(8项为RCT)证实多种营养素配方(精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸)较标准营养配方,更明显降低SSI发生率;6项研究Meta分析单一营养素配方与标准营养素相比,SSI无差别。二、手术部位感染的防控措施(三)

术前沐浴?术前沐浴清洁皮肤减少细菌负荷,能降低SSI的发生率;9项研究(7项RCT),与普通肥皂相比抗菌皂不能显著降低SSI发生率;2项观察性研究术前沐浴用洗必泰擦拭巾可降低SSI,但证据质量低,故不推荐。二、手术部位感染的防控措施(四)莫匹罗星软膏去定植(心胸或骨科手术)?金葡菌可致术后伤口感染、医院内获得性肺炎、导管相关性菌血症,甲氧西林耐药时增加死亡率,鼻部金葡菌携带者是继发感染的危险因素;鼻腔内用莫匹罗星软膏(2次/日,连续5天)有效、安全、价廉,+ 全身沐浴根除金葡菌携带;6项RCT(4项心胸外科或骨科手术)证实可明显降低SSI的发生率。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家接受心胸或骨科手术的鼻部金黄色葡萄球菌携带者,应用莫匹罗星软膏(联合或不联合洗必泰沐浴液)是否有效减少金葡菌感染?接受心胸或骨科手术的鼻部金葡菌携带者术前应使用2%莫匹罗星软膏(联合或不联合洗必泰沐浴液)。强烈推荐中等高入国家有收成本效益证据,主要证据是在高收入国家获得的(有时)无法获得百多邦二、手术部位感染的防控措施(五)莫匹罗星软膏去定植(其他手术)?)其他手术干预仅限于已知携带者,但没有给出是否行金葡菌筛查的建议;基于SSI的基线发生率和MRSA发生率决定是否进行MRSA筛查;坚持MRSA集束化管理(筛查、去定植、隔离和手卫生)国内百多邦制剂仅供皮肤给药,不用于眼、鼻、口等黏膜部位。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家鼻部金黄色葡萄球其他手术鼻部金条件推荐极低质量百多邦制剂菌携带者接受其他葡菌携带者围术获取难,额手术,鼻腔使用莫期鼻腔内可考虑外的花费,匹罗星软膏(联合或不联合洗必泰沐浴液)是否有效减用2%莫匹罗星软膏(联合或不联合洗必泰沐浴液需要实验室和筛查少金葡菌感染?预防SSI二、手术部位感染的防控措施(六)结直肠术机械肠道准备(MBP)与口服抗菌药物?术前MBP(聚乙二醇和磷酸钠)可排空肠道,减少细菌负荷而降低SSI;口服药物兼顾G-菌和厌氧菌,不经肠道吸收:氨基苷类+甲硝唑;24项研究,11项RCT显示:与单用MBP相比,术前联合口服抗菌药物的MBP可降低SSI发生率。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家MBP结合口服抗菌结直肠成年患者择条件推荐中等MBP的口药物是否可有效预期术前联合使用口服抗菌药防结直肠手术SSI?服抗生素和MBP物低廉二、手术部位感染的防控措施(七)单纯机械肠道准备(MBP)(不口服抗菌药物)荟萃13项RCT显示:术前单用MBP,没有降低SSI发生率;口服抗生素和MBP不能代替静脉预防性应用抗菌药物;考虑MBP的潜在伤害和抗生素的不良反应,只适应于术前。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家MBP不结合口服抗菌结直肠成年患者强烈推荐中等MBP的口服药物是否可有效预防择期术前不推荐抗菌药物低结直肠手术SSI?单纯的MBP廉二、手术部位感染的防控措施(八)毛发的清除?清除患者手术部位的毛发是传统的术前准备工作;清除毛发可充分暴露和利于术前标记,但可致皮肤创伤,增加SSI;15项RCT,与未清除相比,清除(剪刀、剃刀和脱毛膏)不影响SSI;与剃刀相比,未清除毛发和使用剪刀毛发能够显著降低SSI。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家清除毛发影响接受外科手术者不应强烈推荐中等没有剪刀,需SSI发生率?清除手术部位毛发,要额外的费用方法和时机?如果必须,只能使用如果反复使用剪刀;任何情况都强应适当清洁和烈反对使用剃刀消毒二、手术部位感染的防控措施(九)外科手术预防性应用抗菌药物合适时机?

(surgicalantibioticprophylaxis,SAP)13项研究(均非RCT),与切皮前相比较,切开皮肤后给予抗菌药物SSI明显升高;多推荐单剂量给药,如手术时间超过两个半衰期或失血较多则应追加1个剂量。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家SAP降低SSI如果有指征(取决强烈推荐低等级成本、可行性和公的恰当时机?于手术类型),应平性未成为重大问在手术切皮前预防题。需要组织资源性应用抗菌药物和员工培训二、手术部位感染的防控措施(十)SAP精确时机?多数指南推荐SAP应在切皮前的60min内给予,但证据不足;3项观察性研究Meta分析切皮前<120min给药降低SSI发生率,差异有统计学意义;头孢唑啉、头孢西丁和青霉素类等短半衰期药物时给予的时机应该更靠近切皮前。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家SAP的精确恰SAP在切皮前120强烈推荐中等成本、可行性和公平当时机?min内,同时需要性未成为重大问题。考虑抗菌药物的需要资源和培训半衰期二、手术部位感染的防控措施(十一)术者手部准备?手部准备对于减少术野污染至关重要,尤其是发生手套刺破时;5项对比酒精搓手液(alcohol-basedhandrub,ABHR)与含聚维酮碘或洗必泰抗菌肥皂擦洗手效果,SSI无差异。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家什么是预防SSI戴无菌手套之强烈推荐中等•未行外科手部准备不能进行手术最有效的外科手前,需要用合•广泛推荐酒精搓手部准备?适的抗菌皂和/液•农村地区干净水不其最有效的方法或合适的酒精足,含酒精消毒剂作和合适的时间?搓手液进行外用也有限,也需要额外成本、卫生保健设科手部准备施,提倡当地生产二、手术部位感染的防控措施(十二)手术部位皮肤消毒?酒精制剂、洗必泰、聚维酮碘等均为术前切口部位备皮消毒剂;17项RCT:对比聚维酮碘、洗必泰水溶液与洗必泰-酒精消毒剂的效果,含酒精消毒剂降低SSI更有效;洗必泰-酒精类溶液不可用于新生儿,避免接触黏膜或眼睛接触。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家患者手术部位皮肤外科手术前应强烈推荐低-中等•含酒精和洗必泰消毒,应使用含酒使用含洗必泰的消毒液获得性精消毒剂,还是使的酒精消毒液低用洗必泰或聚维酮行手术部位皮•产生额外的费用碘溶液?肤准备•应鼓励当地生产二、手术部位感染的防控措施(十三)0微生物密封剂?9项研究(8项RCT),显示额外的微生物密封剂对于SSI无益处或害处。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家手术患者是否需要在外科手术部位条件推荐极低避免不必要在标准的外科手术皮肤准备后不推的花费部位皮肤消毒基础荐使用微生物密上使用微生物密封封剂降低SSI剂预防SSI?二、手术部位感染的防控措施(十四)围术期氧疗?5项随机研究,11项显示增加围术期吸入氧浓度FiO280%较30-38%更能降低SSI(直肠手术);限于术中通过气管插管实施且术后立即使用高通量面罩者,且仅体温和血容量正常时有效。关键问题建 议推荐强度证据等级中低收入国家围术期吸氧对于行气管插管、全麻成年强烈推荐中等氧气可使用性降低SSI的安全患者,应在术中给予Fi较低;性和有效性?O280%;如果可行,氧气和高流量术后持续给予2~6小时面罩是产生额外费用二、手术部位感染的防控措施(十五)维持正常体温?低体温指核心稳定<36℃,手术超过2h,可致心脏并发症、凝血障碍、影响愈合、降低代谢和免疫功能,增加SSI风险;2项RCT,保温明显降低SSI危险。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家预防SSI是否在手术室使用保条件推荐中等•加温设备利用率需要全身保温医疗设备,术低,特别是在低收入国家温?中维持患者正常•产生额外费用体温可有效降低•需要维护SSI•简单毯子与电器设备相当二、手术部位感染的防控措施围术期低体温增加临床不良事件发生率切口感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增加寒战和热不适感麻醉苏醒延迟二、手术部位感染的防控措施(十六)密切监测围术期血糖?糖尿病和非糖尿病者高血糖症均伴SSI危险增加,但最佳的方案、血糖目标等有争议,主要是担心低血糖(明显增加死亡率和并发症发生率)风险;15项成人研究,密切监测控制血糖有助于降低SSI。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家确定降低SSI的风险的所有接受外条件推荐极低等级监测血糖和处理最佳围手术期血糖浓度科手术的成低血糖事件需要确定糖尿病与非糖尿病年患者都应专门的培训患者的最佳围术期血糖密切监测围购买和储存(冰靶向浓度手术期血糖箱)胰岛素可导致财务负担二、手术部位感染的防控措施(十七)维持充足的循环血量?GDFT是据心输出量、氧输送量等类似参数、以液体治疗和正性肌力药物应用为主的血流动力学管理;14项RCT显示术中GDFT明显降低SSI;5项RCT显示术中限制性液体管理未明显影响SSI;2项RCT显示术后GDFT降低SSI;1项RCT显示术前GDFT不影响SSI。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家在外科手术中术中使用目标导向液条件推荐低等•静脉输液的某些液体可能无法获特定的液体管体治疗(goal-directed得理策略是否影响SSI发生?fluidtherapy,GDFT)可降低SSI•麻醉和医务人员的目标导向液体治疗专业知识需要培训,常常无法获得二、手术部位感染的防控措施(十八)洞巾及手术衣?11项研究(4项RCT),其中5项的荟萃分析无菌的一次性无纺布还是可重复利用的洞巾与手术衣对SSI发生无差异。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家一次性无纺术中使用无条件推荐中-极低等级•一次性手术衣不能获布手术衣、菌的一次性得,导致高的财务负担巾单或可重无纺布或可•可重复使用物品回收复使用的手重复利用的的劳动力成本不是问题术衣或巾单洞巾与手术•采用单次使用的巾单和是否影响SSI衣,都可以手术衣产生的额外临床发生?预防SSI废物生态效应也应考虑二、手术部位感染的防控措施关于手术衣的证据资料有限支持用机器洗手术衣,推荐一次性蓬松手术帽推荐在极少量头发暴露时使用无沿边帽,应摘去或覆盖头颈部的首饰手术衣的着装二、手术部位感染的防控措施(十九)切口贴膜的使用?切口贴膜是在手术部位消毒后贴于皮肤,有或无抗菌性,外科医生同时切开切口皮肤和贴膜;4项研究的Meta分析显示:使用含碘手术切口贴膜对SSI无影响;2项RCT研究的Meta分析(1项RCT)对比贴膜与未有贴膜,显示对SSI无影响。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家一次性切口不推荐使用条件推荐低-极低等级•避免资源配置不合理贴膜是否降有或无抗菌•塑料切口贴膜(特别低SSI?性的塑料手是具有抗菌性能的)术切口贴膜增加成本•不容易获得二、手术部位感染的防控措施(二十)切口保护套的使用?11项研究,成人(10项RCT),对比常规切口保护,使用切口保护套显著降低SSI;单或双环保护套无区别。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家在开腹手术中对清洁-污染(II),污条件推荐极低等级•不容易获得切口保护套是染(III)和污秽(VI)的•额外成本否降低SSI?腹部手术切口,推•需要培训荐使用切口保护套降低SSI二、手术部位感染的防控措施(二十一)聚维酮碘溶液切口冲洗?术中冲洗被广泛用于预防SSI;21篇RCT比较是否冲洗对SSI影响,样本小,方法、结果不一;4项研究显示脉冲冲洗可降低SSI;7项RCT荟萃分析显示0.35%~10%聚维酮碘水溶液冲洗与NS相比,可显著降低SSI;l应考虑碘剂的变态反应和代谢不良事件。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家术中用聚维在关闭切口前,可条件推荐低等级•无菌产品难以获得酮碘溶液冲洗切口是否以考虑用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁(I)和清洁•脉冲压力设备稀缺,成本高,包括购买、废物处理、采购、能降低SSI?-污染(II)切口源和机器维修二、手术部位感染的防控措施(二十二)抗生素冲洗切口?5项RCT荟萃分析,使用抗菌药物溶液冲洗伤口,与不冲洗或用生理盐水冲洗对比,对降低SSI无差异。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家术中抗菌药物不推荐缝合切口条件推荐低等级•因减少抗生素使用导致成本降低溶液冲洗切口前使用抗生素冲•有助于防止抗菌素可否降低SSI?洗切口耐药性二、手术部位感染的防控措施(二十三)预防性应用负压伤口引流?19篇文献的20项研究:与传统伤口敷料相比,预防性负压伤口治疗(pNPWT)可降低闭合伤口SSI;不同术式中,对腹部和心脏手术使用pNPWT可降低SSI,但对骨科或创伤外科SSI无影响;pNPWT在降低清洁-污染、清洁切口SSI发生率方面有显著差异。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家与传统敷料的在高风险的一条件推荐低等•预防伤口负压治疗设备有时无法获得使用相比,预期缝合切口,延长住院时间等额防性负压伤口建议预防性使外费用•在妇科患者的成本引流可否降低用负压治疗,效益证据已经证明SSI发病率?同时应考虑费用。•可以构造一个非便携式,国产设备成本低。二、手术部位感染的防控措施(二十四)抗菌涂层缝线?•18项研究(13项随机对照研究,5项队列研究),与不含三氯生涂层的缝线相比,三氯生抗菌缝线能显著降低SSI发生率;具体的缝线类型:与无抗菌涂层的Vicry缝线相比,抗菌VicryPlus缝线能够显著降低SSI发生率。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家抗菌涂层缝线有在各类手术中推荐条件推荐中等•难以获得效预防SSI?使用含抗菌剂(三额外费用如果是,应何时氯生)涂层缝线,使用?以降低SSI二、手术部位感染的防控措施三氯生包衣缝线对手术部位发生率的影响胃肠外科腹壁闭合术后感染:单中心双盲随机对照试验结论:在胃肠外科手术中,三氯生包衣缝合不能降低腹壁闭合后手术部位感染的发生率。(二十五)手术室层流通风系统?层流系统把新鲜空气以单向、稳定速度和大致平行的流线送入,使房间内的空气、气溶胶和颗粒被吹出。常用于环境一旦污染可导致严重不良事件时-如骨科手术。但其复杂、昂贵,需要细致的维护;1项系统综述和8项观察研究,与传统通风相比,在全髋/膝关节置换术中不会降低SSI发生率。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家•手术室层流通风系统是在全髋关节条件推荐低-极低等级对未来医否降低整体或深部SSI?置换术中,疗设施建•风扇或冷却装置是否增不推荐(以设,这项加SSI发生?降低SSI为目建议将降•自然通风是否为可接受标)使用层低成本的选择?流通风系统二、手术部位感染的防控措施现有证据表明:在降低全髋关节、膝关节置换术以及腹部手术中SSI的风险方面,手术室的层流通风与常规通风相比没有任何益处。医疗和行政决策者不应将层流作为降低SSI风险的预防措施。因此,该设备不应安装在新的手术室中。LancetInfectDis.

2017

May;17(5):553-561层流通气对手术部位感染的影响:系统回顾和荟萃分析(二十六)引流时预防性使用抗生素?7项RCT荟萃分析,与仅在围手术期预防性使用抗菌药物相比,因为存在切口引流而延长预防性抗菌药物的使用,并不能降低SSI发生率。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家有引流存在时,不能因为存在切口条件推荐低等•因减少抗生素使是否需要延长引流,就延长围手用导致降低成本预防性抗生素术期预防性抗生素•有助于防止抗菌以预防SSI?的使用来预防SSI素耐药性二、手术部位感染的防控措施(二十七)移除创面引流的合适时机?11项RCT研究表明拔出切口引流时机的影响,一般早期定义为术后1-5天,提早拔除不影响SSI发生率;故与应根据临床实际情况拔除切口引流。关键问题建议推荐强度证据等级中低收入国家一旦使用引流,•应根据临床情况确定条件推

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