普通病房护理质量评价标准（2011版）

普通病房护理质量评价标准（2011版）2现场查看访谈病人、家属、护士查看记录一、质量检查方法3检查方法：追踪法检查单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序基本上从以下四方面进行评价：是否向相关工作人员提供该制度或程序；是否进行培训，实地查看流程执行;是否按照制度的要求作相应记录;是否全院使用一致制度并落实一致。4基础护理危重患者护理专科护理急救管理病房管理二、质量检查内容5床单位整洁、无杂物。卧位舒适符合治疗要求，卧床病人穿病人服。口腔护理、会阴护理每日二次；病人口腔、头发、皮肤、会阴清洁。病人胡须、指、趾清洁，躁动、昏迷及危重病人指甲剪短。根据不同病情，定时巡视病房，随时解决病人问题，满足病人生理和生活需求。1.基础护理6护士掌握所管危重患者病情（包括病人目前的诊断、主要的症状、体征，主要的相关检查结果，病情的主要演变过程、治疗和护理）。能说出该病人目前的主要观察要点、现存的主要护理问题和护理措施。及时巡视病房，观察病情，各项护理措施到位并符合要求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。监护仪仪器性能完好。各连接线、电极、血压袖带、氧饱和度探头放置正确。心电监护波幅、波形的清晰，波速选择正确。报警范围设置符合要求。2.危重患者护理7护士识别常见心律失常和处理方法。各种管道位置妥当、通畅、安全（无意外拔管的危险性）。管道有标识、根据高中低要求确定记录频次和内容。管饲、冲洗液与静脉管道分开并有醒目标识。管饲、冲洗液上写明床号、姓名、执行时间及签名，速度、顺序安排合理。有完善的交接\转运制度，并严格执行。危重患者需进行床边交接班，主要病情交接清楚。2.危重患者护理（续）8患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。各种安全警示标识醒目齐全。护士掌握跌倒、坠床等意外事件处理流程。对患者的压疮风险进行评估并记录。规范实施防范压疮的护理措施。3.专科护理9压疮发生后及时报告护理部/质量改进部。按照压疮诊疗与护理规范及时处理。严格执行无菌操作和查对制度。药物配制规范，残余药控制在0.2ml以内。抗生素等有特殊要求的药物需现配现用。用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。输液卡（瓶）上有输液内容、时间、签名，液体不外渗。3.专科护理（续）10血管活性药、化疗药、避光药等特殊用药使用规范。微泵用药操作规范，速度准确，标识清楚。掌握专科用药的观察要点、不良反应和意外情况的处理。严格执行输血查对制度，护士知晓输血操作规程并执行。按照规范进行输血过程的观察，护士掌握输血反应的处理流程。确保在正确的时间把正确的剂量发给正确的病人。3.专科护理（续）11掌握专科用药的观察要点、不良反应和意外情况的处理。深、浅静脉留置针护理规范。PICC等有创护理操作实施风险告知，护理规范。常用封管液配置规范，备用的封管液注射器上注明抽吸时间，4小时更换一次。病区有健康教育相关内容资料，包括饮食、药物、活动、康复锻炼、疾病知识、心理、标本留取方法和注意事项、特殊检查目的和注意事项、出入院指导。根据疾病不同阶段需求对患者及照顾者实施相应健康指导。3.专科护理（续）12有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。急救物品、器械、仪器做到“四定”，有自查及相关部门检查记录。急救物品、仪器齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。抢救车内物品、器械、药品按医院统一规定放置，标记清楚。（根据专科特点可适当增加）。有仪器操作\护士应急能力的培训和考核记录。护士能熟练、正确操作本科急救仪器。护士熟悉各项应急流程以及常用抢救药物护理要点。4.急救管理13在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名+床号等。手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者需使用“腕带”作为识别患者身份的标识。护士知晓医嘱制度和执行流程。执行后的时间签名记录准确，与实际相一致。护士知晓口头医嘱制度。5.病房管理14只有在紧急抢救的特殊情况下方可执行口头医嘱，执行前护士应向医生重述，在执行时实施双人检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应及时补记。患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。护士按要求落实相应的分级护理措施。床头饮食标记、医嘱、病人实际饮食相符。做好病人的饮食指导。生活不能自理者，帮助送饭到床头，协助进餐。5.病房管理（续）15护士告知检查的注意事项。不能自理的病人或危重病人检查时有人陪送。采集血标本有时间记录，各项标本送检符合要求。护士知晓“危急值”报告制度和程序。接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验结果时，必须规范、完整地记录检验结果和报告的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医生使用。药品账物相符，摆放准确，标签清晰，有自查及相关部门检查记录。5.病房管理（续）16在适合药品稳定性的环境下贮存。外用腐蚀性、剧毒药分开放置，上锁保管。精神、毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求。注射剂、内服药与外用药应严格分开放置，标识明确。包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。高浓度电解质制剂（包括氯化钾、浓氯化钠）、细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志。需皮试的药品集中管理，设有特殊标识。5.病房管理（续）17药柜整洁，药物无过期变质。药品的冷藏符合保管要求