内科全程医疗质量管理与持续改进

开阳光正医院

内科全程医疗质量管理与持续改进

1、内科医疗质量管理小组及工作职责...................................3

2、内科质控管理小组及工作职责......................................4

3、内科医疗安全管理小组及工作职责...................................5

4、内科抢救管理小组及工作职责......................................6

5、内科护理质量管理小组及工作职责..................................7

6、内科医院感染管理小组及工作职责...................................8

7、内科病案质量管理小组及工作职责...................................9

8、内科药事管理小组工作制度及职责..............................10

9、内科输血管理小组工作制度及职责..............................12

10、医疗事故争议处理的有关规定.....................................14

11、医疗差错事故的防范及管理措施...................................18

12、重大医疗纠纷预警机制及应急预案................................22

13、医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度..............................24

14、医疗技术风险预案..............................................28

15、P0CT血糖仪的质量管理..........................................30

16、医疗质量管理方案...............................................34

17、医疗质量管理与持续改进方案....................................35

18、医疗质量管理小组工作制度......................................37

19、医疗质量责任追究制度..........................................38

20、危重病人抢救管理制度..........................................39

21、新开展有创操作报批制度.......................................39

22、医疗差错、事故登记报告、处理制度..............................40

23、医院感染控制制度..............................................41

24、医疗核心制度落实情况..........................................42

一、首诊负责制度...............................................42

二、三级医师查房制度...........................................43

三、分级护理制度...............................................44

四、疑难危重病例讨论制度.......................................46

五、会诊制度...................................................47

六、危重病人抢救制度...........................................49

七、手术分级制度...............................................49

八、术前讨论制度...............................................50

九、死亡病例讨论制度...........................................50

十、查对制度...................................................51

十一、病历书写基本规范与管理制度...............................53

十二、交接班制度...............................................62

十三、临床用血审核制度.........................................63

十四、医疗技术准入制度.........................................65

十五、医患沟通制度.............................................66

25、关键环节、重点部门、重要岗位管理制度..........................67

26、三基三严培训制度...................................................68

27、岗前培训制度.......................................................68

28、医疗质量检查登记本................................................69

内科医疗质量管理小组及工作职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

组员：章知英任忠玲

工作职责

1、医疗质量管理小组在组长的领导下进行工作。

2、根据本院医疗质量管理委员会有关规定，结合本院的医疗工作情况，制定质量考

核标准。

3、研究制定医疗质量管理方案，并负责组织实施。

4、科室医疗质量控制小组由科室主任、护士长及主治医师、主管护师以上高职

医务人员组成。

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规

范并组织实施，责任落实到个人，与奖金分配、评选先进、职称晋升、聘任挂钩。

6、收集与本科室有关的问题，参加医疗质控办公室的会议，反映问题。提出整

改措施。

7、对执行差及违反医疗质量管理制度的医护人员提出处理建议，反之对执行医

疗质量管理好的进行表彰和奖励。

8.认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和

隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

9、对科室完成医疗工作任务的质量进行监督考核，并进行客观的分析、评价，并

提出奖惩办法及改进措施。

10、定期每月将本科医疗工作的质量问题作总结。

内科质控管理小组及工作职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：章知英任忠玲

工作职责：

一、质控小组是科室围绕医疗服务、业务和管理工作中的问题进行的风险和

质量管理活动的组织。医院质量管理工作的改进和服务质量的提高，一个很重要

的环节，就是开展质控小组活动。

二、质控小组活动，是参加科室质量管理、保证安全的核心。各类人员必须

重视质控小组的组织领导工作，对质控小组活动要给予支持和激励，为质控小组

活动创造良好的条件。

三、质控小组活动的指导思想是：1、职业责任2、质量第一3、持续改进4、

统计方法。

四、质控小组必须坚持‘‘四个一切”：1、一切为病人服务；2、一切以防范

为主，3、一切用数据说话，4、一切按PDCA循环办事。

五、质控小组活动要互相尊重，营造心情舒畅的工作环境，便于每个人都能

尽量发挥自己的能力，挖掘出潜力和智慧。

六、质控小组的主要职能是：（1）学习质量管理方法，制定措施，实施计划。

在活动过程中出现问题，应立即提出改进方案，修改活动计划。（2）在质控小组

活动过程中，必须组织好基础技术的学习，练好基本功，提高专业技术水平。（3）

要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效果的标准。（4）及时总结质控小

组的活动成果，这是重要的一环。总结内容包括两个方面：一是课题解决的情况,

二是质控小组进行活动的基本经验教训。

七、质控小组的建立：按照医院所属科室、病区建立院科两级质控小组。按

照风险评估的关键质量问题，设立课题项目，组织科室的质控小组。

八、按照以下步骤组织质控小组：1、医院组织员工学习风险和质控基本思

想和改进工作的方法步骤，学习质量管理的基本统计方法，提高员工开展质控小

组活动的业务技能。2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在的问

题，掌握实际状况，采取措施，改进提高。3、成立质控小组并得到医院确认，

按系统由质控办或经营保障部登记和管理。

九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。通过风险评估，选择确

认课题，制订活动计划是质控小组的工作程序。1、选课题：首先选择短期能见

成效并尽量是一些共同性的问题。2、确定质控小组成员：启发、动员与课题有

关的人员参加质控小组。质控小组成员一般在5人以下，3-5人为宜，可视具体

情况而定。3、确定质控小组组长：在刚实施时，一般由科室主任或护士长担任，

以后可推选已参加质控小组活动的成员担任。

内科医疗安全管理小组及工作职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：唐丽余姚杨梅

工作职责：

1、定期组织医务人员学习卫生管理法规、行政法律、部门规章，诊疗护理

常规，提高医务人员对医疗事故（纠纷）的防范意识。

2、督促和协助医务人员主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，

通过各种形式建立良好的医患互动关系。

3、积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生，对已发生

的医疗事故或医疗纠纷及时调查并组织讨论，提出处理意见后汇报医院领导，不

断提高医疗质量，改进医疗作风。

4、每月召开医疗安全例会，及时通报医疗事故（纠纷），医疗安全事件及医

疗隐患，总结经验教训，制定医疗安全工作计划，落实奖惩标准。

5、唐丽负责记录本组出现质控问题及提出的整改意见。

内科抢救管理小组及工作职责

组长：张国顺（主治医师）

副组长：尚丽（护土）

成员：任忠玲（护士）

工作职责：

1、病房病人的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士担任，对科

室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇有重大抢救应立即汇报医务

科、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门，为保证抢救病人的顺利进行，

抢救物品、药品、器械必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储备，用

后及时补充。

2、各级人员必须熟练掌握心肺复苏技本和熟练掌握各种抢救器械、仪器性

能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，保证应急使用。

3、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行各种规章制度，病人病情发生变化在通知医生的同时:护士应根据

情况及时测量血压、呼吸频率、心律、实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼

吸、胸外按压等。

4、严密观察病情，记录及时，详细，真实，用药处置准确。

5、危重病人就地抢救，待病情稳定后才能搬动。

6、每月记录汇总本小组所发现的质控问题，记录由（主治）医师负责。

内科护理质量管理小组及工作职责

组长：尚丽

副组长：张国顺

成员：龙久菊

工作职责：

1、在护理部领导、护士长的指导下，根据医院护理工作质量标准、质控工

作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。

2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程

及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

3、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和

常规，严防差错、事故的发生。

4、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实每周自查科室护理管

理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、

急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题,

及时分析查找原因和解决，并作好记录。

5、每月按照护理部的“系级护理质控流程”和布置的计划，落实“科室互

查”工作，专项检查对方科室的护理质量，并对护理病历书写质量进行环节和终

末质量评估，把检查情况及时反馈给对方科室以及时整改，每月总结上报护理部。

6、每月将检查问题向护士长反映，有针对性对个人进行的指导，定时组织

科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、互查或院级检查问题，提出整改的措施，

不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。

内科医院感染管理小组及工作职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：罗春艳龙久菊

工作职责：

以临床科室为单位，成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控

医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。目前我院有医院感染管理小组

15个。

1、制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施；

2、督导检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例、

可能存在的感染环节进行监测，并采取有效防治措施；

3、对医院感染散发病例按要求登记报告，发现有医院感染流行趋势时，及

时报告医院感染管理科，并积极协助调查；

4、按要求对可疑或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查及药敏

试验;

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况；

6、组织和参加有关医院感染管理知识的培训学习；

7、加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、陪

客、探视者的卫生学管理；

8、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

内科病案质量管理小组及工作职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：章知英任忠玲

工作职责：

-、目的：为了提高病历质量，规范病历书写，建立病历管理体系，完善病

历质量控制流程，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病

历管理规定》、《病历书写基本规范》、《病案质量评定标准》等相关法律法规

制订本制度。

二、适用范围：本办法适用病案质量管理的各环节控制

三、组织责任：

1、成立科室病案质量管理小组；

2、病案质量管理小组在病案质量管理委员会的领导下开展各项工作；

3、组织成员由科室主任、护士长及主治医师、主管护师以上高职医务人员

组成。

4、组长、副组长由科主任、护士长兼任;

5、主要职责为：按照《病案质量管理办法》、《病历管理制度》、《病历

书写基本规范》、《病案质量评定标准》，检查病案质量并开展病历质量点评、

总结、分析疾病的诊治经验，病案信息统计，督促科室诊疗小组完成病案质量一

级质控，不定期开展病案质量相关知识培训。

四、病案质量管理的检查

1、病案质量检查内容要以医院制定的《病案质量评定标准》为主。

2、每次病案质量检查都应有内容和处罚文字记录，

3、质量检查流程：首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，本小组

上级医师复查-出院时再次审查签字，在病案送达病案室之前由科质控员把关，

保证病历书写的质量，同时把病案质量作为内部人员综合考核的项目。各诊疗小

组应严格把住本诊疗组病案质量，不能让一份丙级病案出科；

4、不定期组织病案培训、考核临床医务人员对《办法》的掌握情况。

五、病案质量管理相关奖惩

1、对出院未及时上交的病历，按院规定进行处罚，由科室落实到责任人。

2、对出现的丙级病案，除按院规定处罚外,科室将取消当事者当年评优'先

进的资格。

3、管理小组不定期进行在架病案的检查，发现未按时完成病案记录或其它

问题者，将扣发当事者当月奖金20元/份。

内科药事管理小组工作制度及职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：胡松龙久菊

工作职责：

1、管理小组在院药事管理委员会领导下开展工作。

2、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。

3、管理小组在药事管理委员会指导下，监督科室临床医师规范用

药。

4、定时对医务人员用药的合理性进行培训I、考核。定期或不定期

组织查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况；进行处方和病历用药

分析，不断提高医生用药水平。

5、检查和监督本科用药比例，并进行奖罚处理。

6、及时研究、处理、上报药疗事故、严重用药差错及其他医疗

用药的重大问题（如输液和药品不良反应）。

7、定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗

用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。及时纠正和处理积

压变质等违反制度和管理不善的情况。

8、对差错处方进行登记，及时在科内公布处罚。

9、建立药物不良反应登记本，定期向药剂科报告。

10、根据科室实际情况，讨论提出需购进的新药品种，再向院药

事管理委员会提出申请。

11、与药剂科进行一定的药学交流如药学进展、新药介绍、药物

评价、药品法律法规等讲座。

内科输血管理小组工作制度及职责

组长：张国顺

副组长：尚丽

成员：任忠玲唐丽

工作职责：

根据《中华人民共和国献血法》，为进一步加强临床输血工作的

管理，提高输血工作质量，确保临床用血安全、及时，科室成立输血

管理小组，制定如下工作制度：

1、科室输血管理小组在输血管理委员会指导下工作，是科室血

液及血液制品正确、规范使用的管理组织。

2、学习和认真贯彻执行输血管理的有关法律法规，积极推进科

学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。

3、临床输血医务人员必须具备相应的资质。

4、血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。

6、执业医师严格掌握输血指征，提倡成分输血。

7、受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可

输血。

8、执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字

后，向输血科（血库）申请备血。

9、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”

工作。“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血

型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。“八对”

指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病案号、住院号；③病室、床号；④病人

血型；⑤配血结果；⑥献血者血袋号；⑦血液品种；⑧血量。“九不用”指：①

标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；

④有明显凝块的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量

气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶

血的血液不用；⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；⑨过期血或有疑问的血液不用。

10、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min,以1〜3ml/min

为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，

查清原因后再输注。

11、做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录。

12、规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指：《临床输血申请单》、

《配血试验报告单》、《输血不良反应回报单》；“一书”指：《输血治疗同意

书》。

13、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本2〜6℃至少保

留7d,输血后血袋按规定返回输血科。

14、在临床用血和血液的申请、领取、使用过程中行使管理、监

督、检查职能，实施规范管理。组织调查与输血有关的严重不良反应

和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。

15、定期召开总结讨论会，研究和解决输血工作中存在的问题，

提出改进意见，及时向医院输血管理委员会汇报。

医疗事故争议处理的有关规定

（一）医疗事故的构成要件：（四者缺一不可）

1、主体是医疗机构及其医务人员；

2、行为的违法性：违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规；

3、过失造成患者人身损害；

4、过失行为和后果之间存在因果关系。

（-）医疗事故的分级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

（三）解决医疗事故争议的途径：

三条途径，双方当事人可以任意选择：

1、医患双方协商解决（私了）；

2、请求卫生行政部门处理；

3、向人民法院提起诉讼。

（四）患者有权复印哪些病历资料？

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单

（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及

麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病

历资料。复印时应有患者在场，复印后医疗机构加盖证明印记。复印收取

工本费。

（五）发生医疗事故争议时，怎样封存和启封相关资料和实物？

发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医

师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启

封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

疑似输液、输血、注射.、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对

现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，

应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无

法共同指定的，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应

当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

（六）医疗事故争议行政处理的申请：

1、形式——书面申请（要求打印）；

2、内容——载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由；

3、申请部门——医疗机构所在地的县级卫生行政部门；

4、法定时限：自知道或应当知道其身体健康受到损害之日起1年内。

（七）医疗事故争议行政处理的受理：

1、发生医疗事故争议，由县卫生局受理；

2、如果患者死亡，或可能为二级以上医疗事故者，由区卫生局在7日

内移市卫生局处理;

3、卫生行政部门自收到处理申请之日起10日内进行审查，作出是否

受理的决定。符合规定的予以受理。需要鉴定的，自作出受理决定之日起5

日内移交医学会鉴定。

4、不符合规定的，不予受理，应书面通知申请人，并说明理由。

（八）卫生行政部门对医疗事故争议处理申请不予受理的情形：

1、不符合法定的申请处理的时限；

2、医疗事故争议中医疗主体方不具备法定的行医资格（即非法行医

的；

3、当事人已经就医疗事故争议向人民法院提起诉讼的。

（九）医疗事故鉴定的受理：

1、医学会自受理鉴定之日起5日内通知医患双方向医学会提交鉴定所需

的材料。

2、医患双方在接到医学会的通知之日起10日内向医学会提交《条例》

第二十八条规定的有关鉴定材料、书面陈述及答辩。

3、医学会在接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈

述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

4、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取

证。

（十）医疗事故技术鉴定收取鉴定费的规定：

谁申请，谁先垫付。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;

不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故处理申请的一方支付。

（十一）医疗事故再次鉴定的申请：

1、对首次医疗事故技术鉴定结论不服的可以申请再次鉴定；

2、收到首次鉴定书之日起15日内；

3、向医疗机构所在地的卫生行政部门申请；

4、卫生行政部门接到申请后7天内移送省医学会组织再次鉴定。

（十二）对医疗机构及医务人员行政处理权限的规定：

1、由注册发证的卫生行政部门给予处理。

2、如果注册发证部门不是县（区）级卫生行政部门的，由县（区）级

卫生行政部门提出处理建议，移送有注册发证权的卫生行政部门给予处理。

（十三）医疗事故的赔偿原则：

1、与医疗事故等级相适应的原则；、

2、与医疗过失行为在医疗事故损害中的责任程度相适应的原则；

3、应当客观考虑患者原有疾病与损害后果的关系的原则；

4、不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。

（十四）医疗事故赔偿的结算方式：

实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。

（十五）对医疗机构违反《条例》规定的处罚种类：

警告；停业整顿；吊销执业许可证。

（十六）对扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的处罚：

以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗

秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依

法追究刑事责任；尚不构成刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。

医疗差错事故的防范及管理措施

一.规范医疗行为是预防医疗事故的关键：

<<条例>>对医疗事故的定议指出了医疗事故责任的构成要件主要包括主体过

失.行为违法.损害后果和因果关系四个方面,而在事故责任的判定中，行为人的

主体过失和行为的违法性通常是核心要件,所以，医疗机构和医务人员在诊疗活

动中，应该严格按照法律程序来规范日常的诊疗行为.

二.尊重患者是预防医疗事故的重要环节：

<<条例>>和其他相关法律明确规定的患者的权利和义务，比如选择权.知情同

意权等，这就要求医疗机构和医务人员必须切实尊重患者的这些权利,注重提供

人性化的服务和医患之间的沟通,在诊疗活动中要做到各项检查.处置.治疗方案

事先征得患者同意,告之及时.准确.全面,在有效的沟通中化解可能出现的矛盾.

三.提高医疗服务质量是预防医疗事故的基本保证：

医学是一门不断发展的科学，患者对医疗服务的期望值也随之不断升高.医务

人员必须不断的学习和积累业务知识才有可能使自己提供的医疗服务满足患者

的期望,从而消除医疗事故和纠纷发生的隐患.

四.医疗机构建立常见事故预防处理的预案：

〈〈医疗事故处理条例>>第12条规定：”医疗机构应当制定防范.处理医疗事故的

预案,预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害，”对于常见事故的预防和处理

在程序上都有一定的规律可循,这样的规律应当反映在预案上，医疗机构通过建

立健全预案可以有效的预防和及时处理常见的事故和纠纷

具体措施如下：

一.加强对医务人员的思想教育及技术培训，增强责任心和守法意识,提高技术

水平

医务人员是医疗工作的直接参与者，所以他们在医疗安全管理中处于十分重要

的地位，抓好医务人员的医疗安全教育.培训I,提高他们的技术水平.是医疗安全

管理的一个主要环节.这是防范医疗差错事故的首要工作，凡医疗事故，大都源于

医务人员”一念之差”（差的是责任心）和“一技之差”（差的是技术水平）

1.开展医疗卫生管理法律法规.规章的教育和培训，提高他们学法•懂法.守法

的法律意识,严格依法执业,在保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法

权益，自觉规避和防范医疗风险.

2.诊疗护理规范和常规的教育和培训：诊疗护理规范.常规,是长期医疗实践经

验的科学总结，是医疗护理技术科学化.标准化.规范化的体现,是确保医疗质量.

防范医疗差错事故的重要措施，随着医学科学的不断发展和医疗实践经验的不断

积累，诊疗护理规范.常规也在不断修订.完善.很多医疗差错事故,并不在高精尖

的技术上，而是出在最基本的规范或常规上.因此，医疗机构必须通过各种形式

（学术会议.学术讲座.专题讨论会.专题讲习班.病案分析讨论会.技术操作示教.

自学等形式）对医护人员不断进行高岗位培训.提高学历教育和继续教育,使医护

人员能够紧跟医学科学的发展,不断提高医疗技术水平和业务水平.

3.加强医疗服务.职业道德教育：实践证明，医疗差错事故的发生主要是责任心

和工作态度的问题，而不是技术水平问题.不重视职业道德教育会造成医护人员

责任心不强,工作不认真,这是医疗差错事故的重要隐患.医疗机构应经常对医护

人员进行职业道德教育，邦助他们树立全心全意为病员服务.养成良好的职业道

德，不断改进服务态度，时刻把病人安危放在心上，树立"安全第一”的观念,尊重

人.关心人.爱护人的人道主义精神应是所有医疗机构及医护人员高扬的旗帜，”

以人为本.全心全意为患者”的服务理念应深入每个医护人员的内心.

二.加强对医疗服务工作中的日常监督管理

提高医疗质量.保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点和出发点，医疗机

构应设置医疗质量管理小组或医疗质量监控部门，配备专兼职人员负责医疗服务

质量和安全监控工作，保证责任落实到科室及个人，医疗服务质量监控部门的主

要工作有

1.质量监控工作计划和工作制度,建立质量监控指标体系和评价方法

2.定期和不定期组织检查.考核和评价指标完成情况,提出改进措施.

3.监督医院各科室和医务人员各项医疗法规.诊疗护理规范和常规的执行情况,

向医院负责人和科室提出合理化建议

4.负责医疗服务投诉,提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等有关知识的咨询服

务

三.建立健全及落实各项规章制度和各种医疗常规

医院规章制度是医院为了维护医院的工作和生活秩序而制定的规定程序等，是

医患双方行动的规范和准则，是完成各项医疗任务，实现医院工作目标的重要保

证，起着提高工作效率，保证医疗质量，防止差错事故的重要作用，是医院实行科

学管理的基础，医院分工越细，协作越紧密，规章制度就显得越重要，医护人员必

须严格执行各项规章制度,如岗位责任制，首诊负责制,三级医师负责制,病历书

写制度，处方管理制度，查房制度.术前术后讨论制度,会诊制度,抢救制度，查对

制度，预防及控制感染有关制度，奖惩制度及各种医疗技术操作常规等是防范医

疗风险所必须的.

四.尊重和保护患者对自己疾病和治疗的知情同意权

在医疗活动中，医疗机构及其医护人员应当将患者的病情.医疗措施.医疗风险

等如实告知患者及其家属,及时解答其咨询,加强医患沟通及知情同意权的落实,

但是,应当避免对患者产生不利后果

五.制定防范.处理医疗差错事故的预案

预案是指事前制定的一系列应急反应程序，明确应急机制中各部门及其人员的

组成.具体职责.工作措施及相互之间的协调关系，在其针对的事情出现时启动，

预案包括预防及处理医疗差错事故的预案.

（一）.预防差错事故的预案：

明确领导机构和具体工作部门，做到分工具体.责任明确，如医疗服务管理部门

负责医疗质量的日常监管工作，科教部门负责医务人员的教育和培训工作等，各

部门各司其责，互相协调.互相配合,共同承担医疗差错事故的防范工作，还要将

防范工作纳入医疗机构目标管理,常抓不懈,对容易引起医疗差错事故的部门和

工作环节进行重点管理,建立医疗质量考核评价制度

（二）处理医疗差错事故的预案

也要明确领导机构和工作部门，明确医疗事故发生后各部门的职责和应采取的

措施

1.首先建立医院内部报告制度.在发生或者发现医疗事故,可能引起医疗事故

的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，应立即向医疗机构急救领导小组负责

人及医疗机构的负责人报告（大医院报告程序,发现的医务人员一科室负责人一

俭医疗服务监管部门一医疗机构负责人）

2.立即采取有效捐措施，防止损害扩大

在向上级报告的同时,急救小组及时采取积极有效的措施，防止损害后果的扩大，

尽可能减少给患者造成的损失,并向患者及家属做好耐心细致的解释说明工作.

防止矛盾激化：已经采取的补救措施.解释事情发生原因以及将会患者造成的影

响

3.封存病历资料和现场实物

4.开展调查.分析原因,提出改进措施，防止类似事件的发生

凡己确认为医疗差错事故的案例，应做到三不放过，即未找出差错事故的原因

不放过,责任者未吸取教训不放过,没有制定防范对策不放过。

重大医疗纠纷预警机制及应急预案

为了有效防止重大医疗纠纷的发生及减少纠纷对医院正常工作的影响，并有

效阻止恶性纠纷事件的发生，特制定以下预警机制及应急预案：

一、重大医疗事故是指：

1.患者死亡后，家属不按规定时间将尸体移送至太平间或殡仪馆。

2.纠集人员占据医院办公或医疗场所，扰乱正常办公、医疗秩序。

3.在院内外挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮等。

4.故意毁坏公共财物，非法限制医务人员人身自由。

5.危害群众人身安全，患者或其亲属有自杀、自残倾向。

二、预警机制

当临床及医技各科室出现可能引起重大医疗纠纷的差错或医疗风险时，应当

及时将具体情况汇报给科主任，科主任了解详细情况后向医疗服务质量办公室或

总值班汇报，医疗服务质量办公室或总值班接报后须马上向分管院长汇报，同时

按指示或直接组织人员纠正差错、尽可能降低差错造成的严重后果；对于风险诊

疗，则要求临床科主任亲自与患者家属进行全面沟通，必要时医务科或总值班要

参与与患方的沟通，最大程度取得患方的理解，若沟通无效，则要终止该项医疗

诊治活动。

三、应急机制

（一）应急领导小组

成立由分管院长为组长、医务科长为副组长，相关职能科室负责人、临床科

室主任为成员的医院医疗纠纷突发事件应急领导小组。

（二）职责分工

应急领导小组：根据需要决定是否启动医疗纠纷突发事件应急预案，指挥各

部门应急处置工作，并及时向院长及上级卫生行政部门汇报。

医务科：全力协助应急领导小组工作，协调各部门应急处置工作。

医疗服务质量监控办公室：接到指令后，应马上到达现场，负责接待患方、

介绍和解释处置医疗纠纷的法定程序，负责事件的调查、取证工作，与患方就纠

纷事件进行协商、病历封存或与医学会、司法部门联系，依法对相关鉴定材料进

行审查、受理和移交。

保卫科：接到指令后，应马上到达现场，负责将闹事家属带离办公、医疗区

至谈判区，维持正常的办公和医疗秩序。并负责同派出所、治安大队联系，必要

时借助警力维持正常办公、医疗秩序。

当事临床科室：要全力配合医院调查取证工作，科主任积极参与纠纷解决全

过程，成立科内纠纷应急小组，精心治疗在治纠纷病人，对事件的发生经过、原

因、性质、后果进行总结后以书面的形式上报给医疗服务质量监控办公室。

监察审计室：应协助滨疗服务质量监控办公室进行调查、与患方协商工作。

院办公室：应协助应急领导小组工作，协调各职能部门积极参与维持医院正

常办公、医疗秩序，并给予后勤保障。

（三）应急响应

1.医疗纠纷突发事件发生后，首先临床科室和相关部门要立即向应急领导

小组或总值班汇报，并提供事件详实情况。

2.应急领导小组接到报告后，迅速组织有关部门负责人到达现场，在统一

指挥下，按照职责分工进行应急处置工作。

（四）应急响应终止

突发医疗纠纷事件处置结束，人员撤离，恢复正常医疗、办公秩序，由应急领导

小组宣布应急响应终止。

医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度

为了更好的贯彻落实国务院颁布的《医疗事故处理条例》，正确及时接待处

理好医疗纠纷（以下简称纠纷），是构建和谐社会的需要，也是创建和谐医院的

需要。为此制定此制度。

一、适用范围

从事医疗活动的科室

二、内容

在本医院医疗活动中发生的纠纷。

三、组织领导

医院成立纠纷接待处理领导小组，办公室设在医务科。各临床科室成立纠纷

接待处理小组（由质量管理小组兼任）。医技科室由科主任或科副主任负责。

（―）领导小组成员

组长：主管医疗副院长

副组长：医务科科长

组员：医务科副科长、门诊部主任、病案室主任、护理部主任、药剂科主任、

保安部主任、医疗纠纷裁定委员会委员

（二）办公室成员

主任：医务科科长

副主任：医务科主管医疗纠纷工作副科长

成员：医务科、护理部、药剂科、门诊部负责接待处理医疗纠纷科员各一人

四、职责

（一）领导小组职责

对医院发生的纠纷统一决策部署。

（-）办公室职责

负责落实领导小组的各项决议，组织、协调、参与纠纷的接待处理工作，门

诊发生的医疗纠纷去医学会鉴定前或诉讼到法院前由门诊部接待处理。

1、接到科室接待小组发生纠纷的报告，负责组织人员深入事发科室进行调

查、核实、汇总、上报，供领导参考、决策。

2、负责通知科室对医疗文献的整理收集、保管等工作，避免举证不能的情

况发生。

3、将科室接待小组的讨论意见汇总上报，主动做好上传下达工作。

4、协助科室及时决策，迅速研究制定接待处理原则与具体方案。

5、协助科室与相关部门做好输液、输血、注射、药物等现场实物封存工作。

6、负责医疗文献的封存保管工作。

7、负责对重大医疗纠纷向卫生行政主管部门报告。

8、对死因不明确的患者，协助科室动员家属是否同意尸检，并告知尸体存

放方法。

9、接收科室上交的纠纷。

10、负责召集医院医疗纠纷裁定委员会会议。

11、将裁定委员会的讨论决定，如实向双方当事人告知。

（三）科室医疗纠纷接待处理小组组成与职责

1、科室接待小组组长由科主任（副主任）担任，组员由各医疗组教授（主

治医师）、护士长担任。医技药剂科室的接待小组组长由科主任（副主任）担任,

组员自定。

2、负责本科室纠纷接待报告和率先组织现场处理工作。

3、科室发生纠纷后，由经治医师负责向带组教授（主治医师）报告。带组

教授（主治医师）向科室接待小组长报告，小组长向医务科或相关职能部门报告。

4、立即指定专人对病历质量进行把关，指定专人尽快收集、整理、完善病

历，对整理完善后的病历妥善保管。对患方已经复印的病历，在整理、完善时要

慎重。

5、接待小组对患方提出封存病历及输液、输血、注射、药物等现场实物应

给予积极配合。

6、对死亡患者家属拒绝运走尸体的，科室接待小组组长将情况汇报医务科

和保安部。

五、要求

1、各科室将接待小组成员及变更情况随时上报医务科。

2、办公室、接待小组按照工作职责要求要尽职尽责。

3、对纠纷的初步答复时间

①一般争议要求不能超过一周

②重大争议要求不能超过30天

4、各科室要建立医疗纠纷接待登记本，接待处理纠纷时要认真记录，建立

档案，完结的要存档。

5、科室接待小组对一起纠纷最少接待三次，无法解决的，按要求填为医疗

纠纷接待处理情况上报表，送交医务科。

6、在接待调查了解纠纷时，必须遵循公正、公平的原则。

7、对重大的纠纷事件，必须按规定在12小时内向当地卫生行政主管部门报

口。

六、考核

按照《医疗纠纷、医疗事故处理预案》规定执行。

医疗技术风险预案

为加强医疗技术操作管理，提高医疗服务质量和医疗安全。坚持以科学发展观

为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护患者利益，保证医

疗质量和医疗安全作为医疗技术操作管理的主要内容和指导思想。在工作中，针

对中心医疗技术操作管理和发展中存在的问题，落实科室技术操作的管理原则和

具体措施，提高技术操作质量和技术操作安全，促进中心医疗技术操作的安全性

建设，构建和谐的医患关系和优良的执业环境。特制订本方案。

一、建立健全医疗技术准入制度。

二、建立开展的医疗技术档案。对开展的技术或项目定期质控。当技术力量、

设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

三、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管

理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将

其降到最低限度

四、加强对操作者资质的管理，持证上岗。同时加强医疗技术操作规范、操

作技能的培训。

五、出现医疗技术损害时应按以下原则处置:

1、患者当时无生命危险时，立即采取以下措施

应采取的措施有：

（1）立即暂停原医疗技术操作，并根据当时具体情况采取适宜应急补救措

施。

（2）立即上报科室负责人及中心质控部，同时做好患者的保护性医疗措施,

防止再次或继续发生医疗技术损害。

（3）质控部负责组织中心技术过硬人员根据补救对策及时处理患者，操作

中应尽量避免和（或）减少其他并发症发生。

（4）操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。

（5）按规定整理材料，及时上报上级主管部门。

2、当患者有生命危险时，应立即采取以下措施：

（1）医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。

（2）在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人及中心质控部。

（3）科室上级医师、技师及质控部接到报告后，应立即在事发地点组织相

关技术专家抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。

（4）待患者生命危险解除后，再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。

补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后

果。

（5）技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外

情况。并积极落实转往上级医院。

（6）按规定整理材料，及时上报上级主管部门四、质控部要定期对各科室

实施检查、监督、指导，确保其专项医疗技术操作损害处置措施的有效

POCT血糖仪的质量管理

POCT（Point-ofCareTesting）是指在病人旁边分析病人标本的一种分析方

法，它能在床旁、护理部、病房或其他主实验室之外的地方进行。便携式血糖仪

由于具有体积小、快速方便、操作简单、用血量少等突出特点，目前大量应用于

临床，特别是对糖尿病人的血糖随机监测。但由于POCT血糖仪本身易受外界因素

（如仪器性能、环境温度、湿度、取血方法等）干扰，不同型号之间所用原理又不

尽相同，并且受测定范围限制，过高或过低，均不能显示其测定值。况且目前在

医院内的血糖仪操作者绝大多数为非检验专业人员，大多由医生、护士等各类当

班人员进行操作，他们未接受过相关培训I,更无具体考核要求，质量状况如何，

值得关心。因此，加强POCT血糖仪的质量管理迫在眉捷。

1.分析前的质量管理

1.1行政管理

POCT血糖仪分布在医院的各临床科室，就我们医院而言，几乎所有的临床

科室均有便携式血糖仪，有的科室还有好几台，而且品牌还不同。这给POCT血

糖仪的管理增加了难度。由于检验科跟临床科室均是同一级的科室，检验科根本

管不动临床科室，而POCT血糖仪的管理应是医生、护土、检验三方共同参与的

事情，因此，必须由医院出面，成立一个POCT管理小组，由医务科、临床科室

及检验科共同组成，并出台医院的管理文件，分清各自职责。共同把POCT血糖

仪管理起来。

1.2人员培训

POCT血糖仪的操作者主要是临床医生及护理人员，由于工作性质不同，医

生和护士对检验知识缺乏系统的学习，对POCT血糖仪的测定原理、影响因素等了

解不深，对检验质量管理内容更是了解甚少。Nichols指出，POCT一般由非检验

专业人员在监护病房、手术室、患者床边不同环境执行测试，测定的时候一般不

做质控，检验结果很难保证。有报告也指出，专业人员和非专业人员血糖仪检测

结果间差异明显。非专业人员结果的不准确度偏倚大，重复性差;非专业人员间

的结果不一致性显著。经培训后的非专业人员检测结果的精密度和准确度均明显

提高。因此，必须对使用血糖仪的非专业人员进行规范培训，加强日常血糖检测

质量管理。

1.3标本种类

正确的标本采集是保证质量的关键环节。目前临床上做POCT血糖检测多用

末梢血，也有用静脉全血，检验科一般是用静脉血浆。末梢血与静脉全血、静脉

血浆的结果均有明显的差异。末梢血的干扰因素较多，用力挤压、瘀血、HCT过

大过小、血量过多过少、滴血不均匀等均会造成结果的不准确。因此，临床POCT

血糖仪一定要与检验科的静脉血浆血糖进行比对。美国临床检验标准委员会

(NCCLS)[5]对葡萄糖POCT的管理要求，规定POCT血糖仪的结果与实验室血糖结

果相差小于±20%的范围。2002年颁布的《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》

要求的采血部位是指尖和足跟两侧，一般不采用静脉或动脉血。

2.分析中的质量管理

2.1操作规程

标准操作规程是为了确保操作人员严格按规程进行常规操作，保证检测质

量。按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的GT2-A2文件要求，操作规程包括

如下内容：操作原理、校准及校准验证、质量控制程序、样本收集及处理、操作

程序、结果报告范围、医学紧急值、线性范围、参考文献、试剂及相关物品的准

备、失控时的纠正步骤、参考区间、样本的贮存及保管条件、检验系统出现故障

所采取的补救措施等。

2.2室内质量控制

室内质控是为了监测和评价POCT血糖仪的质量，以决定检测报告是否发出

所采取的一系列检查、控制手段。室内质控的建立，防止了检测结果因环境因素、

仪器故障、试剂因素及人为因素等对检测结果的影响。临床由于对室内质控图的

应用不多，对质量图及质控方法缺乏了解是也是他们缺乏质量意识的重要原因。

室内质量控制的方法均适用于POCT血糖仪的质量控制。POCT质控结果可以画在

控制图上，丫轴为浓度，X轴为日期或分析批次，画出的水平线相当于均值、均

值±2倍标准差、均值±3倍标准差。每一分析批的控制物必须与患者样本一起

进行分析，分析批在控时方能报告患者样本的测定结果。当判断分析批为失控时;

则说明测定过程存在问题应予以解决，然后重复检测该分析批。分析批失控时;

不能报告患者标本测定的结果。

2.3室间质量评价

室间质量评价可以评价POCT血糖仪与临床实验室检测结果的一致性，同时

可判别检测结果的准确性。医院的POCT室间质评活动可以由检验科组织，定期

发放统一的稳定样本到各临床科室，要求各科室在相对固定的时间进行检测。检

测时必须与当天患者样本在同一条件下进行检测，这样才能反映出实验室的实际

情况。检测结果在一定时间内通过院内网络传给检验科，检验科经过对所有科室

血糖仪的结果进行分析处理，得出评价后再返回给临床科室。临床科室得到回报

结果，对存在问题进行分析改进。

3.分析后的质量管理

3.1结果报告

检测结束后，应及时报告给临床医生。但是应该认识到,POCT血糖仪只

可作为血糖检测的筛选，不能替代检验科葡萄糖定量检测。美国临床实验室标准

化委员会2002年发布的葡萄糖POCT的应用准则指出，血糖仪的测定结果应统一

以生化分析仪血浆葡萄糖浓度表示，要求血糖仪测定值大于4.2mmol/L时，与医

院检验部门之间的差异应<20%;血糖仪测定值小于4.2mmol/L时，差异应

<0.83mmol/L。根据这个标准，一年前的比对，医院25台血糖仪有7台不符合要

求，经过一年来的质量管理，不符合要求的血糖仪已降为2台。25台POCT血糖

仪与检验科RochePPI生化分析仪测定血葡萄糖结果无显著性差异(P>0.05),因

此，加强医院血糖仪的质量管理可有效地提高快速血糖仪检验质量。见附表。

3.2持续改进

建立持续改进的制度，防止二次发生相同的错误。美国国家临床实验标准

委员会(NCCLS)1999年提出了称为“EP18”的质量管理体系，使用“错误源”表

格描绘出所有可能潜在影响实验结果的错误，该体系综合了各方面的因素，由实

验室技术人员、管理人员、仪器制造商共同协作实现对错误的管理。根据已完成

的错误源表格，POCT质量管理系统应包括以"部分：

(1)标准操作流程：每个POCT检测项目都应有书面的操作流程，覆盖检测过

程的各个方面；

(2)培训和资格认证：NCCLS建议可以用传统的液体质控来评估操作员的资

格。频繁操作人员(至少每星期执行一次检测)需要每周至少执行一次液体质控。

非频繁操作人员(每周执行检测少于一次)需要每次检测时执行液体质控。这些建

议可以根据科室以往的数据和经验修改调整；

(3)检测进行中的过程控制：过程控制的目的是确认系统各部分(操作员、仪

器、试剂、样品、环境等)按制造商的设计标准运行，同时保证在用户可接受的

质量水平上；

(4)错误和事故报告：变异、错误以及检测过程中报告的问题的回顾性评论可

以提高产品设计并阻止错误；

(5)考察;检测过程中提前考虑可能出现的问题，可以提高质量或纠正操作。

POCT血糖仪的质量管理必须由医院统布署，检验科及临床科室的医生及护士经过分析

前、中、后的质量管理，才能确保POCT血糖仪更好地为患者服务。

医疗质量管理方案

为了加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，确保各项规章制度的实施，结

合本科实际情况和要求，制定质量管理方案。

1、本科医务人员必须遵守医院和科室的各项制度及操作规程，遵守纪律,

坚守岗位，服从工作安排。

2、严格执行交接班制度，对危重病人进行床前交班，并做好交接班记录，

值班医师对住院病人应在总住院医师(科秘书)的带领下，做好下午及晚间查房

和巡视工作。

3、严格执行医院规定的各项核心制度，对危、急重病人应立即进行抢救处

理，并及时汇报上级医师或科主任前来参加组织抢救，若合并他科情况要及时请

相关科室医生会诊，并及时做好抢救记录及会诊记录，同时应将病情告知患者家

属及本人。

4、病房住院病人当班医生每日上、下午各查房一次，主治医师及副主任医

师每日查房一次，当班医生要做好查房记录及上级医师的查房记录。

5、认真、及时、规范完成各项医疗文件的书写，病历满页及时打印并请上

级医师审核及签字。

6、认真执行首诊负责制度，不得以体会、任何借口推诿病人。

7、加强围手术期病人、术后病人的管理，认真执行《外科常见病诊疗指南》

和《外科常见病技术操作规范》。

8、加强医疗质量管理，按要求完成各项质控指标。

医疗质量管理与持续改进方案

(-)质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方

案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改

进；

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，

有记录；

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核。复苏后基本生

命支持的技能，有计划，有记录。科室每半年进行抽查考核1次。主治医师与护

师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。

积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特

色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

（二）医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗技术操作规范”，能熟

练运用“诊疗指南”和“操作规范”指导临床工作；

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记

录及处理措施；

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置相应数量，保持抢救设备完

好备齐，有专人管理，每日交接班，有设备不足时的紧急调用方案；

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷

及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗

差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊

疗方案时