医院病历封存管理制度

医院病历封存管理制度一、前言

为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本医院病历封存管理制度。本制度明确了病历的保存、封存、启封、质量管理等方面的要求，旨在保障患者权益，提高医疗安全。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。

3.病历保存要求：病历应保持完整、真实、准确、及时。严禁篡改、伪造、损毁病历。

4.病历归档：患者出院后，责任医生应在规定时间内完成病历的整理、归档工作，确保病历的完整性。

5.病历归档流程：责任医生将病历交至病案室，病案室工作人员负责核对病历完整性、规范性，并对病历进行编号、登记、归档。

6.病历封存：对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故、死亡病例等特殊情况，应按照规定程序对病历进行封存。

7.封存病历管理：封存病历应放置在专用病历柜内，由专人负责保管。封存病历的查阅、复制、启封等操作，须严格按照相关规定执行。

三、病历书写

1.书写原则

-实事求是，准确反映患者病情及诊疗过程。

-及时书写，不得拖延。

-字迹清晰，表述准确，不得涂改。

-保密原则，保护患者隐私。

2.书写内容

-患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

-主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-体格检查、辅助检查结果。

-诊断、治疗方案、治疗效果及不良反应。

-患者签名确认的重要医疗决策。

3.书写规范

-使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

-书写格式符合国家卫生健康委员会相关规定。

-医学术语使用规范，避免使用简写、缩写。

四、病历归档管理

1.归档流程

-责任医生在患者出院后规定时间内完成病历整理。

-病历经质控部门审核合格后，由责任医生提交至病案室。

-病案室工作人员进行病历编号、登记、归档。

2.归档要求

-确保病历完整性，包括病历首页、病程记录、检查报告、医嘱单等。

-确保病历排序正确，便于查阅。

-病历柜标识清晰，分类存放。

3.归档管理

-病案室负责病历的日常保管、维护。

-定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时整改。

-按规定期限保存病历，确保病历的完整性和可追溯性。

4.特殊病历管理

-涉及医疗纠纷、重大医疗事故、死亡病例的病历，应严格按照规定程序进行封存。

-封存病历的启封、查阅、复制等操作，须遵循相关规定。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

-保障患者隐私权，严格限制病历查阅范围。

-查阅病历需遵循医疗、教学、科研、管理等相关法律法规。

-查阅病历应确保病历的完整性和安全性。

2.查阅权限

-医务人员因诊疗需要，有权查阅患者病历。

-患者本人或其法定代理人有权查阅、复印病历。

-其他人员查阅病历需获得患者或其法定代理人的授权。

3.查阅流程

-申请人向病案室提交书面申请，注明查阅目的、查阅人信息等。

-病案室审核申请，符合查阅条件的，安排查阅时间、地点。

-查阅时，病案室工作人员应在场监督，确保病历安全。

4.查阅规定

-查阅病历时，不得涂改、损毁病历。

-查阅病历应保持病历原状，不得随意抽取、折叠。

-查阅完毕后，应立即将病历归还原位。

5.查阅记录

-病案室应记录查阅病历的相关信息，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

-查阅记录应保存至少三年，以备核查。

6.异常情况处理

-如发现病历缺失、损毁等情况，应立即报告相关部门调查处理。

-如发现违反查阅规定的行为，应依法依规追究责任。

7.患者隐私保护

-在查阅病历过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者信息。

-查阅病历时，禁止拍照、复印涉及患者隐私的部分。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循患者权益保护原则，确保病历信息真实、完整。

-未经患者本人或其法定代理人同意，不得随意复制病历。

-复制病历应限于医疗、保险、法律诉讼等正当用途。

2.复制权限

-患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

-医务人员因医疗活动需要，可申请复制病历。

-法律诉讼、保险理赔等特殊情况，经患者或其法定代理人同意，相关机构有权申请复制病历。

3.复制流程

-申请人向病案室提交书面申请，注明复制病历的用途、范围等。

-病案室审核申请，符合条件的，安排复制时间、地点。

-复制病历时，病案室工作人员应在场监督，确保复制的病历内容真实、完整。

4.复制规定

-复制的病历内容应与原件保持一致，不得删减、篡改。

-复制病历应清晰可辨，不得影响病历内容的阅读。

-复制病历需注明复制日期、复制人等信息。

5.复制记录

-病案室应记录复制病历的相关信息，包括申请人、复制日期、复制用途等。

-复制记录应保存至少三年，以备核查。

6.复制费用

-病历复制按照国家规定的收费标准收取费用。

-对于特殊困难的申请人，可适当减免复制费用。

7.法律责任

-未经授权复制病历的，依法承担相应法律责任。

-复制病历过程中泄露患者隐私的，依法依规追究责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-涉及医疗纠纷、重大医疗事故、死亡病例等特殊情况，应封存病历。

-患者或其法定代理人提出封存病历的要求时，医院应当予以配合。

-法律、法规规定的其他需要封存病历的情况。

2.封存程序

-由质控部门或者病案室提出封存建议，报请医院负责人批准。

-封存病历应由至少两名医务人员在病案室工作人员监督下进行。

-封存时应在病历袋或病历盒外部标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

-封存病历需进行医疗事故技术鉴定、法律诉讼等特殊情况。

-患者或其法定代理人同意启封。

-达到封存期限或者封存原因消除。

4.启封程序

-提出启封申请，经医院负责人批准。

-启封应在病案室工作人员监督下进行，至少两名医务人员在场。

-启封时需记录启封日期、原因、在场人员等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循客观、公正、公开的原则。

-建立健全病历质量管理体系，持续改进病历质量。

2.质量管理措施

-定期对医务人员进行病历书写规范培训。

-建立病历质量检查制度，定期检查病历质量。

-对病历中存在的问题及时反馈，督促改进。

3.质量评价与考核

-建立病历质量评价标准，对病历质量进行评价