急救护理学第二章院前急救

第二章院前急救中国协和医科大学出版社学习目标1.掌握院前急救、急救半径、急救反应时间的概念。2.掌握院前急救的任务、特点、原则。3.掌握护理体检的主要内容。4.掌握现场救护及途中监护。院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分，是首要环节。也是我国急诊医学中最为薄弱部分。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公众的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。

院前急救：是急诊医疗服务体系的一个重要组成部分，它是指急、重、危伤病员进入医院以前的医疗救护，有广义和狭义之分，其主要区别在于是否有公众参与。院前急救主要包括四层含义：患者发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前；患者的病情紧急、严重，必须进行及时抢救；院前急救是患者进入医院以前的初期救治，而不是救治的全过程；经抢救的患者需要及时、安全地输送到医院进行延续、系统救治。第一节概述（一）院前急救的重要性

快速有效的院前急救，对维护病人生命，减少医院前期病人的伤残率和降低死亡率非常重要。（二）院前急救的特点1.社会性强、随机性强

院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。2.时间紧迫行动急：一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。心情急：多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊患者也不例外。（二）院前急救的特点3.流动性大

平时救护车一般在本区域活动，而急救地点可以分散在区域内每个角落。患者的流向一般也不固定，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管范围，如可能到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点其往返距离常可达数百公里。4.急救环境条件差

现场急救的环境大多较差，如狭窄的地方难以操作，暗淡的光线不易分辨；有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。5.病种多样且病情复杂

呼救的患者涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者。6.以对症治疗为主

院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。7.体力劳动强度大

如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯；若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行；到现场后随车人员不能休息，须立即对患者进行抢救，医务人员既当医生又当护士；抢救后又要边指导边搬运伤病员，运送途中还要不断观察患者的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。（一）院前急救任务1.对呼救病人的院前急救这是主要和经常性的任务。呼救患者一般分两种类型：一类为短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。如心肌梗死、窒息、休克等。此类患者约占呼救患者的10%

15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重患者<5%。对此类患者必须进行现场抢救目的：挽救患者生命或维持其生命体征。病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。此类患者约占呼救患者的85%

90%，现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。2.灾害或战争时对遇难者的院前急救对遇难者做到平时急救要求。还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合。注意自身安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员外，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。3.特殊任务时救护值班

指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。4.通讯网络中心的枢纽任务通讯网络由3个方面构成。一是市民与急救中心（站）的联络；二是急救中心（站）与所属分中心（站）、救护车、急救医院的联络；即EMSS内部的联络；三是中心（站）与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。（五）急救知识的普及教育部门：红十字会、院前急救中心。普及公民急救知识，增强公民急救意识，增强应急能力是全社会共同的责任。急救知识普及教育可提高急救成功率。可通过广播、电视、报刊对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏的教育。（二）院前急救的原则1.先排险后施救2.先复苏后固定3.先止血后包扎4.先重伤后轻伤5.先救治后运送6.急救与呼救并重（三）院前急救的组织形式我国院前急救模式：目前我国院前急救主要有7种模式，各有利弊。1.独立型（北京模式）

2.行政型（广州模式）3.依托型（重庆模式）4.院前型（上海模式）

5.结合型（深圳模式）

6.消防型（香港模式）

7.小城市的三级急救网络模式（四）院前急救的人员配置

普通型救护车由医师或急救医士、护士、驾驶员各一名组成。危重病监护型救护车至少由一名医师、一名专科急救医师、一名护士、一名驾驶员组成，另增设一名担架员。院前急救护士的基本要求（1）具有良好的职业道德（2）严密观察病情，果断处置（3）熟练掌握护理技术操作（4）同心协力，形成整体（5）不断学习，提高自身素质（6）健康的体魄和良好的心理素质（五）院前急救的质量管理多数急救专家认为，一个有效的院前急救组织必须具备以下四个标准：①用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院；②给患者最大可能的院前医疗救护；③平时能满足该地区院前急救需求，灾难事件发生时应急能力强；④合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。

其共性的环节包括：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、急救网络、调度管理等。其中，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。1、通讯通讯是院前急救的第一环节，通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络，确保在任何时间、任何地点急救通讯畅通无阻。全国急救呼救电话：120如何拨打120急救电话拨打120电话时，应切勿惊慌，保持镇静、讲话清晰、简练易懂。

呼救者必须说清病人的症状或伤情，便于准确派车；讲清现场地点，等车地点，以便尽快找到病人；留下自己的姓名和电话号码以及病人的姓名，性别，年龄，以便联系。等车地点应选择路口，公交车站，大的建筑物等有明显标志处。教育子女如何在紧急情况下向急救中心电话求助，不要随意拨打120电话以免影响他人使用。等救护车时不要把病人提前搀扶或抬出来，以免影响病人的救治。应尽量提前接救护车，见到救护车时主动挥手示意接应。2、运输目前我国院前急救主要靠救护车运输，保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证。救护车分两种类型：普通型危重病监护型。注意：专车专用、定人定车、保持车辆处于完好状态。普通型车：设备简单，只有供氧装置和一只急救箱（内有血压计、肌内注射器、静脉输液器，少量药物和外伤止血包扎器材）。危重病监护型：普通车设备＋心电监护、除颤、起搏装置、气管插管、电动力吸引器及多种药物，有的还备有自动呼吸器、电动力胸外心脏按压机、血氧饱和度测定仪和自动血压计等。

3、急救技术院前急救人员应掌握的医疗技术包括：左心衰的抢救；急性心肌梗塞的抢救；严重心律失常的抢救：心电监护、除颤、体外无创起搏；心搏骤停的抢救；大咯血的抢救；开放性气胸的抢救；严重哮喘的抢救；呼吸衰竭的抢救；呼吸骤停的抢救：气管插管、人工呼吸机使用；消化道出血的抢救；急性脑血管病的抢救；癫痫发作的抢救；急腹症的紧急处理；软组织伤的止血、包扎；各类骨折的固定、搬运；烧伤的抢救；正常分娩接生术；小儿惊厥的抢救；各种传染病的转运；眼外伤的抢救；鼻出血的抢救；各种休克的抢救；昏迷的抢救；各种中毒的抢救；溺水、触电、中暑的抢救；精神病发作的紧急处理。（三）急救网络急救单元：是指由急救通讯设备、急救运输工具、急救医疗设备、急救药品和相应的急救人员组成的，能够单独完成院前急救任务的基本单位

急救半径：是指急救单元所执行院前急救服务区域的半径，它代表了院前急救的服务范围的最长直线辐射距离。城市急救半径≤5000m（5km）农村急救半径≤15000m（15km）院前急救反应时间是指从医疗急救呼救开始，到急救单元抵达现场并展开抢救所需要的时间。包括通讯时间、出发时间、到达现场途中时间、到达患者身边时间。平均急救反应时间15min发达国家美国9分钟。院前急救反应时间是衡量EMSS功效的重要指标。急救半径和院前急救反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标。第二节护理体检与伤检分类急救环节：①对伤情的快速评估；②对病情的准确判断；③必要救护措施的果断实施；④安全转运。一、护理体检1、尽量不移动病人。2、注意“三清”。听清——病人或陪伴者的主诉；问清——与发病或创伤有关的细节；看清——与主诉相符合的症状和体征及局部表现；体格检查顺序①测量生命体征，确定意识状态；②观察病人的一般状况，如语言表达能力、四肢活动情况等；③全面体检，依次从头、颈、胸、腹、脊柱、四肢进行检查。（一）生命体征的观察和测量1．神志2．呼吸3．脉搏4．血压5．体温及末梢循环（二）全身检查1．体表2．头颈部3．胸部

4．腹部5．脊柱及骨盆6．四肢卫生部2006年2月发布《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》规定：到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤，先救重后救伤”的原则开展工作。按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分布用绿、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重、死亡人员作出标志。二、伤检与分类概念：是保证加快伤病员救治和转送速度的一种有效组织手段。其主要目的是快速、准确地判断病情，掌握救治重点，确定救治和运送的次序。目的：提高抢救效率，提高伤员存活率。（一）目的和意义要求：边抢救边分类：分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的，不能耽误抢救。指定专人承担：分类工作很重要，应由经过训练、经验丰富、有组织能力的人员承担。分类依次进行：分类应依“先危后重，再一般（小伤势）”的原则进行。分类应快速、准确、无误。（二）分类原则）1.危重病人（第一优先）

佩带红色标志。包括：（1）窒息（2）昏迷（3）休克（4）大出血（5）头、颈、胸、腹的严重损伤，脏器伤及大面积烧伤。（6）溺水、触电、中毒。

2.重症病人（第二优先）指病情暂不危及生命，可在现场处理后专人观察下送往医院救治者。如：头部、胸部、颈部、腹部损伤及两处以上肢体骨折、肢体断离、大出血、骨盆骨折，有过昏迷、窒息者，大面积烧伤、软组织伤，肢体严重挤压后肿胀均为重病人。病人佩带黄色标志。3.轻病人（第三优先）

指病情较轻，仅有一处骨折或软组织挫伤的病人，经现场简单处理后即可回家休养而不需转送医院者，如：皮肤裂伤、挫伤、烧伤或烫伤面积不大者。病人佩带绿色标志。4.死亡（第四优先）

指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定散大者。给病人佩带黑色标志，停放在特定的地方。（三）简明伤检分类法此方法被很多国家和地区采用，使用于灾难现场短时间内大批伤员的初步伤检，由最先到达的急救人员对伤病员进行快捷的辨别和分类。通常分为四步1.第一步：行动检查行动自如的伤病员为轻伤患者，标绿标。不能行走的患者检查第二步。2.第二步：呼吸检查无呼吸者标黑标呼吸频率大于30/min或小于6/min，为危重患者，标红标。呼吸6～30/min者检查第三步。3.第三步：循环检查(1)桡动脉搏动不存在，或甲床毛细血管充盈时间大于2秒者，或脉搏大于120/min，为危重患者，标红标。(2)甲床毛细血管充盈时间小于2秒者，或脉搏小于120/min，检查第四步。4.第四步：清醒程度不能回答问题或执行指令者，标红标。能够正确回答问题和执行指令者，标黄标或绿标。第三节现场救护一、现场评估与呼救（一）现场评估1.快速评估造成伤害、事故及发病的原因，是否存在对救护者和旁观者造成伤害的危险环境2.快速评估危重病情，包括对意识、气道、呼吸、循环等几方面的评估。（二）紧急呼救二、现场急救措施（一）协助病人取合适体位平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。优点：使伤病员最大程度地放松。保持呼吸道通畅，防止误吸发生。安全。若疑有颈椎或脊柱、骨盆骨折者则宜平卧于硬担架床上。（二）保持气道通畅，维持呼吸系统功能窒息者要注意清除口、咽喉和气管内的异物及痰液；昏迷者要防止舌后坠，用口咽通气管或用舌钳将其牵出固定；对呼吸停止者，迅速建立人工气道，行人工呼吸；对缺氧者及时给予有效氧吸入；对张力性气胸的病人，行穿刺排气，或安置胸腔闭式引流，迅速减压；对胸腔内积血、积液者，行胸腔闭式引流；对开放性气胸者，应密封包扎创口。（三）维持循环系统功能

对心跳、呼吸骤停者，应立即行心肺复苏。

病情需要而又有条件时，应及时进行心脏电除颤、心电监测、药物治疗。（四）建立静脉通道

选用静脉留置针，即保证液体快速通畅，又可以防止伤病员在躁动、改变体位和转运中针头滑脱。对抢救创伤出血、休克等危重伤员十分有利。（五）外伤的处理（六）对症治疗（七）维持中枢神经系统功能（八）心理支持第四节转运及途中监护现场救护条件所限，在病人病情允许的情况下，应尽快、安全地将病人转送到医院或急救中心，以接受更完善的诊治。应根据病人的病情及现场情况合理选择搬运方法和转运工具，以免因转运不当给病人增添痛苦，甚至造成终生残疾乃至丧失生命。一、转运前的准备（一）选择运送工具（二）做好解释工作（三）做好接收医院的联络工作（四）正确搬运病人二、常用的转运工具及途中护理要点（一）担架转运

特点：

①舒适平稳：转运途中对伤病员的影响小，适于各类伤病员，不受地形、道路等条件限制；

②工具易得：工具不足时还可利用木板、树枝、竹竿等就地取材，临时制作；

③转运速度慢，担架员搬运途中体力消耗大，缺乏保温、防雨等措施。护理要点

：

①抬起担架时尽量保持病人身体在水平状态，系好安全约束带，下楼梯时，在前面抬担架者，应将担架举高，使担架保持平衡；

②行走时，病人足在前，头在后，以便于后面抬担架者随时观察病情的变化；

③担架在行进途中，担架员的步调力求协调一致，避免左右摆动以及上下颠簸而增加病人痛苦。（二）汽车转运

特点

①快速、机动、受气候条件影响较小；

②救护车装有各种急救器材和设备，便于抢救；

③汽车在不平的山路上行驶，颠簸较严重，难以在行驶中实施抢救；

④部分病人易发生晕车、恶心、呕吐。

护理要点

①对于转送途中有生命危险的病人，如大出血止血无效、骨折固定不确定、休克尚未纠正、生命体征尚不稳定者，应暂缓用汽车长途转送；

②做好晕车病人的护理。（三）列车转运1．对特殊或重病人作出明显标志2．要做到勤巡视、勤查体、勤处理、

及时发现病情变化，及时给予处置3．全面观察、重点监护（四