危险化学品安全使用许可、变更、延期审批申请书

PAGE危险化学品安全使用许可、变更、延期审批申请书1、附件一：《危险化学品安全使用许可证申请书》；2、附件二：《危险化学品安全使用许可证审查书》；3、附件三：《危险化学品安全使用许可证延期申请书》；4、附件四：《危险化学品安全使用许可证变更申请书》。附件一：申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品安全使用许可证申请书申请单位经办人联系电话填写日期市应急管理局制填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字〔D〕E号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E—表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证管理办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。八、本申请书表格中“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。十、本申请书表格中“行业分类”应填写《危险化学品安全使用许可适用行业目录》中规定的大类、中类、小类。十一、本申请书表格中“申请许可范围”栏，“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。本申请书表格中“申请许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称注册地址邮政编码使用场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型分管安全负责人工艺系统投产日期验收文号行业分类大类中类小类申请单位上级单位名称地址邮政编码组织机构代码申请单位意见申请单位上级单位意见PAGE项目序号申请许可范围使用的危险化学品名称使用量（吨/年）

市、县（区）应急管理局意见县（区）应急管理局意见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日市应急管理局意见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日注：市、县（区）应急管理局接收企业申请后，将审理意见填入本表内，如填写不下可另附页。附件二：危险化学品安全使用许可证审查书申请单位受理编号受理日期联系人审查类别发证机关市应急管理局制填写说明一、本审查书由安全使用许可证发证机关填写。二、本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本审查书封面中的“申请单位”栏，填写提出安全使用许可证申请的单位全称；“受理编号”、“受理日期”和“联系人”栏，填写安全使用许可证申请受理通知书载明的“受理编号”、“签发日期”和“联系人”；“审查类别”填写首次申请或者延期申请、变更申请；“发证机关”栏，填写安全使用许可证发证机关全称。四、本审查书第4页至第6页表格的“审查意见”栏，填写审查人员的意见、理由或者依据；“审查人签字”栏，由审查人员签字。五、发证机关同意不需要审查安全使用条件而直接延期的，填写本审查书第7页表格中“直接办理延期”栏的审查内容，首次申请安全使用许可证的单位不填写该栏。六、“变更主要负责人”、“变更隶属关系”和“变更企业名称”栏，填写变更相应事项的审查内容。七、变更许可范围的，按本填写说明第四项要求，填写本审查书第4页至第6页的内容。八、本审查书表格中“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况。九、“发证机关颁发决定”应在发证机关决定是否颁发安全使用许可证后，填写决定的内容。主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。十、本审查书第7页至第9页表格中“发证机关意见”栏中，“审查人员初审意见”、“承办处室审查意见”，可简要说明理由。十一、本审查书表格中“许可证正本载明内容”和“许可证副本载明内容”栏的“单位名称”、“注册地址”、“主要负责人”、“经济类型”，填写与申请书相应的内容；“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“证书有效期”为发证日期至第三年该发证日期的前一日；“正本载明内容”中“许可范围”栏，应填写危险化学品使用；“副本载明内容”中“许可范围”栏，填写发证机关决定的许可范围及其与申请书相应的内容；“证书编号”栏，填写颁发安全使用许可证的编号。十二、本审查书表格中“副本载明内容”的“许可范围”栏，如果不能满足需要，可增设续表，格式和内容要求一致。

项目序号审查内容审查意见审查人签字1储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与《危险化学品安全管理条例》第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。2企业总体布局是否符合GB50489、GB50187和GB50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB50160等标准的要求。3新建企业是否符合国家产业政策、当地县级以上（含县级）人民政府的规划和布局。4新建、改建、扩建使用危险化学品的化工建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计和施工单位建设；涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。5是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。6新开发的使用危险化学品从事化工生产的工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。7国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。8涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统。9涉及重点监管危险化工工艺的大型化工装置是否装设紧急停车系统。10涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。11新建企业的生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定的距离。12新建企业的生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合国家标准或行业标准的规定。同一厂区内（生产或者储存区域）的设备、设施及建（构）筑物的布置是否适用同一标准的规定。13企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。14是否依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218），对该企业的生产、储存和使用装置、设施、场所进行重大危险源辨识。15对已确定为重大危险源的，是否按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求进行管理并备案。16是否依法设置安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。17是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。18是否根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善至少包括《危险化学品安全使用许可证实施办法》第十一条规定的十九项制度。19是否根据工艺、技术、设备特点和原辅料的危险性等情况编制岗位操作安全规程。20企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全资格培训，并经考核合格，取得安全资格证书。21特种作业人员是否依照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经过专门的安全技术培训并考核合格，并取得特种作业操作证书。22其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。23是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。24是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。25储存和使用氯气、氨气等对皮肤有强烈刺激的吸入性有毒有害气体的企业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组）。26企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。27是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的其他安全使用条件。

直接办理延期审查内容审查意见审查人签字提交的文件、资料是否齐全和符合规定是否遵守有关安全生产的法律、法规和规章取得安全使用许可证后，是否加强日常安全管理和有无降低安全使用条件，是否达到安全生产标准化等级二级以上是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故变更主要负责人、企业名称或者注册地址查验变更申请书查验工商营业执照变更后的副本查验主要负责人考核合格的证明材料查验注册地址变更相关证明材料

发证机关审查人员姓名单位职务职称签字发证机关意见审查人员初审意见审查人员代表（签字）：年月日承办处（科）室审查意见处（科）室负责人（签字）：承办处（科）室（盖章）年月日发证机关颁发决定负责人（签字）：发证机关（盖章）年月日

许可证正本载明内容企业名称注册地址经济类型发证机关发证日期年月日证书编号证书有效期年月日至年月日许可范围许可证副本载明内容企业名称主要负责人注册地址经济类型发证机关发证日期年月日证书编号证书有效期年月日至年月日许可范围使用的危险化学品名称年使用量（吨）对应的使用场所地址附件三：申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品安全使用许可证延期申请书申请单位经办人联系电话填写日期市应急管理局制填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品安全使用许可证申请书》所载明的编号。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字〔D〕E号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E—表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。九、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。十、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码使用场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全使用许可证证书编号遵守有关安全生产的法律、法规和《危险化学品安全使用许可证实施办法》的情况是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故安全标准化等级及有效期申请单位上级单位名称注册地址邮政编码组织机构代码申请单位意见申请单位上级单位意见项目序号申请延期许可范围使用的危险化学品名称使用量（吨/年）市、县（区）应急管理局意见县（区）应急管理局意见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日市应急管理局意见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日注：市、县（区）应急管理局接收企业申请后，将审理意见填入本表内，如填写不下可另附页。附件四：申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品安全使用许可证变更申请书申请单位经办人联系电话填写日期市应急管理局制填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字〔D〕E号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E—表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统