糖尿病的饮食治疗课件

糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病的诊断与治疗

糖尿病的饮食治疗9_2

糖尿病的诊断与分型糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病的定义胰岛素分泌的缺陷(Defect)或/和胰岛素生物作用障碍，可以导致血糖水平的升高。而糖尿病则是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、体重减轻、多食及体重减轻。糖尿病的饮食治疗9_2胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病的病因

伴有糖尿病的遗传综合征

B细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物遗传因素感染

胰岛素分泌级（或）作用不足

糖尿病

↓↓糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病诊断标准有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血浆葡萄糖浓度>126mg/dl7.0mmol/l)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度>200mg/dl(11.1mmol/l)AmericanDiabetesAssociation,1998需要在另一天对上述结果进行核实糖尿病的饮食治疗9_2空腹血浆葡萄糖<110mg/dl(6.1mmol/L)=正常空腹血糖水平

空腹血浆葡萄糖>110mg/dl(6.1mmol/L)并且<126mg/dl(7.0mmol/L)=空腹葡萄糖低减(IFG)

空腹血浆葡萄糖>126mg/dl(7.0mmol/L)=暂时诊断为糖尿病OGTT2小时血浆葡萄糖水平(2hPG)<140mg/dl(7.8mmol/L)=正常的葡萄糖耐量OGTT2小时血浆葡萄糖水平(2hPG)>140mg/dl(7.8mmol/L)并且<200mg/dl(11.1mmol/L)=葡萄糖耐量低减(IGT)OGTT2小时血浆葡萄糖水平(2hPG)>

200mg/dl(11.1mmol/L)=暂时诊断为糖尿病

AmericanDiabetesAssociation,1998糖尿病的饮食治疗9_2

糖尿病分型

确诊糖尿病后为患者进行病因分型是充分防治各类型糖尿病的前提。

糖尿病的饮食治疗9_2

新分型包括临床阶段及病因分型两方面（1）临床阶段分型

指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段——IGT及（或）IFG；糖尿病。糖尿病展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。糖尿病的饮食治疗9_2临床阶段糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素 控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）糖尿病的饮食治疗9_2（2）病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。

其中1型又分两个亚型、其他特殊类型8个亚型

与以往不同之处：

1、取消IDDM/NIDDM

2、12代替III

3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）

4、取消以往分型中NIDDM

相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型

5、保留妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。

糖尿病的饮食治疗9_2

糖尿病新分型

(WHO咨询报告，1999)1型糖尿病(胰岛β细胞破坏 导致胰岛素绝对缺乏)A．免疫介导性B．特发性糖尿病的饮食治疗9_2免疫介导1型糖尿病

指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体3、伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病。本型因免疫中介胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病LADA）糖尿病的饮食治疗9_2特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人迹南亚印度人所见特殊类型研究尚不多，其他种族是否存在也不明2.2型糖尿病

以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗糖尿病的饮食治疗9_22型糖尿病占糖尿病群体中之大宗，是分类中定义上最不明确的一个类型。从定义上看，2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有5~10年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。糖尿病的饮食治疗9_23.其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他糖尿病的饮食治疗9_2B.胰岛素作用的遗传缺陷

A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他糖尿病的饮食治疗9_2D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他糖尿病的饮食治疗9_2G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征

Down综合征、Turner综合征、K1lnefelter综合征、WOlfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Pader—Willi综合征及其他糖尿病的饮食治疗9_24.妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认期归属。糖尿病的饮食治疗9_2成年发病型糖尿病（MODY）WHO1999年新风型建议将MODY归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。

MODY1、MODY2、MODY3、

MODY4、MODY5、MODY6糖尿病的饮食治疗9_22型糖尿病的口服降糖药治疗糖尿病的饮食治疗9_2口服降糖药前言非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病的饮食治疗9_224小时胰岛素分泌总量与健康者相似胰岛素分泌搏动小而不规则缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态对其它胰岛素分泌促进剂反应‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失胰岛素原分泌增加2型糖尿病患者胰岛素分泌特点糖尿病的饮食治疗9_22型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin单药治疗可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始OHA联合治疗

或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制

开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗糖尿病的饮食治疗9_2口服降糖药分类促胰岛素分泌剂非磺脲类药物: 瑞格列奈磺脲类药物: 格列吡嗪增加胰岛素敏感性

双胍类药物: 二甲双呱胰岛素增敏剂: 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖糖尿病的饮食治疗9_2口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者糖尿病的饮食治疗9_2对口服降糖药的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依从性佳

（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）无严重低血糖

使用口服降糖药的注意要点

（1）个体化

（2）随机性

（3）选择病人的合理性

（4）告之病人口服降糖药是非根治性糖尿病的饮食治疗9_2控制餐后高血糖的重要性UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，能显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险性专家指出：流行病学及机理学研究表明，餐后代谢紊乱将导致心血管病变的发生，纠正餐后代谢紊乱，将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分*。

*P.J.Lefebvre,A,J.Scheen,ThePostprandialStateRiskofCardiovascularDisease,DiabeticMedicine15(supplement4):S63-S68糖尿病的饮食治疗9_2磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗糖尿病的饮食治疗9_2磺脲类药物药代动力学糖尿病的饮食治疗9_2磺脲类药物的副作用

磺脲类主要副作用为低血糖---低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应？？--有争论

UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应糖尿病的饮食治疗9_2双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换糖尿病的饮食治疗9_2双胍类药物的药代动力学

摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中清除糖尿病的饮食治疗9_2双胍类药物副作用常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意糖尿病的饮食治疗9_2胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD)环格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)罗格列酮(rosiglitazone)糖尿病的饮食治疗9_2噻唑烷二酮类的作用机理(2)

促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取糖尿病的饮食治疗9_2噻唑烷二酮类的作用机理(3)曲格列酮可降低瘦素、肥胖基因和肿瘤坏死因子α，减少胰岛素抵抗。减少肝中糖异生作用糖尿病的饮食治疗9_2噻唑烷二酮类药物的副作用头痛、乏力、腹泻使用曲格列酮患者可有肝损害，甚至致命。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少糖尿病的饮食治疗9_2α-葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学达峰时间：1－1.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg糖尿病的饮食治疗9_2诺和龙与磺脲类不同：结合位点不同，不进入β细胞内不抑制细胞内蛋白质（如胰岛素原）合成不引起胰岛素的直接胞泌作用不导致β细胞功能耗竭促胰岛素分泌剂糖尿病的饮食治疗9_2瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正糖尿病的饮食治疗9_2瑞格列奈无肾毒性作用92%

经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药糖尿病的饮食治疗9_2磺脲类分类第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲类

格列美脲(glimepiride)糖尿病的饮食治疗9_2阿卡波糖的副作用 主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻糖尿病的饮食治疗9_2-2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c(%)

二甲双胍 瑞格列奈格列吡嗪a糖苷酶抑制剂

曲格列酮

各种药物对HbA1c的影响

PrescribingInformationdatafromAmericanFoodandDrugAdministration(FDA)糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的饮食治疗9_21型糖尿病人胰岛素治疗方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.

运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.

感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素。糖尿病的饮食治疗9_22型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用胰岛素补充治疗 vs常规胰岛素替代治疗糖尿病的饮食治疗9_2如果

细胞的胰岛素分泌功能下降将会出现：

磺脲类降糖药物和餐时血糖调节剂不能刺激出足够的胰岛素分泌，以维持血糖控制存在的循环胰岛素较少，不能有效发挥二甲双胍作用葡萄糖苷酶抑制剂治疗期间，机体也不能较好处理餐后的葡萄糖负荷因此，当

细胞胰岛素分泌功能衰退时，将会导致口服降糖药物失效。糖尿病的饮食治疗9_2口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%糖尿病的饮食治疗9_2胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对

-细胞的毒性作用糖尿病的饮食治疗9_22糖尿病胰岛素治疗指南

胰岛素联合或者补充治疗(3)

如果必要的话，每3-4天增加剂量2-4单位如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于7.8mmol/L，所需要得胰岛素日剂量大于30-36单位，考虑停止使用口服降糖药物治疗，采用胰岛素替代治疗糖尿病的饮食治疗9_2胰岛素替代治疗理由口服药作用消失使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调 控并增加胰岛素抵抗高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高糖尿病的饮食治疗9_2影响剂量的因素

◆内因

1.1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。2.2型糖尿病,在感染等应激情况时有胰岛素抵抗，需量较多。

糖尿病的饮食治疗9_2

3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。

4.动物胰岛素可产生抗体。

5.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。糖尿病的饮食治疗9_2

6.肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。7.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。8.黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高。9.Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量不增反减。糖尿病的饮食治疗9_2

◆外因

1.

精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。2.运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动促进糖利用。3.进食时间、数量及质量。4.药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类糖尿病的饮食治疗9_2胰岛素剂量的调整（1）三餐前用短效胰岛素患者，空腹血糖在允许的范围内而三餐后血糖较高的患者，可早、晚餐前加短效胰岛素2~6u;若空腹及三餐后2小时血糖均高的患者，可在早餐前加短效胰岛素2～6u，晚餐前或睡前加长效或中效胰岛素4～6u。（2）俊仅空腹血糖高的患者，可在晚餐前或睡前加长效或中效胰岛素4～6u。（3）餐后2小时血糖较高而餐前又有低血糖出现者，可将餐前的胰岛素由餐前15～30分钟提前至餐前45分钟甚至于60分钟注射，或将餐时食物的1/3留在两餐之间加餐。糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病急性并发症糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病并发症分类：急性并发症慢性并发症大血管微血管糖尿病酮症酸中毒冠心病视网膜病变高渗性非酮症酸中毒脑血管疾病肾病低血糖周围血管病变神经病变糖尿病的饮食治疗9_2影响糖尿病并发症的因素糖尿病病程糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制

强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生其它的危险因素：遗传易感性高血压糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病急性并发症

DKAHONK低血糖糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病酮症酸中毒

DKA定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及

-羟丁酸)超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗糖尿病的饮食治疗9_2诱因感染手术停INS或减量CSII糖尿病的饮食治疗9_2诱发糖尿病酮症酸中毒的原因

新诊断1型糖尿病感染原因未知其它原因治疗错误心肌梗塞糖尿病的饮食治疗9_2实验室检查血糖Co2cp血PH尿糖尿酮体血酮体糖尿病的饮食治疗9_2临床症状

糖尿病酮症酸中毒症状有：v

多尿、夜尿增多、烦渴v

体重下降v

疲乏无力v

视力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特别是儿童)v

恶心呕吐v

腿痉挛v

精神混乱以及嗜睡v

昏迷(发生率为10%)糖尿病的饮食治疗9_2是否有诱发原因？目前的治疗及问题所使用的药物病史脱水血压下降(体位性)、休克酮体(呼吸中有烂苹果味)酸中毒(Kussmaul呼吸)诱发原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并发症，特别是心血管病变体温过低胃储留体格检查血糖检查(便携式血糖仪)尿酮体(酮体试纸)血酮体(酮体试纸)床旁检查静脉血葡萄糖Na+、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐渗透压(测定或者计算)酮体(如果可能)计算离子间隙乳酸(如果怀疑有明显的乳酸酸血症)视力检查(高甘油三酯血症)动脉血PH、标准碱、剩余碱Po2、Pco2其它心电图、心肌酶全血计数胸部X-线检查血、尿、痰细菌培养实验室检查诊断流程糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质

液体量： 1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水， 此类液体最多1-2升； 当血糖降至15mmol/L后，每4-6小时使用1升5%

的葡萄糖； 如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病酮症酸中毒治疗指南–胰岛素初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至<15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止常规用量:6-8u/小时肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止持续静脉输注糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病非酮体高渗性综合症

特点:严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,≥350mmol/L严重脱水:血清钠≥150mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病非酮体高渗性综合症–诱发原因感染某些抗高血压治疗如利尿剂，或者

受体阻滞剂其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病非酮体高渗性综合症--临床症状

糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。

其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间

糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病非酮体高渗性综合症--诊断

当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(>350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L)=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+血浆尿素氮水平mmol/L糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病非酮体高渗性综合症--治疗

补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗

非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料糖尿病的饮食治疗9_2乳酸酸中毒

定义

患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L乳酸酸中毒主要分为两种类型

A型乳酸酸中毒

B型乳酸酸中毒诱因:

糖尿病人

—体力过劳，脱水，或酗酒;缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过量双胍类降糖药。糖尿病的饮食治疗9_2乳酸酸中毒--临床症状

多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛糖尿病的饮食治疗9_2 诊断:

血浆乳酸测值:

正常人＜1mmol/L;3~4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%.

血AG测值或(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)＞18，pH↓糖尿病的饮食治疗9_2乳酸酸中毒--治疗

恢复血容量积极矫正酸中毒小剂量RI滴注疗法血液透淅人工换气目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有： 硫代硫酸钠 碳酸氢钠及碳酸钠综合缓冲液THAM糖尿病的饮食治疗9_2低血糖事件糖尿病的饮食治疗9_2引起低血糖发生的常见原因胰岛素使用不当口服降糖药过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭过量运动(时间过长、突然)食物摄入不足肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病的饮食治疗9_2引起低血糖发生的原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入量过少其它原因药物剂量过高胰岛素生物利用度升高

患者、医生、药剂师错误

与患者的需要或者生活方式不相匹配

蓄意的用药过量(虚假低血糖)

加速吸收运动胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)

胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)

肾功能衰竭(降低胰岛素清除)

‘蜜月期’(

细胞功能部分恢复)

拮抗激素不足阿狄森病垂体功能低下

甲状腺功能低下

体重下降

体育运动

产后

月经期变异忘记进餐、延误进餐或者进食量过少

节食

神经性厌食

呕吐，包括胃轻瘫

哺乳

饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)

运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原

酒精(抑制肝糖产生)

药物加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性

阻滞剂)引起胰岛素释放(戊双脒)糖尿病的饮食治疗9_2诱发严重低血糖发生的危险因素胰岛素治疗强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制

较高的胰岛素剂量无意识性低血糖慢性(中枢自主神经系统功能不全)急性(有预先发生的低血糖引起)较长的糖尿病病程患者年龄的增长睡眠饮酒过量糖尿病的饮食治疗9_2急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖糖尿病的饮食治疗9_2血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至~4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在~3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在~3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷糖尿病的饮食治疗9_2低血糖及症状神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错乱、行为失常、昏迷及惊厥自主神经运动：

皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加脉压差增宽白细胞发生暂时的移动血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环 血流量减少拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上腺素增加糖尿病的饮食治疗9_2低血糖及一些需要注意的问题(1)夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。糖尿病的饮食治疗9_2低血糖及一些需要注意的问题(2)‘Somogyi’效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约1mmol/L糖尿病的饮食治疗9_2低血糖及一些需要注意的问题(3)无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。糖尿病的饮食治疗9_2低血糖的治疗口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病心血管病变糖尿病的饮食治疗9_2引起糖尿病心血管并发症的

危险因素糖尿病高血压血脂异常微量白蛋白尿糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病心血管并发症的

临床表现(1)糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病心血管并发症的

临床表现(2)糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病大血管病变的治疗心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。糖尿病的饮食治疗9_2高血压的控制糖尿病的饮食治疗9_2高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）

最新推荐的血压控制目标：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61糖尿病的饮食治疗9_2影响血压控制的主要障碍——————————————————————来自医生来自病人——————————————————————态度（对血压的重视程度）态度（信念、信任）知识背景对副作用过度担心时间／实践限制缺乏疾病知识血压测量不准确药物价格仅仅重视短期目标就医条件（是否方便）—————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61糖尿病的饮食治疗9_2降压达标治疗的建议措施—————————————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl血压超过目标值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达到目标（130/80mmHG）加用长效CCB（中等剂量）仍未达到目标（130/80mmHG）基础脉率≧84次／分基础脉率﹤84次／分小剂量β－blocker或α／βblocker

加用其它CCB类药物仍未达到目标（130/80mmHG）可加用长效α－blocker或转至高血压专科医师糖尿病的饮食治疗9_2糖尿病患者高血压治疗的指南注意：患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药物的治疗，而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗。严重的高血压(如舒张压大于110mmHg)确定显著的高血压除外诱发原因确定治疗目标一般治疗教育改变饮食习惯鼓励运动减少饮酒量戒烟检查血脂水平达到良好血糖控制加入单一的、合适的一线用药利尿剂，或

阻滞剂，或钙离子通道阻滞剂，或ACEI替换成其它适合的一线抗高血压药物加入其它适合的一线抗高血压药物，进行药物合理的联合治疗三联用药治疗036912治疗疗程(月)糖尿病的饮食治疗9_2高血压联合治疗的利与弊

联合治疗利弊利尿剂+ACEI

利尿剂可以减少细胞外液容量，因此使血管紧张素-醛固酮系统活性升高，而ACEI的治疗抑制了此系统的活性，并且保钾的作用如果患者利尿剂剂量过量，ACEI治疗容易使患者出现‘首过剂量’低血压利尿剂+

阻滞剂

_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖

利尿剂+钙离子拮抗剂

利尿剂可以降低由于使用钙离子拮抗剂而导致的踝部水肿的发生

_

阻滞剂+钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂有扩张血管的作用，易引起心率加快，

阻滞剂可以减缓心率。这种组合有预防心绞痛的作用有可能诱发或者加重心力衰竭(两种药物均为负性肌力药物)

糖尿病的饮食治疗9_2脂代谢紊乱的纠正靶目标LDL≦2.6mmol/LHDL≧1.0mmol/LTG≦1.7mmol/LTCH≦4.8mmol/L糖尿病的饮食治疗9_2调脂药选择他汀类贝特类糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意饮食治疗的目的通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况糖尿病饮食治疗的原则合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重

10%BMI:22kg/㎡肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%(18%)饮食中的合理热量劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息25-3020-2515-20轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035儿童及青少年患者热能制定保证充足的能量摄入，按照1000+年龄×(70～100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70～100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下×95～100、4～6岁×85～90、7～10岁×80～85、10岁以上×70～80蛋白质摄入充足，保证占总热能的20%胰岛素治疗的患者应少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法平衡膳食任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类食物的种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物

糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩余热量胆固醇摄入量<300mg/dl适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应<5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、 牛肉、

粗粮中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制 品、

海产品、红肉中多饮水，限制饮酒不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒避免空腹饮酒坚持定时定量进餐，提倡少食多餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握食物交换份表组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15904.07.02.0油脂类109010.0等值谷薯类交换表

每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25绿豆、红豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、玉米面25油条、油饼、苏达饼25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝窝头35各种挂面、龙须面25生面条、魔芋生面条35马铃薯100鲜玉米200等值蔬菜类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圆白菜、菠菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、孛荠、藕150芥蓝菜、飘菜500茨菇、百合、芋头100蕹菜、笕菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑菇500等值水果类交换表

每份蔬菜类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200梨、桃、苹果（带皮）200葡萄（带皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300猕猴桃（带皮）200西瓜500等值大豆类交换表

每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆浆400豆腐丝、豆腐干50等值奶制类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160奶酪25无糖酸奶130等值肉蛋类交换表

每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15水浸海参350等值油脂类交换表

每份蔬菜类供脂肪10g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1汤勺）10猪油10玉米油、菜籽油（1汤勺）10牛油10豆油（1汤勺）10羊油10红花油（1汤勺）10黄油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（带壳）25西瓜籽40糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意制定膳食计划举例男性56岁身高170厘米体重85公斤职业：会计患糖尿病多年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症制定膳食计划步骤计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡