发热待查诊治专家共识

从爱情观看发热待查：发热待查的故事犹如爱情小说，从不雷同。

---翁心华

医学界有两种疾病最考验医生，一种是发热待查，一种是腹痛待查。

---

医生

有一种病（诊断）叫“发热待查”。

---感染病科医生规范发热待查临床诊治流程

一、什么是发热待查 ---是什么？What？

概念、分类

二、发热待查的病因---为什么？

Why？哪些因素（病）可以导致发热待查

三、发热待查的诊治思路---怎么查？How？

流程，思路，筛查（不是盲目）到针对，PET-CT？四、发热待查的治疗原则---如何选择？Which or

When？

原则，诊断性治疗，抗菌药物、糖皮质激素的应用

发热（Fever）

机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温升高超过正常范围，通常认为口腔温度高于37.3℃，肛温超过37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时，即称为发热。

过热

体温调定点未发生移动，而由于体温调节障碍或散热障碍及产热器官功能异常等原因，体温调节机构不能讲体温控制在与调定点相适应的水平上，从而出现被动性体温增高，称为过热。

假热

1、病史采集重视以下6点

1）是否为持续发热

2）记录热程

3）判断热型

4）按系统顺序询问伴随症状（病史采集）

5）获取所有外院相关资料

6）了解相关病史

注意以下3点

1）测量体温：

至少测4次/天；

一定要同时记录心率：相对缓慢？伪装热？

2）不要遗漏眼睑、甲床、颞动脉（老年人）、外阴及肛门

3）要重视新出现的尤其是一过性的症状及体征

1、对症治疗，维持水电解质平衡：

退热处理---观察热型、发热规律、伴随症状

2、诊断性治疗---目的明确，针对性强疟疾、结核、阿米巴

3、抗菌药物的使用：掌握指征；经验治疗切忌“大、万、能”包罗万象

4、糖皮质激素：减轻症状，不是退热剂；病因诊断有可借鉴之处。

5、专科门诊长期随访

1、体温控制：退热药物使用可引起体温骤然下降伴大量出汗，维持水、电解质的平衡；

2、诊断性治疗：

临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。

必须指出，诊断性治疗药物应选用:

——特异性强、——疗效确切、——安全性大

——剂量应充足并完成整个疗程

——无特殊原因不得随便更换治疗药物

只有这样，诊断治疗有效后方可作为临床诊断的依据！无效？

3、抗感染药物的使用

1）在发热待查的临床实践中，抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段，对于临床怀疑感染性发热的患者，应积极留取标本，完善各项必要检查，寻找病原学依据。

2）在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，临床医师需分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把握抗感染药物使用指征。

3）可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。

4、糖皮质激素的应用

1）原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素；尤其不应作为退热药物使用。

2）糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。

3）使用糖皮质激素退热，退热时间、退热程度、退热持续时间

1）4.7%-19.2%的患者经系统全面地评估后仍不能诊断。

2）对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查患者，可在专科门诊进行长期随访，观察病情变化，部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状。

3）若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。

4）部分观察患者长期病情无进展，预后良好！

1、专家共识提供思路，临床工作中一定要个体化；

2、尽可能用一元论解释患者的临床症状、体征及实验室检查；

3、分享、讨论过程会碰撞出火花(MDT)；

4、用心去做，收获满满！

1.、中年女性，45岁，无基础疾病；

2、病程2年：

反复发热（中高热)+发热时干咳+持续淋巴结、脾大（无明显变化)+

持续的高铁蛋白伴随指间关节肿痛，不伴寒战，热退后无异常，不影响进食，无消耗表现

逐渐减量激素治疗；2019.12强的松10mg/qd+羟氯喹0.2/bid。2020.03自行停服羟氯喹。反复住院（东营市人民医院、本院）、上级医院就诊

3、起病：2018.04.20

无明确诱因起病，病初怕冷、干咳、下肢、臀部、躯干出现风团样皮疹，不规则，瘙痒明显，搔抓后皮疹加重、出现关节肿痛，膝关节、腕关节、指间关节为主。

海河路小区诊所口服息斯敏、外用药膏，皮疹持续2天消退。静滴抗生素1天，关节肿痛消退；停针。3天后咳嗽加重再次换诊所静滴抗生素1天。期间侧体温37.8度。静滴后未测体温，自觉症状减轻。

2018.05.07---05.25东营市人民医院急诊科

、血液科住院

2018.5.7出现周身肌肉关节酸痛，未测体温，伴干咳。到胜利医院呼吸科拍胸片提示异常（不详）到人民医院急诊住院7-8天，测体温38.4度，静滴液体，不详，入院3天体温下降，停针观察，体温持续正常；第4天再次发热，转血液科治疗。持续发热，关节无肿痛，无皮疹，发现颈部、腋窝淋巴结肿大。

2018.05.12东营市人民医院双手、双膝关节X线片：未提示明显异常改变。

腋窝淋巴结穿刺，病理诊断：小片淋巴组织。

05.24

右侧膝关节MR诊断：右膝关节退行性变，右髌骨下软骨损伤，右膝内外侧半月板损伤、变性，右膝关节腔及髌上囊、腘肌腱腱鞘积液

实验室检查中：血培养、抗和抗体普系列、EBV、CMV核酸、呼吸道病原体检测均阴性，肝肾功能正常，血常规WBC3.71-7.72*109/l，NEUT68%,Hb及PLT正常

给与左氧氟沙星、间断应用甲泼尼龙40mg/st，治疗，无改善。

共住院18天，持续发热，最高体温体温39度。

5.25发热的情况下出院，

5.25到本院住院。

感染病科住院入院诊断出院诊断

2018.05.25---06.23不明原因发热感染性发热、淋巴结、脾大待查

06.29---07.05不明原因发热不明原因发热、淋巴结脾大待查

07.19---08.13败血症败血症、成人斯蒂尔病合并感染（多学科会诊，激素）

2019.05.26---06.06成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病、感染性发热

10.01---10.13成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病、淋巴瘤待排、血小板减少

12.02---12.16成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病、淋巴瘤待排、抗磷脂综合征

2018.07.02 北京协和医院感染病科门诊就诊

2018.12.21----2019.01.25

天津医科大学总医院住院

颈部淋巴结活检及基因重排检查诊断：淋巴结肿大待排、肺部感染、凝血异常、肝功能异常

1、体格检查：皮肤巩膜无黄染，未见出血点，颈部可触及多枚大小不等淋巴结，质软，活动好，无明显触痛，咽不红，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾肋下无肿大，四肢关节无畸形

2、实验室检查：血常规、生化全套、降钙素原、血培养、抗核抗体谱、凝血时间、轻链、EBV、CMV、呼吸道病原体、异常白细胞分类、风湿九项、T-SPOTs、ESR、CRP、铁蛋白、布氏杆菌抗体、T-SPOTs、

心脏B超（未见异常）、骨穿检查（见单）、胸腹CT检查

1、血常规WBC

波动在5.0—10.0*109/L,NEUT

60-75%；LDH持续增高，波动在400U/l;ESR

20mmol/l

左右，CRP

逐渐增高

50-70ng/ml；

PCT

波动在0.5ng/ml左右，2018.07.19

入院时发热+寒战+PCT

14.81ng/ml

诊断败血症，经哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗后降至0.5ng/ml；

2、反复多次抗核抗体谱检查，抗和抗体1:100阳性/弱阳性，余阴性；球蛋白波动在40g/l，

IgG

波动在20g/l左右，类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸正常

3、轻链：均增高，K轻链

5.0g/l，入轻链

3.2g/l

4、血清铁蛋白发热时均大于1500ng/ml

5、胸腹CT检查：腋窝、锁骨上窝淋巴结肿大，双肺下叶胸膜下病灶

1、应用多种抗生素：美罗培南、万古霉素、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星；

2、2018.08.10多学科会诊诊断：成人斯蒂尔病合并感染

激素治疗：5-10mg/kg起始，联合非甾体类药物，体温逐渐下降08.13出院时激素40mg/qd此后每月减量1片，目前10mg/qd

3、出院后仍间断发热，多次门诊复查并且2019.07诊断类固醇性白内障

4、2019.10（激素10mg/qd） 2019.12（激素10mg/qd）再次发热住院，出现显著的血小板减少，最低10*109/L,无出血倾向，D-二聚体增高，抗磷脂综合征抗体阳性，诊断抗磷脂综合征；加服羟氯喹0.2，bid；之后再复查血常规血小板恢复正常，抗磷脂抗体转阴。2018.06.11（右侧颈部淋巴结活检）淋巴结反应性增生。免疫组化结果示：AE1/AE3（-），EMA（-），CAM5.2（-），HMB45（-），CD20、CD79a

CD19、PAX-5（B区+），CD21、CD23（显示结构尚完整的FDC网），CD3、CD4、CD45RO、CD5

CD7、CD8（T区+），ALK（-），Bcl-2（-），Bcl-6、CD10（生发中心强阳），CD117（-）CD138、CD38（少量浆细胞+），CD15（-），CD163（-），CD1a（-），CD30（-），CXCL-13

（-），CyclinD1（-），kappa（-），Lambda（-），MPO（-），MUM-1（-），PD-1（-），TdT（-），TIA-1（-），c-Myc（-），Ki-67（生发中心强阳，副皮质区8%-10%阳性）。

特殊染色结果示：抗酸染色（-）。

2018.12.30天津大学总医院PET-CT1、脾脏、体部多发大小不等淋巴结，代谢异常增高，考虑为淋巴血液系统疾病；2、扫描范围内骨代谢异常增高，考虑血液系统继发性改变可能性大；3、肝大、脾大颈部淋巴结高代谢

SUVmax

10.2脾脏高代谢SUVmax

8.2,2019-01-04淋巴结活检及基因重组排（天津医科大学总医院）右侧颈部：淋巴结结构大部分存在，副皮质区血管增生伴中等偏大免疫母细胞样细胞增生，免疫组化染色示CD30散在阳性，CD8阳性细胞多于CD4阳性细胞，Ki67散在较多阳性，CD20、CD43和GranzymeB少数阳性，CD30、Bc1-6和CD10未见着色（重复二次），CD20、PAX5、CD21和Bc1-2相应细胞阳性，EMA、ALK、Cxc113、CD15和EBER阴性。2019.01.07（天津医科大学附属肿瘤医院）淋巴结活检补充病理诊断淋巴结淋巴组织增生，结构紊乱，以T细胞增生为主，部分T细胞标记似有失表达，TCR基因重排未成功