《Morse跌倒评估量表》的使用

2015年《MORSE跌倒评估表》的使用

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Morse跌倒评估量表（MorseFallSeale，MFS）由美国宾夕法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性

是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具

该量表可以评估患者跌倒危险程度，针对跌倒风险较高的患者实行相应的护理措施可以有效地降低跌倒发生率[1][1]时云文,朱秋霞.Morse跌倒评估量表在精神科的应用研究[J].当代护士,2018,8:116-118.1近3个月内有无跌倒无=0，

有=152病人有两个或两个以上诊断无=0，

有=153使用行走辅助用具无/卧床休息/护士辅助=0，拐杖/手杖/助行器=15，依扶家具行走=304静脉输液无=0，

有=205步

态正常/卧床不能移动=0，虚弱乏力=10，功能障碍/残疾=206认知状态量力而行=0，高估自己的能力/忘记自己受限制=15总

分危险程度MFS分值措施零危险0---24一般措施低度危险25--45标准预防跌倒措施高度危险＞45高危险防止跌倒措施评分评价：Morse跌倒评分说明：1、病人在近三个月内有跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为15分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为15分，只有一个诊断为0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药)均评分为20分，没有为0分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。功能障碍/残疾步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、认知状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。Morse跌倒危险因素评估量表目前我科使用的Morse跌倒风险评估表

如何正确评估TheHospitalManagementPlanning

年龄：<65岁：（0分）≥65岁：（1分）≥75岁：（2分）MFS条目一：年龄

跌倒史：无：（0分）≥1年：（1分）<1年：（2分）跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息在评估过程中仍需注意，如向患者询问跌倒史时，患者不愿说出跌倒过，或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时，应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者MFS条目二：跌倒史

意识/认知状态：A.正常/B.昏迷（0分）A.定向障碍/B.意识模糊/C.痴呆：（1分）A.幻觉/B.烦躁：（2分）意识/认知状态的评估：通过与患者沟通交流，了解患者的认知能力及依从性，能否正确判断有无跌倒风险[2]MFS条目三：意识/认知状态[2]王秀琴,姜彩凤.Morse跌倒评估量表在脑卒中患者康复护理中的应用效果[J].解放军护理杂志,2014,31(14):57-68.

下肢关节活动度：正常自如：（0分）

下肢关节疼痛：（1分）A.下肢关节僵硬、变形/B.下肢残缺：（2分）下肢关节活动度评估：通过询问，护理体检，医生体格检查，实验室检查等获取MFS条目四：下肢关节活动度

下肢肌力/感觉情况：A.正常/B.瘫痪卧床:（0分）A.肌肉疼痛/B.肌肉震颤/C.肢体麻木：（1分）

下肢乏力：（2分）MFS条目五：下肢肌力/感觉情况下肢肌力/感觉情况评估：可通过询问患者、查看病史，以及患者行走步态来判断在判断下肢是否乏力时，需注意下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降，而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉双下肢力量不足[4]。[4]周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用Morse跌倒评估量表情况分析[J].护理学杂志,2010,25(10):11-13.步态：人行走站立的运动形式与姿态。注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。步态虚弱：是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况。

平衡能力：A.步态平衡自如/B.卧床:（0分）

行走时步态缓慢：（1分）A.步态不平衡/B.需助行器/C.轮椅：（2分）平衡能力评估：主要通过询问及观察方式获取信息在评估过程中需要判断患者在行走或转移时的活动能力及平衡能力[3]需询问患者入院前有无使用辅助器具MFS条目六：平衡能力[3]李洁峰,何中华,吴建平,等.责任护士应用Morse跌倒评估量表情况分析[J].现代临床护理,2014,13(4):62-65.“起立-行走”计时测试方法准备：①有扶手的靠背椅（椅高46cm，扶手20cm）②在椅子正前方3m处的地面上贴上显著的彩色标记线方法：当听到“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起，以尽可能快且安全的步速，向前走3m（到达标记线），然后转身坐回到椅子上，记录从开始到臀部再次接触椅面的时间，共测试2次，取平均值。指令说明：“起立，以尽可能快且安全的速度走到标志线，180度转身，回到椅子前，坐下”开始指令：“预备，开始！”评分标准：＜10秒可自由活动＜20秒大部分可独立活动20~29秒活动不稳定＞30秒存在活动障碍在测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1分：正常。2分：非常轻微异常。3分：轻度异常。4分：中度异常。5分：重度异常。

视力状况：正常:（0分）A.单眼视物模糊/B.单盲：（1分）A.双眼视物模糊/B.双眼失明：（2分）MFS条目七：视力状况视力状况评估：通过询问，让病人看字，远处物品或视力表来判断

药物因素：无下列药物:（0分）A.利尿药/B.降压药/C.降糖药：（1分）A.镇静安眠药/B.抗癫痫药/C.抗精神病药：（2分）MFS条目八：药物因素药物因素评估：通过查看病历医嘱

头晕/眩晕情况：无头晕或眩晕：（0分）A.短暂头晕或眩晕/B.体位性低血压：（1分）

持续头晕或眩晕：（2分）MFS条目九：头晕/眩晕情况头晕/眩晕情况评估：通过询问病人，查看病史等获取信息

排泄情况：A.正常/B.协助床上排泄:（0分）A.腹泻/B.便秘/C.尿频：（1分）

夜间尿频（3次以上）：（2分）排泄情况评估：通过与患者沟通交流及观察获取信息，对认知障碍者可通过照护者获取信息MFS条目十：排泄情况腹泻：排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。便秘：排便频率减少，1周内排便次数少于2-3次，排便困难，大便干结。尿频：尿意频繁但每次尿量不多[5]。[5]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].人民卫生出版社:北京,2017:277.

住院环境因素：符合要求:（0分）

通道有障碍物：（1分）A.地面湿滑/B.厕所无扶手/C.无床栏：（2分）MFS条目十一：住院环境因素

自身因素：了解自己的能力，有防跌倒意识：（0分）

部分活动受限，无意识寻求帮助：（1分）A.不了解自己的能力过于自信/B.不愿意上床栏：（2分）自身因素的评估：通过与患者沟通交流及观察，了解患者的依从性，是否对自身能力高估，过于自信，是否量力而行MFS条目十二：自身因素一、评分说明：

评分为0---24分0---5分为低度风险6---9分为中度风险10分以上为高度风险评估说明：二、评估时间新入院转科病人病情变化