休克患者的护理

休克患者的护理一、疾病概述休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。休克是临床常见的危急重症，如不及时救治，可危及生命。二、病因及发病机制1.低血容量性休克（1）失血：如外伤、消化道出血、妇产科疾病等引起的大量失血，可导致有效循环血量急剧减少。例如，严重的车祸伤导致大量出血，血液丢失过多，心脏无法将足够的血液泵送到全身，从而引起休克。（2）失液：剧烈呕吐、腹泻、大面积烧伤等可导致大量体液丢失，引起有效循环血量减少。例如，急性胃肠炎患者频繁呕吐和腹泻，导致体内水分和电解质大量丢失，血容量不足，引发休克。2.感染性休克（1）严重感染：细菌、病毒、真菌等病原体感染人体后，释放大量毒素，引起全身炎症反应综合征，导致微循环障碍。例如，重症肺炎患者，细菌感染肺部后，释放毒素进入血液，引起全身炎症反应，导致血管扩张、通透性增加，有效循环血量减少，引发休克。（2）脓毒症：当感染严重到一定程度时，可发展为脓毒症，此时机体的免疫反应失控，炎症介质大量释放，进一步加重休克。例如，腹腔感染患者，细菌在腹腔内繁殖，形成脓肿，释放大量毒素进入血液，引发脓毒症休克。3.心源性休克（1）心肌梗死：心肌梗死导致心肌收缩力减弱，心脏泵血功能下降，引起心输出量减少，导致休克。例如，急性心肌梗死患者，冠状动脉堵塞，心肌缺血坏死，心脏无法正常收缩，导致心输出量急剧下降，引发心源性休克。（2）心律失常：严重的心律失常如室颤、室速等可导致心脏骤停，心脏无法泵血，引起休克。例如，患有心脏病的患者突然发生室颤，心脏失去正常的节律，无法泵血，导致休克。4.过敏性休克（1）过敏原接触：接触过敏原如药物、食物、昆虫叮咬等后，机体发生过敏反应，释放大量组胺等生物活性物质，导致血管扩张、通透性增加，有效循环血量减少。例如，对青霉素过敏的患者，注射青霉素后，迅速发生过敏反应，全身出现皮疹、瘙痒，血压下降，引发过敏性休克。（2）过敏体质：具有过敏体质的人更容易发生过敏性休克。例如，有家族过敏史的人，对某些物质过敏的风险较高，一旦接触过敏原，容易发生过敏性休克。三、临床表现1.早期表现（1）神志清楚，但紧张、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。例如，患者可能会感到不安，不停地询问自己的病情，同时观察到自己的脸色变得苍白，手脚感觉冰冷。（2）心率加快，呼吸频率增加，血压正常或稍高，但脉压缩小。例如，患者可能会感到心跳明显加快，呼吸也变得急促，测量血压可能在正常范围内，但脉压变小，即收缩压与舒张压的差值减小。（3）尿量减少，一般成人尿量少于30ml/h。例如，患者可能会发现自己排尿的次数减少，尿量也明显减少，每次排尿量可能只有几毫升。2.中期表现（1）神志尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，发绀加重。例如，患者的表情变得淡漠，对周围的事物反应迟钝，皮肤感觉更加湿冷，口唇和甲床的发绀更加明显。（2）心率进一步加快，呼吸急促，血压下降，脉压更小。例如，患者的心跳可能达到每分钟120次以上，呼吸非常急促，血压明显下降，收缩压可能降至80mmHg以下，脉压可能只有20mmHg左右。（3）尿量更少，一般成人尿量少于20ml/h。例如，患者可能几个小时都没有排尿，或者每次排尿量只有几滴。3.晚期表现（1）神志不清，昏迷，皮肤黏膜出现瘀斑、瘀点，四肢厥冷。例如，患者陷入昏迷状态，皮肤和黏膜上出现大片的瘀斑和瘀点，手脚冰冷，几乎没有温度。（2）心率减慢或不规则，血压测不出，呼吸微弱或停止。例如，患者的心跳变得缓慢或不规则，血压无法测量，呼吸也非常微弱，甚至停止。（3）无尿。例如，患者完全没有尿液排出，肾脏功能严重受损。四、治疗要点1.一般治疗（1）保持呼吸道通畅：将患者头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。必要时进行气管插管或气管切开，给予吸氧。例如，对于昏迷的休克患者，及时清理口腔内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，提高患者的血氧饱和度。（2）体位：采取中凹卧位，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。例如，将患者的上半身和头部抬高，同时将下肢也适当抬高，这样可以促进血液回流到心脏，增加心脏的输出量。（3）保暖：但避免过热，以免增加组织耗氧量。例如，给患者盖上温暖的被子，但不要使用热水袋等过热的物品，以免烫伤患者或增加组织的代谢需求。2.补充血容量（1）迅速建立静脉通道，快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、林格氏液、羟乙基淀粉等。例如，在患者的上肢或下肢建立多条静脉通道，快速输入大量的生理盐水和羟乙基淀粉，以补充血容量，改善微循环。（2）根据患者的血压、心率、尿量等指标调整输液速度和量。例如，密切观察患者的血压和心率变化，如果血压仍然较低，心率较快，可加快输液速度；如果患者出现肺水肿等症状，应减慢输液速度或减少输液量。3.积极治疗原发病（1）针对不同病因进行治疗，如止血、抗感染、治疗心肌梗死等。例如，对于外伤出血引起的休克，应尽快进行止血处理，如包扎伤口、压迫止血等；对于感染性休克，应给予强有力的抗生素治疗，控制感染源。（2）去除休克的病因是治疗休克的关键。例如，对于心肌梗死引起的心源性休克，应尽快进行溶栓、介入治疗或心脏手术，恢复心脏的供血和功能。4.应用血管活性药物（1）在补充血容量的基础上，根据患者的病情选用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等。例如，对于血压较低的患者，可给予多巴胺或去甲肾上腺素，以升高血压，改善组织灌注；对于心功能不全的患者，可给予多巴酚丁胺，增强心肌收缩力。（2）严格掌握血管活性药物的剂量和使用方法，密切观察患者的血压、心率等变化。例如，使用多巴胺时，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，同时密切观察患者的血压变化，避免血压过高或过低。5.纠正酸碱平衡失调（1）休克患者常伴有代谢性酸中毒，应根据血气分析结果给予碳酸氢钠等碱性药物纠正酸中毒。例如，通过血气分析发现患者的pH值较低，碳酸氢根离子浓度下降，可给予适量的碳酸氢钠溶液静脉滴注，纠正酸中毒。（2）纠正酸中毒有助于改善微循环和组织代谢，提高血管对血管活性药物的反应性。例如，在纠正酸中毒后，患者的血压可能会有所回升，组织灌注得到改善。五、实验室检查结果1.血常规了解患者的血细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等指标，判断是否存在贫血、失血等情况。例如，低血容量性休克患者的红细胞压积可能升高，血红蛋白降低；感染性休克患者的白细胞计数可能明显升高。2.血生化检测肝肾功能、电解质、血糖等指标，了解患者的器官功能和代谢状态。例如，休克患者可能出现肝肾功能损害，表现为转氨酶、肌酐、尿素氮升高等；电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等；血糖升高或降低。3.凝血功能检查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数等指标，判断患者是否存在凝血功能障碍。例如，严重创伤或感染性休克患者可能出现弥散性血管内凝血，表现为凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，血小板计数减少。4.血气分析了解患者的酸碱平衡状态、氧合情况等。例如，休克患者常伴有代谢性酸中毒，表现为pH值降低，碳酸氢根离子浓度下降；氧分压降低，二氧化碳分压升高。5.病原学检查对于感染性休克患者，应进行病原学检查，如血培养、痰培养、尿培养等，以明确感染的病原体，指导抗生素的使用。例如，通过血培养发现患者血液中存在细菌，可根据细菌的种类和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。六、护理诊断1.组织灌注不足与有效循环血量减少、微循环障碍等有关。2.气体交换受损与肺淤血、肺水肿、通气/血流比例失调等有关。3.体液不足与失血、失液等有关。4.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）等。七、护理措施1.病情观察（1）密切观察生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每15～30分钟测量一次，病情稳定后可适当延长测量时间。例如，观察患者的体温变化，是否有发热或低体温；脉搏的强弱、频率和节律；呼吸的深度、频率和节律；血压的变化，是否有低血压或高血压。（2）观察意识状态：注意患者的神志是否清楚，有无烦躁、昏迷等。例如，观察患者的表情、眼神、对刺激的反应等，判断患者的意识状态是否正常。（3）观察皮肤色泽和温度：了解患者的皮肤是否苍白、发绀、湿冷等。例如，观察患者的口唇、甲床、四肢的皮肤颜色和温度，判断微循环是否良好。（4）观察尿量：准确记录每小时尿量，尿量是反映肾脏灌注的重要指标。例如，使用尿袋收集患者的尿液，每小时记录尿量的多少，如果尿量少于30ml/h，提示肾脏灌注不足。2.保持呼吸道通畅（1）将患者头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。例如，对于昏迷的患者，及时清理口腔内的呕吐物，保持呼吸道通畅。（2）给予吸氧：根据患者的病情选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。例如，对于轻度缺氧的患者，可给予鼻导管吸氧，氧流量为2～4L/min；对于严重缺氧的患者，可给予面罩吸氧，氧流量为6～8L/min。（3）必要时进行气管插管或气管切开：对于呼吸功能严重障碍的患者，应及时进行气管插管或气管切开，给予机械通气。例如，患者出现呼吸急促、发绀加重、意识不清等症状时，应立即进行气管插管，连接呼吸机进行辅助呼吸。3.补充血容量（1）迅速建立静脉通道：选择合适的静脉，如上肢的肘正中静脉、贵要静脉等，建立多条静脉通道，以便快速输入液体和药物。例如，使用留置针建立静脉通道，确保输液通畅。（2）严格掌握输液速度和量：根据患者的病情和中心静脉压等指标调整输液速度和量。例如，密切观察中心静脉压的变化，如果中心静脉压较低，可加快输液速度；如果中心静脉压较高，应减慢输液速度或减少输液量。（3）观察输液反应：注意观察患者在输液过程中是否出现发热、寒战、皮疹等输液反应。例如，一旦发现输液反应，应立即停止输液，更换输液器和液体，并给予相应的处理。4.应用血管活性药物（1）严格掌握血管活性药物的剂量和使用方法：根据患者的病情和血压等指标调整药物剂量。例如，使用多巴胺时，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到达到满意的血压水平。（2）密切观察药物的不良反应：如心率加快、血压升高、心律失常等。例如，观察患者的心率变化，如果心率明显加快，应减慢药物滴速或减少药物剂量；如果出现心律失常，应及时通知医生进行处理。（3）防止药物外渗：血管活性药物对局部组织有强烈的刺激性，一旦外渗可引起局部组织坏死。例如，在使用血管活性药物时，应选择粗大的静脉，并妥善固定针头，避免药物外渗。如果发现药物外渗，应立即停止输液，更换注射部位，并给予局部处理，如热敷、硫酸镁湿敷等。5.纠正酸碱平衡失调（1）根据血气分析结果给予碱性药物：如碳酸氢钠等。例如，通过血气分析发现患者存在代谢性酸中毒，可给予适量的碳酸氢钠溶液静脉滴注，纠正酸中毒。（2）观察患者的呼吸变化：纠正酸中毒后，患者的呼吸可能会有所改善。例如，观察患者的呼吸频率、深度和节律的变化，判断酸碱平衡是否得到纠正。6.预防并发症（1）预防多器官功能障碍综合征（MODS）：密切观察患者的器官功能变化，如心、肺、肝、肾等。例如，观察患者的心率、心律、呼吸、尿量、肝功能指标等，及时发现器官功能障碍的迹象，并采取相应的治疗措施。（2）预防弥散性血管内凝血（DIC）：观察患者的皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血等。例如，定期检查患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数等，及时发现DIC的早期迹象，并给予相应的治疗。（3）预防感染：加强皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理等，严格执行无菌操作。例如，保持患者的皮肤清洁干燥，定期更换床单；每天进行口腔护理，防止口腔感染；加强呼吸道管理，避免肺部感染。八、案例分析现病史：患者张某，男，45岁。患者因车祸外伤导致腹部疼痛、出血，被紧急送往我院。患者神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。腹部膨隆，有明显压痛和反跳痛，移动性浊音阳性。入院后，医生对患者进行了详细的检查。患者血压80/50mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分。血常规检查显示血红蛋白80g/L，红细胞压积0.30。腹部B超检查提示腹腔内大量积液。医生诊断为腹部外伤、失血性休克。诊断：腹部外伤、失血性休克。治疗及护理：治疗：患者立即进行手术止血，同时给予快速补液、输血等抗休克治疗。手术后，患者被送入重症监护病房进行进一步治疗。护理：病情观察：护士密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤色泽和温度、尿量等。每15分钟测量一次血压、心率、呼吸，观察患者的神志是否清楚，皮肤是否苍白、湿冷，尿量是否减少。同时，观察患者的腹部伤口情况，有无出血、渗液等。保持呼吸道通畅：将患者头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予鼻导管吸氧，氧流量为4L/min。密切观察患者的呼吸情况，如有异常及时通知医生处理。补充血容量：迅速建立两条静脉通道，一条输入晶体液，如生理盐水；另一条输入胶体液，如羟乙基淀粉。根据患者的血压、心率、中心静脉压等指标调整输液速度和量。同时，做好输血准备，一旦