传染性疾病患者的诊疗与护理

乙型病毒性肝炎

患者，男性，38岁，商人，初中文化，已婚，无烟酒嗜好。因“乏力、纳差、呕吐1周，皮肤发黄、尿量减少、腹胀2天”入院。患者近一周出差后出现乏力、纳差，伴厌油，恶心呕吐数次，吐出胃内容物，小便发黄，无畏寒发热，无腹胀腹痛腹泻，未予重视，仍坚持工作。其后症状加重，2天前家属发现患者全身皮肤巩膜黄染，乏力感加重，恶心呕吐频繁，尿量减少，尿黄如浓茶样。既往有“乙肝小三阳”病史8年，无明显症状，未定期检查肝功能。（其他信息详见教材）案例问题1除引起本病的乙型肝炎病毒外，还有几类常见的肝炎病毒？HAV与HEV由粪--口途径传播，所致的甲型与戊型肝炎均为急性感染，不转为慢性肝炎或慢性携带者。HBV与HCV通过血液、母–婴等多途径传播，除引起急性肝炎外，可致慢性感染，少数病例可发展为肝硬化及肝癌。HDV为一种缺陷病毒，必须在HBV等辅助下方能复制。名称分类基因组传播途径主要疾病致癌性HAV小RNA病毒科嗜肝病毒属ssRNA粪-口急性甲型肝炎否HBV嗜肝DNA病毒科嗜肝DNA病毒属dsDNA血源性垂直传播急、慢性乙型肝炎是HCV黄病毒科丙型肝炎病毒属ssRNA血源性垂直传播急、慢性丙型肝炎是HDV未确定丁型肝炎病毒属ssRNA血源性急、慢性丁型肝炎是HEV肝炎病毒科戊型肝炎病毒属ssRNA粪-口急性戊型肝炎否问题2引起本病的HBV形态与结构有何特点？大球形颗粒：又称Dane颗粒，为完整的乙型肝炎病毒，具有感染性，电镜下呈球形，直径约42nm。小球形颗粒：患者血清中最常见的形态，直径22nm，是一种中空颗粒，主要成分为HBsAg，不含DNA和DNA聚合酶，故无传染性。管形颗粒：直径22nm，长100~500nm，是由小球形颗粒聚合而成，成分与小球形颗粒相同。问题2引起本病的HBV形态与结构有何特点？抵抗力：HBV对理化因素的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外线及70%乙醇均有耐受性。但压力蒸汽灭菌法、加热100℃10分钟可灭活HBV，0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、环氧乙烷等化学消毒剂常用于针对HBV的消毒。问题3什么是乙肝“小三阳”？“小三阳”：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（抗HBc）三项阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）阴性;“大三阳”：e抗原阳性、e抗体阴性，而“小三阳”是e抗原阴性、e抗体阳性。问题3什么是乙肝“小三阳”？HBV抗原、抗体检测结果的临床意义HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染或无症状携带者++---急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者++--+急性或慢性乙型肝炎（俗称“大三阳”）+--++急性感染趋向恢复（俗称“小三阳”）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染或窗口期--+--既往感染或接种过疫苗问题4cccDNA和HBVDNA滴度的临床意义？超螺旋的共价、闭合、环状DNA分子（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA），是病毒复制的原始模板。HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”，主要有定性和定量两种检查方法。定性，即确定是阴性还是阳性。阳性通常说明病毒容易传染给他人。定量，HBV-DNA定量检查的正常值是1000cps/ml。当HBV-DNA大于1000cps/ml时，表明HBV-DNA为阳性，病毒仍然较多，传染力强。问题5该患者可能通过何种途径感染HBV？（1）血液及血液制品等传播：乙型肝炎最主要的传播途径。各种血制品、采血、输液、注射、针刺、手术、拔牙、医院内污染的器械、共用剃刀等均可传播。（2）性传播及密切接触传播：HBV感染呈明显的家庭聚集性，因为HBV可通过唾液、月经、阴道分泌物、精液等排出体外，故HBV感染者可通过密切接触（性行为和日常生活）传播给家庭成员。（3）母婴垂直传播：HBV既可经胎盘也可经产道或哺乳传播，但主要是通过产道使新生儿感染。问题6本案例中，乙型肝炎的病理变化有何特点？肝细胞变性水变性嗜酸变性和嗜酸坏死脂肪变性肝细胞坏死点状或灶性坏死碎片状坏死桥接坏死亚大块坏死和大块坏死免疫病理反应以及病毒与宿主细胞之间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因。问题7抗乙肝病毒药物可以分为哪几类？（1）干扰素：聚乙二醇干扰素是一种广谱抗病毒药，通过作用于细胞表面受体诱导细胞产生抗病毒蛋白，抑制HBV的复制；同时增强免疫细胞功能调节免疫。（2）核苷类似物：包括：①L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨）；②脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）；③无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦酯和替诺福韦酯）。（3）免疫调节药物：胸腺肽α-1，为免疫调节药。具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能促使外周血中的T淋巴细胞成熟，增加T细胞各种淋巴因子（如：α、γ干扰素、白介素2和白介素3）的分泌。（4）植物提取药物：苦参素等，抗乙肝病毒与调节免疫双效中成药。能有效降低HBVDNA水平，并能改善肝纤维化的多种血清指标，同时能调节免疫，诱生内源性干扰素。问题8乙肝母婴传播途径有哪些？如何阻断母婴垂直传播？乙肝病毒的母婴传播有三个途径：宫内感染，产时感染，产后感染。主动+被动联合免疫（乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白）是目前公认的阻断乙型肝炎母婴传播最主要且有效措施。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）推荐：“对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。”（1）孕妇HBsAg阴性时，足月新生儿接种乙肝疫苗，不必用乙肝免疫球蛋白。（2）孕妇HBsAg阳性时，足月新生儿接种乙肝疫苗，还需要在出生后12小时内（越早越好）注射乙肝免疫球蛋白。（3）如果孕妇HBsAg不明，有条件者建议新生儿注射乙肝免疫球蛋白。（4）早产儿要接种4针乙型肝炎疫苗，原有接种基础上，在1~2岁再加强l针。艾滋病患者，男性，28岁，商人，大学毕业，已婚，无烟酒嗜好。因“恶心、呕吐2月，发热2天”入院。患者2月前在外院治疗“尖锐湿疣”时，化验发现感染HIV，即到疾控中心就诊，服用拉米夫定片、齐多夫定片、奈韦拉平片等，服药后一直有恶心、呕吐症状，吐出食物，伴乏力，未停药。近2天出现畏寒、发热，体温38.2℃，有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，自服退热药物，今仍有发热，咳嗽咳痰增多，遂来我院就诊，查胸片示：左下肺斑片状模糊影，炎症考虑。患者5年前有下肢外伤史，有输血史。近1年来体质明显减弱，近2月体重减轻10余斤。（其他信息详见教材）案例问题1人类免疫缺陷病毒（HIV）的形态结构有什么特点？HIV形态特点：直径约120nm，球形。病毒外膜是类脂包膜，来自宿主细胞，并嵌有病毒的包膜糖蛋白gp120与gp41；gp120位于表面，gp41是跨膜蛋白，两者通过非共价作用结合。向内是由蛋白p17形成的球形基质（Matrix），以及蛋白p24形成的半锥形衣壳（Capsid），衣壳在电镜下呈高电子密度。衣壳内含有病毒的RNA基因组、酶（逆转录酶、整合酶、蛋白酶）问题1人类免疫缺陷病毒（HIV）的形态结构有什么特点？HIV变异：高度变异性，其中编码gp120和gp41的env基因最易发生突变，导致其编码的包膜糖蛋白gp120抗原变异,有利于病毒逃避免疫清除，也给HIV疫苗研制带来困难。HIV抵抗力：HIV对理化因素的抵抗力较弱，不耐酸，对热和常用消毒剂敏感，0.5%次氯酸钠、5%甲醛、2%戊二醛、70%乙醇，处理10-30分钟，56℃30分钟可灭活病毒。对紫外线和γ射线不敏感。问题2感染HIV主要有那些途径？①性传播：AIDS是重要的性传播疾病；②血液传播：接受带病毒的血液、血液制品、器官或组织移植物等，或使用被病毒污染的注射器和针头，尤其是静脉药瘾者使用污染的注射器；③母婴传播：包括经胎盘、产道或哺乳等方式传播，其中哺乳传播的危险性高于胎盘传播。问题3该患者为什么要进行淋巴细胞亚群检测？HIV属于逆转录病毒，主要攻击人类免疫系统重要的组分，包括辅助型T细胞、巨噬细胞、和树突细胞（dendriticcell）等，其中又以直接破坏CD4+T细胞的结果最为严重。随着HIV的复制，CD4+T细胞进行性减少，出现CD4+/CD8+T细胞比值倒置现象；一旦每微升血液中CD4+T细胞数量低于200时，细胞免疫（cellularimmunity）就几乎完全失去功能，最后导致严重的各种机会性感染或肿瘤，总称获得性免疫缺陷综合征。检测血液中淋巴细胞亚群，特别是CD4+T淋巴细胞对于艾滋病诊断或疾病进展监测具有重要意义。问题4什么是机会感染？该患者为什么会出现曲霉菌感染？机会性感染是指一些致病力较弱的病原体或正常菌群，在人体免疫功能正常时不能致病，但当人体免疫功能降低时，它们乘虚而入，侵入人体内导致各种疾病HIV感染破坏免疫功能，出现严重的机会性感染，如卡氏肺孢子菌、白假丝酵母菌和新生隐球菌等真菌感染，弓形虫等原虫感染，结核分枝杆菌等细菌感染，疱疹病毒等病毒感染。少数患者可并发某些罕见的恶性肿瘤，如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。问题5目前抗艾滋病的药物有哪几种？何为鸡尾酒疗法？目前全球已经正式批准上市的抗艾滋药物共有六大类，分别为：①核苷（酸）类逆转录酶抑制剂（NRTIs）②非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）③蛋白酶抑制剂（PIs）④整合酶抑制剂（INSTIs）⑤融合抑制剂（FIS）“鸡尾酒疗法”：由于HIV极易突变且攻击人类的免疫系统，单一药物无法很好地控制病毒在人体的增殖，于是把几种机理不同的药物混合起来联合用药，即“鸡尾酒疗法”或"高效抗逆转录病毒治疗"(highactiveanti-retroviraltherapy,HAART)问题6患者为什么出院后还要长期口服复方磺胺甲噁唑片？艾滋病患者由于免疫功能严重缺陷，易发生机会性感染。复方磺胺甲噁唑是磺胺类药物，能阻断四氢叶酸的合成，提高抗菌疗效，使抗菌作用增强，甚至可出现杀菌作用，并减少耐药菌株出现，是广谱抑菌剂。常用于艾滋病患者，预防性治疗卡氏肺孢子虫感染。手足口病患儿，男性，21个月，因发热伴皮疹1天入院。患儿1天前无明显诱因下突然出现发热，最高体温39.2℃，伴有皮疹，分布于手部和足部，口腔有疱疹，影响进食，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，偶有肢体抖动。今来院就诊，拟“手足口病”收住入院。（其他信息详见教材）案例问题1该手足口病患儿的病因是什么？咽拭子检查EV71阳性，属于新肠道病毒71型引起的急性传染病。多见于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要表现为发热和手、足、臀、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数可并发脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。问题2肠道病毒包括哪些？有什么特点？人类肠道病毒是一类形态最小的单正链RNA病毒。包括脊髓灰质炎病毒﹑柯萨奇病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒(简称埃可病毒，echovirus)和新肠道病毒（68﹑69﹑70﹑71﹑72型）等。肠道病毒的共同特征：（1）为无包膜小RNA病毒，颗粒小﹐呈20面体立体对称﹐直径24～30nm﹐不含类脂体﹐核心有单链RNA﹐是感染性核酸。（2）对理化因素抵抗力强，耐酸、乙醚和其它脂溶剂﹐对各种抗生素﹑抗病毒药﹑去污剂有抵抗作用。（3）主要经粪-口途径传播，隐性感染多见。肠道病毒通常寄生于肠道﹐在肠道增殖，却引起肠道外感染性疾病，如脊髓灰质炎、脑膜炎、心肌炎等。（4）人是肠道病毒的唯一自然寄主﹐病毒通过人与人之间的密切接触(通过手指﹑餐具和食物)传播扩散。问题3手足口病根据临床表现分哪几类？该患者的病情属于哪种类型？（1）普通型表现：急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。皮疹消退后不留痕迹，无色素沉着。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。（2）危重型表现：少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。该患儿根据临床表现和脑脊液辅助检查结果，属于手足口病危重型。问题4该患者选用丙种球蛋白治疗的机理是什么？采用大剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病的理论基础为:①丙种球蛋白含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体。②早期阻止病毒在体内复制。③刺激机体产生相应的抗病毒抗体,中和脑内病毒抗原与释放的有害物质,减少脱髓鞘的程度,及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。④丙种球蛋白所含独特型抗体形成复杂的免疫网络,具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。问题5.手足口病是肠道病毒感染性疾病，患者为什么还要选用大剂量激素（甲强龙）治疗？糖皮质激素虽然有免疫抑制作用，但对重症手足口病患者大剂量使用甲泼尼龙治疗能改善症状，能使患者度过危险期，改善预后，其机制是:①强烈的非特异性免疫抑制作用。②防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统损害。③减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞，减轻脱髓鞘的程度,改善脱髓鞘区的神经功能。④降低受损脊髓中的脂质过氧化的含量，减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤。结核病患者李女士，56岁，退休工人，小学文化，高血压史5年，因“咳嗽、低热2周，咯血1天”入院。患者近2周来劳累后出现咳嗽咳痰，痰白色量少，继而发热，体温在37.5～38℃左右，下午明显，今咳嗽剧烈后出现咯血2次，量共约80ml，急诊“肺结核”入院。平时服用硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在150～170/80～90mmHg，既往无慢性肺部疾病史。（其他信息详见教材）案例问题1结核病的病因是什么？结核分枝杆菌有何生物学特性？病因：结核病由结核分枝杆菌感染引起。由于艾滋病流行以及结核分枝杆菌耐药菌株的出现，结核病发病率又有不断升高趋势。1993年，世界卫生组织宣布结核病处于“全球紧急状态”。因此，结核病的防治仍然是一个严重的、需要高度重视的公共卫生和社会问题。结核分枝杆菌的生物学特性有：（1）抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。（2）生长缓慢：需氧菌，生长缓慢，增殖一代需14~20h，培养4周才能形成1mm左右的菌落。（3）抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。对湿热、紫外线、乙醇抵抗力弱。（4）变异性：可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。问题2结核分枝杆菌的致病作用与哪些因素有关？致病性主要与细菌大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。其中复杂的菌体成分是重要致病因素。脂质：①索状因子：它能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。②磷脂：能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂（sulfatide）：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及激发机体产生迟发型超敏反应有关。荚膜：①荚膜能与吞噬细胞CR3结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵。②荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌。③荚膜中的多种酶可降解宿主组织的大分子物质，为入侵的结核分枝杆菌提供营养。蛋白质：重要的是结核菌素（tuberculin）。结核菌素和蜡质D结合后，能使机体发生较强的迟发型超敏反应，在形成结核结节中发挥一定作用。问题3结核病的传播途径有哪些？结核分枝杆菌的原发感染有何特点？传播途径：结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道和破损的皮肤黏膜进入体机体，侵犯多种组织器官，引起相应器官的结核病，其中以肺结核最为常见。原发感染：继发感染原发灶原发综合征纤维化和钙化全身粟粒性结核细胞免疫强细胞免疫弱问题4人体对结核分枝杆菌的免疫力如何？该患者为什么要做结核菌素试验？免疫力：人体对结核分枝杆菌有较强的免疫力。抗结核免疫力的持久性，主要是细胞免疫。营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等使人体免疫功能低下时，容易受结核杆菌感染而发病，或使原已稳定的病灶重新活动。结核菌素试验：是用结核菌素进行皮肤试验，检测受试者对结核分枝杆菌是否有细胞免疫功能及迟发型超敏反应的一种试验。结核菌素有两种：一种为旧结核菌素（old-tuberculin，OT