抗血小板治疗新进展

从冠心病抗血小板治疗进展(jìnzhǎn)看

阿司匹林的正确应用

四川省医学(yīxué)科学院·四川省人民医院李刚共七十页目录(mùlù)2016冠心病抗血小板治疗(zhìliáo)研究进展热点—新型抗血小板药物

—抗血小板联合抗凝治疗—双抗时程冠心病患者阿司匹林规范化应用共七十页3抗血小板药物分类及作用(zuòyòng)机理GPIIb/IIIa血小板ADPGPIIb/IIIa5-羟色胺肾上腺素蛋白酶激活受体PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷AMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar共七十页4抗血小板药物(yàowù)的分类1、血栓素A2抑制剂：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：噻吩吡啶(bǐdìng)类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。共七十页不同(bùtónɡ)种类抗血小板药的作用机理二次聚集(jùjí)抑制作用

促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂共七十页

口服(kǒufú)抗血小板药的历史氯吡格雷沃拉帕沙FDA批准(pīzhǔn)药物获SFDA批准的时间1961198819911997200920112014双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定西洛他唑普拉格雷替格瑞洛共七十页新型(xīnxíng)抗血小板药物不断涌现

Franchi,F.&Angiolillo,D.J.Nat.Rev.Cardiol.12,30–47(2015)近年(jìnnián)ACS双抗研究进展汇总：普拉格雷、替格瑞洛预防CV事件优于氯吡格雷共七十页新型(xīnxíng)抗血小板药物：

EurHeartJ.

2016Feb3.pii:ehv744.[Epubaheadofprint]头对头比较，入选110例既往使用氯吡格雷的冠心病患者，随机分为普拉格雷（负荷(fùhè)剂量60mg维持剂量10mg/d）或替格瑞洛（负荷180mg维持90mgbid）两组治疗1周，通过VerfiyNowP2Y12监测血小板活性替格瑞洛普拉格雷P2Y12反应单位，PRU高血小板活性PRU>208普拉格雷与替格瑞洛进一步降低血小板活性且疗效相当共七十页TRITONTIMI-38:研究(yánjiū)设计双盲ACS

(UA/NSTEMI或STEMI)&

计划行PCI*ASA普拉格雷60mgLD/10mgMD氯吡格雷300mgLD/75mgMD主要终点: CV死亡,MI,卒中次要终点: CV死亡,MI,卒中,因缺血复发再次入院CV死亡,MI,UTVR

支架内血栓(ARC明确/可能)

安全性终点: TIMI大出血,致命性出血

关键亚组研究:

药代动力学,基因组中位治疗持续时间–12个月N=13,600*除外STEMIWiviottSDetal.AmHeartJ.2006;152:627-35.共七十页天TRITON–TIMI38

CV死亡(sǐwáng),MI,卒中

0510150306090180270360450HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004普拉格雷

氯吡格雷HR0.80

P=0.0003HR0.77

P=0.0001

主要终点(%)12.1

(781)9.9(643)NNT=46ITT=13,608LTFU=14(0.1%)SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.共七十页TRITON-TIMI38:支架内血栓(xuèshuān)

(ARC明确+很可能)天

01230306090180270360450HR0.48

P<0.0001普拉格雷

氯吡格雷2.4

(142)NNT=771.1(68)终点(%)行PCI时植入支架

N=12,844SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.共七十页PLATO研究(yánjiū)设计主要终点(zhōngdiǎn):心血管死亡+心肌梗死+卒中

主要安全性终点:总大出血6–12个月

暴露氯吡格雷如果已经服用,无需额外的负荷剂量;如果初次服用,先300mg负荷剂量,然后每日一次，每次75mg维持;(额外的300mg可在PCI前服用)替格瑞洛180mg负荷剂量,然后每日两次，每次90mg维持;(额外的90mg在PCI前服用)NSTE-ACS(中高危)STEMI(如果行直接PCI)已经服用或者初次服用氯吡格雷;24小时内随机索引事件(N=18,624)PCI=经皮冠状动脉介入治疗;ASA=阿司匹林;

CV=心血管;TIA=短暂性脑缺血发作

共七十页分层试验(shìyàn)的主要疗效终点所有患者*替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR

(95%CI)p值†主要目标,n(%)

CV死亡+MI+卒中

864(9.8)

1,014(11.7)

0.84(0.77–0.92)

<0.001次要目标,n(%)

总死亡+MI+卒中

CV死亡+MI+卒中+

缺血+TIA+动脉

血栓形成事件

心肌梗死CV死亡

卒中901(10.2)1,290(14.6)504(5.8)353(4.0)125(1.5)1,065(12.3)1,456(16.7)593(6.9)442(5.1)106(1.3)0.84(0.77–0.92)0.88(0.81–0.95)0.84(0.75–0.95)0.79(0.69–0.91)1.17(0.91–1.52)<0.001<0.0010.0050.0010.22总死亡399(4.5)506(5.9)0.78(0.69–0.89)<0.001

百分比是12个月终点(zhōngdiǎn)的K-M估计比率.共七十页PEGASUS-TIMI54剂量(jìliàng)分析：

替格瑞洛维持用药适宜低剂量入选(rùxuǎn)PEGASUS-TIMI54研究中的180例患者，服用研究药物超过4周，使用60或90mgbid替格瑞洛维持剂量，在服用替格瑞洛前和2h后抽选进行血小板功能检查，即通过VerifyNow仪器测量P2Y12抑制作用，指标为PRU(P2Y12反应单位)，PRU>208定义为高血小板活性。JAmCollCardiol.

2016Mar15;67(10):1145-54.高血小板活性切点替格瑞洛高低剂量组间血小板活性并无显著差异PRU,P2Y12反应单位服药前服药后共七十页15三种药物(yàowù)的优劣氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率相对较低，但药效学反应不可预测。普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出血风险，且药效学反应不可预测。替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停药时失效快，作用(zuòyòng)持续时间短等特点，出血风险相对普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。共七十页新型P2Y12受体拮抗剂优势地位(dìwèi)被指南认可稳定性冠心病（非血运重建）稳定性冠心病（非血运重建）稳定性冠心病（血运重建）2016稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识2014ACCAHANSTE-ACS指南2016ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南PCI术后患者的抗血小板治疗PCI治疗共七十页STEMI患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就诊时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华(Zhōnghuá)心血管病杂志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受体拮抗剂优势地位被指南认可共七十页NSTE-ACS患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华(Zhōnghuá)心血管病杂志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受体拮抗剂优势(yōushì)地位被指南认可共七十页欧美指南推荐：

ACS患者(huànzhě)抗血小板治疗优先选择替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1

：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会(xiéhuì)；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426共七十页目录(mùlù)2016冠心病抗血小板治疗研究进展热点

—新型(xīnxíng)抗血小板药物

—抗血小板联合抗凝治疗—双抗时程冠心病患者阿司匹林规范化应用共七十页房颤ACS患者(huànzhě)PCI术后三联抗栓vs双抗：

获益相似但出血风险显著增加入选遵循指南(zhǐnán)-急性冠脉治疗和介入预后网注册研究中4959例年龄≥65岁的急性心梗合并房颤患者，并行PCI治疗。评价双抗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）和三联抗栓（双抗+华法林）对疗效和安全性终点的影响。主要疗效终点为2年主要不良心脏事件（MACE），包括死亡、MI再入院或卒中；主要安全性终点为出血再入院。累积发生率（%）累积发生率（%）三联抗栓双抗MACE(死亡、MI再入院或卒中)出血再入院JAmCollCardiol.2015Aug11;66(6):616-27共七十页抗凝联合抗栓选择需根据(gēnjù)血栓、出血风险及临床情况综合决策EurHeartJ.2014Dec1;35(45):3155-79.ESC/EHRA/EAPCI/HRS/ACCA/APHRS房颤患者发生ACS或行PCI抗栓管理(guǎnlǐ)共识2014

共七十页ESCNSTE-ACS指南(zhǐnán)2015:由于(yóuyú)缺少证据，普拉格雷或替格瑞洛应避免在三联治疗中使用使用口服抗凝药（VKA）期间应严密监测INR在2.0~2.5之间新型口服抗凝药物应使用小剂量低危出血者，三联治疗（口服抗凝+阿司匹林+氯吡格雷）6个月，延续口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷治疗至最多12个月IIaC高危出血这三联治疗最多1个月，口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷最多至12个月IIaCEurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.NSTE-ACS合并房颤行PCI患者尽量缩短三联治疗使用时长共七十页目录(mùlù)2016冠心病抗血小板治疗研究进展热点

—新型抗血小板药物

—抗血小板联合(liánhé)抗凝治疗

—双抗时程冠心病患者阿司匹林规范化应用共七十页PCI后长期抗血小板治疗的依据(yījù)

——并不仅仅是支架血栓

一过性缺血发作(fāzuò)缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死DAPT获益可能体现在两个完全不同的方面：预防ST和减少与既往PCI不相关的冠脉综合征共七十页DES术后需要(xūyào)多长时间的抗血小板治疗?目前仍无确切结论,因为：

现有临床证据相互矛盾

多中心、随机研究(yánjiū)证据少研究人群差异较大支架类型、用药时间及剂量等存在差异共七十页PCI术后长期(chángqī)两联抗血小板治疗减少主要(zhǔyào)冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险AmJCardiol2008;101:960–966不减少全因死亡二级预防的基石共七十页晚期及超晚期支架(zhījià)内血栓形成的危险因素共七十页提前终止抗血小板治疗是ST，特别(tèbié)是晚期ST最主要的预示因素ST独立预示因子HR95%CIP全部ST提前中断抗血小板治疗19.215.63-65.51<0.001急性MI直接支架置入12.241.67-89.710.014总支架长度1.021.001-1.040.037急性/亚急性STAMI直接支架置入74.225.89-864.450.001总支架长度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中断抗血小板治疗24.797.51-81.84<0.001肾衰8.401.81-39.090.007ParkDW,etal.AmJCardiol.2006;98(3):352-6.ST：支架内血栓SES：西罗莫司洗脱(xǐtuō)支架PES：紫杉醇涂层支架一项韩国研究纳入1911位患者，包括1545名置入SES（2045例病变）的患者及366名置入PES（563例病变）的患者，随访19.4个月。研究的主要目的是确定DES置入后，支架内血栓发病率及危险因素。研究结果显示：提前终止抗血小板治疗是ST，特别是晚期ST最主要的预示因素共七十页支架内血栓事件阳性预测因素

HR(95%CI)过早停止抗血小板治疗89.78(29.9~269.6)肾功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病变6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分数每下降10%1.09(1.05-1.36))DES迟发性血栓(xuèshuān)的预测因素

欧洲3个中心前瞻性研究,随访9个月成功(chénggōng)植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治疗:ASA+氯吡格雷(Cypher3个月，TAXUS6个月)JAMA2005;293:2126~2130共七十页OPTIMIZE研究(yánjiū)：3119例接受佐他莫司药物洗脱支架稳定型CAD或低风险ACS患者被随机分配到3个月DAPT(n=1,563)或12个月DAPT(n=1,556)。在1年时，3个月DAPT和12个月DAPT在主要终点(zhōngdiǎn)（全因死亡、MI、卒中或大出血）率方面无差异，符合非劣性的标准。这一结果可能尤其适用于PCI后高风险出血相关患者，如年老或那些有出血事件史的患者。JAMA2013;310:2510–2522主要终点事件，%天对于高出血风险患者短期（3个月）双抗治疗效果不劣于长期治疗共七十页ISAR-SAFE研究(yánjiū)：EuropeanHeartJournal(2015)36,1252–1263国际随机双盲安慰剂对照试验，4000例患者纳入最终分析，将DES术后患者随机分配到两组，在阿司匹林治疗(zhìliáo)基础上，分别接受氯吡格雷治疗(zhìliáo)6个月或12个月。主要终点为随机化后9个月时死亡、心梗、支架内血栓、卒中和TIMI大出血的复合终点。研究认为，DES置入后双抗治疗6个月净临床获益不劣于12个月。两组主要在终点无显著差异（6个月组1.5%，12个月组1.6%；HR=0.91，95%CI0.55-1.5；P=0.7），6个月双抗治疗不劣于12个月双抗治疗（非劣效性P＜0.001）随机后月数死亡、心梗、支架内血栓、卒中和TIMI大出血（%）DES置入后双抗治疗6个月净临床获益不劣于12个月共七十页共七十页双抗疗程(liáochéng)系统回顾：

长疗程无额外获益，出血风险更高Montalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.心肌梗死大出血短期双抗指≤6个月；长期指>6个月汇总7项双抗时长研究共七十页35冠脉血运重建术后抗血小板的新变化(biànhuà)新的方案：PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）时间(shíjiān)可以缩短为6个月的前提条件是:1、应用的支架为新一代DES;2、稳定性冠状动脉疾病择期PCI;3、有发生出血的高风险。但美国及中国指南并未提出。

※

2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南共七十页2014年11月AHA年会公布：双联抗血小板治疗(zhìliáo)里程碑研究DAPT研究结果MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DES置入后双联抗血小板治疗(zhìliáo)12个月与30个月比较共七十页DAPT实验设计25682例患者(huànzhě)排除(páichú)：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除：5261例不合格患者7644例合格但没有被随机化的患者9961例患者在12个月时被随机化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰剂（n=4941）双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间（12-30个月）支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件（复合死亡、心梗或卒中）。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率（根据GUSTO评估标准），出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者，12个月时，共计9961名患者被随机分配到ASA+噻吩吡啶组（n=5020）和ASA+安慰剂组（n=4941）。GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准随访至30个月MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十页研究结果显示：DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架(zhījià)内血栓发生率降低71%（0.4%vs1.4%，P<0.001）DAPT30个月较12个月显著降低(jiàngdī)支架内血栓达71%累积风险（%）登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月1.4%HR0.29,95%CI(0.17,0.48)P<0.0010.4%71%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十页研究结果显示：DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要(zhǔyào)不良心脑血管事件（MACCE）达29%（4.3%vs5.9%，P<0.001）。中重度出血为30个月组2.5%vs.12个月组1.6%，P=0.001DAPT30个月较12个月进一步减少(jiǎnshǎo)MACCE风险达29%登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月5.9%4.3%HR0.71,95%CI(0.59,0.85)P<0.001MACCE：主要严重心脑血管事件累积风险（%）29%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.共七十页DAPT评分(píngfēn)变量分数患者特征年龄≥75-265-˂75-1˂650糖尿病1目前吸烟1有PCI或MI史1CHF或LVEF˂30%2手术指标特征就诊时有MI1静脉移植PCI2支架直径˂3mm1DAPT研究(yánjiū)中所有随机入组的受试者的DAPT评分分布共七十页结论(jiélùn)PCI术后一年内无主要缺血或出血事件的患者中：DAPT评分可以(kěyǐ)鉴别出哪些患者在缺血方面的获益大于出血风险，哪些患者的出血风险大于缺血获益。高DAPT评分（≥2分）预防缺血事件的NNT=34导致出血的NNH=272低DAPT评分（＜2分）预防缺血事件的NNT=153导致出血的NNH=64DAPT评分可能帮助临床工作者决定谁应该延长DAPT治疗共七十页双抗疗程(liáochéng)临床决策：

药物(yàowù)洗脱冠脉支架

双抗强制使用期

临床综合评估

强制使用期后停止双抗治疗继续双抗治疗

不宜情况出血风险超过缺血风险

缺血风险超过出血风险临床注意事项预期寿命短社会经济状况差预期双抗依从性差精神状态差恶性肿瘤终末期肾衰患者表现双抗治疗后临床明显出血老年人女性消化道溃疡长期服用非甾体抗炎药贫血和/或血小板减少症未控制的高血压出血倾向既往大出血/出血性卒中房颤/长期抗凝治疗高出血风险评分患者表现双抗治疗后复发出血事件支架相关并发症急性冠脉综合征男性糖尿病左心室功能不全慢性肾病周围性血管疾病既往缺血性卒中氯吡格雷无应答既往心肌梗死复杂病变支架贴壁不全残余边缘夹层坏死中心支架撑开支架重叠Montalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.强制使用期后根据临床情况判断是否延长使用共七十页目录(mùlù)2016冠心病抗血小板治疗研究进展热点冠心病患者(huànzhě)阿司匹林规范化应用共七十页ATC2009荟萃(huìcuì)分析：

Lancet2009;373:1849–60严重冠脉事件(shìjiàn)降低20%缺血性卒中降低22%严重血管事件降低19%在二级预防试验中，阿司匹林可使严重血管事件显著减少阿司匹林依旧是冠心病防治的基石共七十页阿司匹林(āsīpǐlín)降低慢性冠心病患者远期死亡JAMA.2001;286:1187-1194降低(jiàngdī)47%95%CI,0.38-0.74;P=0.002024681.00.80.6阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率共入选6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均随访3.1年4%8%共七十页阿司匹林(āsīpǐlín)治疗时间越长，获益越多ArchInternMed.2007;167:562-572.降低(jiàngdī)的全因死亡风险（%）研究观察24年显示：阿司匹林长期使用，持续获益共七十页停用阿司匹林显著增加(zēngjiā)CVD事件风险EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674一项入选50279例冠心病患者的荟萃分析提示停用或不规律阿司匹林(āsīpǐlín)与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关研究人群急性冠脉综合征/冠心病二级预防患者冠脉介入术后患者CABG术后患者汇总风险比123100停用/不规律服用阿司匹林更佳规律服用更佳3倍主要不良心脏事件风险OR=3.14,P=0.0001共七十页中途停用阿司匹林-----

晚期(wǎnqī)支架内血栓的独立危险因素JAmCollCardiol.2005;45:456–9.40%35%30%25%20%15%10%5%0未停用阿司匹林N=332停用阿司匹林N=51ST抬高型ACS发生率（%）P<0.00118%39%1999-2002年，共调查1236例ACS住院患者，51例患者在停用阿司匹林后一个月内发病,其中20%是支架术后患者。随访时间为15.5±6.5个月。共七十页阿司匹林是PCI双联抗栓的治疗(zhìliáo)基础阿司匹林在胶原蛋白介导的血小板聚集过程中起到重要作用，而P2Y12受体拮抗剂并不能阻断这一进程。而PCI手术(shǒushù)期间有大量胶原蛋白暴露，导致TXA2大量释放，增加血栓风险，因此阿司匹林是PCI双抗治疗中不可或缺的组成部分ESC2013年会

每日新闻资料（20139月2日电子版）共七十页

2016ACC/AHA

冠心病患者双抗疗程(liáochéng)指南公布

2016年3月29日，美国心脏病学会(ACC)联合美国心脏协会(AHA)共同发布了冠心病患者双抗（DAPT）疗程指南推荐要点加强抗血小板治疗和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况冠心病患者需要无限期进行阿司匹林治疗，减少阿司匹林日剂量可降低出血风险，但不影响缺血预防效果，指南推荐DAPT患者的阿司匹林日剂量为81mg（范围75~100mg）（I级）对于未进行血运重建仅接受药物治疗的ACS患者，P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月（I级）对于PCI后接受DAPT治疗的ACS（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12受体拮抗剂治疗至少持续12个月（I级）对于正在接受DAPT治疗且拟行CABG的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12受体拮抗剂治疗，确保在ACS发病(fābìng)后完成12个月的DAPT治疗对于植入DES后接受DAPT治疗的稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，至少予以6个月的氯吡格雷治疗（I级）；对于植入BMS后DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治疗至少持续1个月（I级）JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十页ACS患者抗血小板治疗(zhìliáo)流程

ACS(NSTE-ACS或STEMI)CABG

药物治疗

溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)0月6个月12个月I级：CABG后，恢复使用P2Y12受体拮抗剂完成1年双抗治疗（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）I级：至少使用12个月（氯吡格雷，替格瑞洛）I级：至少14天，延长至12个月（氯吡格雷）I级：至少12个月（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）

高出血风险或有明显出血IIb级：6个月后停药合理

双抗治疗无出血高风险和明显出血IIb级：>12个月合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十页SIHD患者抗血小板治疗(zhìliáo)流程

SIHD

无MI、PCI或最近CABG史

既往MI、目前双抗治疗

病后状态CABGBMSDES0个月1个月3个月6个月12个月III级：无获益IIb级：12个月应该合理（氯吡格雷）I级：至少1个月（氯吡格雷）I级：至少6个月（氯吡格雷）

双抗治疗无出血高风险和明显出血IIb级：>1个月合理

高出血风险或有明显出血IIb级：3个月后停药应该合理IIb级：继续使用应该合理

无出血高风险和明显出血IIb级：>6个月应该合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十页

非血运重建患者(huànzhě)的抗血小板治疗：

氯吡格雷或替格瑞洛治疗至少12个月阿司匹林治疗81mg/d（变化范围：75-100mg/d）NSTE–ACS患者P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷耐受DAPT治疗且不伴出血并发症、不伴出血高风险的患者持续接受(jiēshòu)DAPT治疗>12个月更合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十页SIHD患者(huànzhě)的抗血小板治疗对于BMS置入后接受双抗治疗的SIHD患者，应接受P2Y12抑制剂（氯吡格雷）治疗至少(zhìshǎo)1个月对于DES置入后接受双抗治疗的SIHD患者，应接受P2Y12抑制剂（氯吡格雷）治疗至少6个月对于接受双抗治疗的患者，推荐的阿司匹林剂量为81mg/日（范围75-100mg/日）既往1-3年前有心梗病史、接受双抗治疗的SIHD患者中，对于双抗治疗耐受无出血并发症者以及非出血高危者（如既往双抗治疗时出血病史，凝血功能障碍，口服抗凝药物治疗），继续双抗治疗是合理的该指南仅对SIHD患者PCI术后的抗血小板治疗进行了推荐JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3共七十页阿司匹林是双抗治疗(zhìliáo)的基础对于CAD患者，应终身使用阿司匹林阿司匹林使用剂量(jìliàng)为81mg（范围：75-100mg）阿司匹林是双抗治疗的基础共七十页SIHD的抗血小板治疗

——2016稳定性冠心病口服抗血小板药物(yàowù)治疗中国专家共识

非血运重建患者：一般SIHD患者单抗治疗(zhìliáo)，血栓风险高而出血风险低的患者进行双抗治疗(zhìliáo)中华心血管病杂志.

2016,

44(2):104-111.共七十页SIHD的抗血小板治疗(zhìliáo)

血运重建患者：PCI术前术后均应使用阿司匹林和1种P2Y12抑制剂进行(jìnxíng)双抗治疗中华心血管病杂志.

2016,

44(2):104-111.共七十页SIHD的抗血小板治疗(zhìliáo)

血运重建患者：CABG术前术后均应使用阿司匹林，术后和1种P2Y12抑制剂进行(jìnxíng)双抗治疗中华心血管病杂志.

2016,

44(2):104-111.共七十页长期(chángqī)单药治疗首选阿司匹林2016稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗(zhìliáo)中国专家共识对于SIHD非血运重建患者：中华心血管病杂志.

2016,

44(2):104-111.共七十页阿司匹林是稳定性冠心病指南中

证据(zhèngjù)级别最高的二级预防抗血小板药物《AHA/ACC稳定性缺血性心脏病指南(zhǐnán)2012》1《

ESC稳定性冠心病指南2013》2阿司匹林在欧美稳定性冠心病长期抗血小板治疗中均为IA类推荐，证据级别均高于其他替代抗血小板药物（如氯吡格雷IB）Circulation.

2012Dec18;126(25):e354-471EurHeartJ

20138月30日在线版共七十页结语抗血小板治疗是冠心病治疗的基石之一，双重抗血小板治疗已经成为所有ACS患者的标准治疗。遵循指南规范抗血小板治疗是进一步改善冠心病患者预后的一个重要途径。双抗时程目前仍无确切结论，应充分(chōngfèn)平衡抗栓效益和出血风险制定个体化策略。抗血小板联合抗凝治疗尽可能缩短疗程。阿司匹林是双联抗栓的治疗基础，长期单药治疗首选阿司匹林。共七十页冠心病患者需长期坚持(