第十二讲-窦性心律失常游走心律及特殊的房性心律

全国第九届心电图系统班讲稿

青岛大学医学院附属医院陈清启教授第十二讲窦性心律失常

凡激动起源于窦房结所形成的心律，称为窦性心律。窦性心律失常包括：窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦房结内游走节律窦性停搏。正常窦性心律的心电图特点为：

1、窦性P波呈锥形，顶端钝圆，较光滑、在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联中直立，在aVR导联中倒置。

2、频率成人在60-100次/分；初生婴儿在130-150次分；2岁左右在110-120次/分；4岁左右在75-130次/分；6岁左右为65-110次/分；8岁以上同成年人。

3、P-R间期＞0.12s，但一般不超过0.20s。

4、同一导联中，P-P间距相互间的差异＜0.12s。

图正常窦性心律

一、窦性心动过速

窦性心动过速是指频率超过正常范围的窦性心律，为临床上最常见的一种窦性心律失常。其心电图特点为：

1.具有窦性P波。心率过快时，P波常与T波重叠，应注意辨认。

2.P波的频率在成人＞100次/分，多数在100-130次分之间，一般不超过160次/分。在初生婴儿、2岁、4岁儿童，P波频率分别超过150、125、115次/分。

3、P-R间期0.12-0.20s，有时间伴有S-T段斜形压低及T波低平等改变。

图窦性心动过速

二、窦性心动过缓

窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。其心电图特点为：

1.具有窦性P波。

2、波频率在成人＜60次/分，一般在40次/分以上，在儿童＜60次/分在婴儿＜100次/分。

3、P-R间期＞0.12s，有时可有轻度延长，但不超过0.02s。常伴有窦

心律不齐，有时间可出现交界性逸搏。

图窦性心动过缓

三、窦性心律不齐

窦房结发出激动的频率时快时慢，在同一次描记的心电图上，长P-P

期与短P-P间期之差＞0.12s，称为窦性心律不齐。分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性心律不齐和室相性心律不齐三类。

其心电图特点为

1.具有窦性P波。

2、P-P间期长短不等。同一导联最长P-P间期与最短P-P间期之差超过0.12s。

3、P-R间期0.12-0.20s之间，一般比较固定。P波形态可有轻微改变。

4、明显窦性心律不齐时，可出现交界性逸搏。

5、呼吸性窦性心律不齐，为最常见的一种，表现为吸气时心率增快

呼气时心率减慢，快慢变化的周期与呼吸周期一致。其发生机理与呼吸迷走神经张力变化有关。

6、非呼吸性窦性心律不齐，临床上少见，其P-P间期长短亦呈周期性交替，周期大约为15秒更长，其变化与呼吸无关。

7、室性时相性心律不齐，表现为夹有QRS波群的P-P间期较不夹有QRS波群的P-P间期为短，长P-P间期与短长P-P间期相差超过0.02s，常见于高度或完全性房室传导阻滞、室性早搏及人工心脏起搏时。

图窦性心律不齐

四、窦性停搏

窦房结在某一时间内不能发出激动，使心脏暂时停止活动，称为窦性停搏，亦称“窦性静止”、“窦性暂停”，是一种常见而重要的心律失常。心电图特点

（一）短暂性窦性停搏

1.有窦性P波。

2、某些P-P间期明显长于其他P-P间期，长P-P常超过1.5s，且与正常P-P间期不成倍数。

可有交界性逸搏。

（二）持久性窦性停搏

1.无窦性P波。

2、可见一系列异位起搏点（房室交界性或室性）发出激动，完全取代窦房结的活动。

图窦性停搏

附：本章的学习重点及复习题

（一）本章学习重点1.掌握窦性心律的心电图特点。2.掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、窦房结内游走节律与窦性停搏的心电图特点。（二）复习题1.填空：窦性心律失常包括：

等。2.下列哪种药物不引起窦性心动过缓？（1）胺碘酮：（2）美托洛尔：（3）维拉帕米：（4）异丙肾上腺素：（5）依酚氯胺3.判断正确与错误：在健康年轻人中，呼吸性窦性心率不齐是一种正常的、可以预见的表现。第二十章游走心律及特殊的房性心律

第一节游走心律

心脏的游走性起搏点常见于窦房结内游走，窦房结向交界区间游走，心房内游走，交界区内游走，心室内游走。由于起搏点游走形成的心律，称为游走性心律。

一、窦房结内游走心律

窦性起搏点在窦房结的头部、体部及尾部之间来回游走，称为窦房结内游走心律。常伴有窦性心律不齐，心电图特点

1.同一导联中窦性P波形态不一。

2．P－R间期>0.12s，可长短不等但仍在正常范围内。

3、P-P间期不等，最长间期与最短间期之差超过0.12s。因起搏点在窦房结内头尾之间游移所致。其变化有一定规律性，即P-P间期短者，P波大，P-R间期长，表示起搏点在窦房结头部；P-P间期长者，P波小，甚至轻微倒置，P-R间期短，表示起搏点在窦房结尾部。

窦房结内游走心律常见于健康人，亦可见于洋地黄引起者。

图20-1窦房结内游走心律

图20-2窦房结内游走心律

二、窦房结－交界区游走性心律

由于迷走神经张力的变化，心脏起搏点游走于窦房结及交界区之间，称为窦房结－交界区游走性心律。心电图的特征

1．同导联中，P波周期性内直立转为倒置；

2．P－R间期，由>0.12s逐渐转为<0.12s。

此心律常见于儿童或迷走神经张力增高的成年人，无重要临床意义（图20-3）。

图20-3窦房结－交界区游走性心律

P-R间期不等，第4~7个QRS波群为正常窦性激动，后3个QRS波群前有逆行P波，P-R间期较短

图20-3窦房结－交界区游走性心律P-R间期不等，第4~7个QRS波群为正常窦性激动，后3个QRS波群前有逆行P波，P-R间期较短三、心房内游走心律

又称多源性房性逸搏心律。心脏起搏点游走于左、右心房的不同部位，称为心房内游走心律。心电图特征

1．有两种或两种以上不同房性P波，若为逆行P波，但P－R>0.12s；

2．P′－P间期可长短不一（但在0.12～0.20s）；

3．P′－P′可长短不一，互差可>0.12s，频率50～100次/分钟；

4．一般P′波正电压者，P′－R较长，否则P′－P′较短

图20-4心房内游走心律

四、交界区内游走心律

交界区内游走心律又称多源性交界性逸搏心律，即心脏起搏点在交界区内游走形成的逸搏心律。心电图特征

1．室上性QRS波群之前、之中、之后交替出现逆行P波，在前则P′－R<0.12s，在后则R－P′<0.20s，或埋藏于QRS波群中；

2．P′－R或R－P′间期长短不一。

图20-5窦性停搏,交界区内游走心律

P波倒置，位于QRS波群前、中、后，P-P与R-R均不匀齐

五、心室内游走心律

心室内游走心律又称多源性室性逸搏心律，即心脏起搏点在心室内游走形成的逸搏心律。心电图特征

1．有两种或两种以上宽大畸形的QRS波群。当两个室性异位激动交替控制一次心搏时，称交替性双源性室性逸搏心律；

2．心室率多在40～100次/分钟，R－R多长短不一。

图20-6心室内游走心律

第二节特殊的房性心律

本节介绍如下几种特殊的房性心律。

一、冠状窦性心律

冠状窦性心律，又称右心房下部心律，属房室交界性心律的范畴，发生机理圾两种解释：①起搏点位于冠状窦附近；②起搏点位于房室交界区，同时伴有一度下行传导阻滞。心电图特点

1.P′波为逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置、aVR导联P波直立）。

2.P′－R>0.12″。

3.QRS波群为室上性。

4.应与左房心律相鉴别，后者V1导联有圆钝尖形的P波、V1、V5导联P波倒置。

图20-7冠状窦性心律，交界性逸搏伴室内差异性传导

PⅡ倒置（3、6除外），P′－R间期＞0.12s。第3、6个QRS波群延迟出现，形态略异，其前无逆行P波，系交界性逸搏伴室内差异性传导，其后逆行P波由于房室干扰未下传

二、冠状结性心律

目前认为是预激综合征的变异型，称L－G－L综合征。其特点为：

1.P波直立（Ⅰ、Ⅱ导联P波正向，aVR导联P波倒置）。

2.P－R间期≤0.12″。

三、左房心律

当异位起搏点发源于左心房时，便称之为左心房心律。左心房心律的异位节律点可位于左心房的前壁、后壁、上部或下部，由于激动的起源部位不同，心房的除极向量随之发生改变，但无论是起源于哪个部位，其激动方向总是从左自右，所以V6导联总是倒置而其他导联的P波可有所不同。心电图特征

1.左房P电轴通常在－60°～＋150°，故Ⅰ、V6（或为等电位）、Ⅱ、aVF导联P波倒置。

2.V1导联P波直立，出现特征性圆顶尖峰状，此点为辅助诊断标准。

3.P－R间期有长有短，无固定规律，一般在0.12～0.20s，少数可缩短至0.10s