DB32T-医院感染病例信息化监测规范

Q/LB.□XXXXX-XXXX医院感染病例信息化监测规范范围本文件规定了医院感染病例信息化监测基本要求、病例数据信息、感染关键词标示、病例预警、病例确认、统计分析及反馈。本文件适用于设置有住院床位的二级及以上使用医院感染信息系统进行医院感染病例监测的医疗机构，其他医疗机构可参照执行。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。医院感染监测标准医院感染管理信息系统基本功能规范医疗机构感染监测基本数据集术语和定义下列语定适于文件。医院感染healthcareassociatedinfection住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。[WS/T312—2023，定义3.1]医院感染监测healthcareassociatedinfectionsurveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。[WS/T312—2023，定义3.2]医院感染病例healthcareassociatedinfectioncase在符合各系统感染诊断标准基础上，根据医院感染判定和排除通用原则所确认的医院感染患者。医院感染病例信息化监测基本要求医院感染信息系统应可实现与医院各信息系统平台数据共享，获得感染相关资料，通过自动筛查、实时预警等方式进行医院感染病例综合分析和判断。按照各系统医院感染诊断标准诊断感染病例，同时依据医院感染病例判定和排除通用原则（具体见附录）做出医院感染病例确认。4.3感染病例确认应至少做出临床诊断，并尽量做出病原学诊断。病例数据信息基本信息姓名、出生日期、性别、身份证号、住院号、病案号、入院时间、入院科室、床号、入院诊断、手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术切口类型、出院时间、出院科室、出院方式、出院诊断、转科情况、住院次数、住院新生儿出生体重等。医院感染相关信息生命体征信息至少采集体温信息，宜采集呼吸频率、脉搏、大便次数等信息。器械相关治疗信息采集器械相关治疗类型，至少包括但不限于呼吸机辅助呼吸（经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开）、中心静脉导管（并可区分锁骨下静脉、股静脉、PORT、PICC、血透导管等）、脐静脉导管、泌尿道插管等的全程使用日期。病原学检验信息采集微生物培养及药敏试验（如细菌、真菌、分枝杆菌、支原体等）、显微镜检查（如无菌体液涂片染色细菌检查、涂片检查真菌、抗酸染色、六胺银染色、淋球菌革兰染色、隐球菌墨汁染色等）、免疫学检测（肺炎链球菌尿抗原、军团菌抗原/抗体检测、特殊病原体抗原抗体检测、梅毒螺旋体颗粒凝聚实验+快速血浆反应素环状卡片试验等）、分子快速诊断（如PCR、质谱分析技术、基因测序等）等。感染相关其他检验信息采集血液中的C反应蛋白、血沉、降钙素原、白介素-6；血常规白细胞、血常规中性粒细胞百分比、淋巴细胞等；尿液中白细胞、粪便常规白细胞、关节液白细胞以及脑脊液、胸水、腹水、肺泡灌洗液等其他体液白细胞等。抗微生物药物使用信息采集抗微生物药物名称、全程使用日期、联合使用情况、分级管理（非限制类、限制类、特殊类以及重点使用药物）、用药目的（预防、治疗）、用药途径（静脉、口服、外用等）、术前抗微生物药物使用信息等。抗微生物药物敏感性试验与细菌耐药信息采集的标本类型、药敏结果、是否为医疗机构监测的多重耐药菌、耐药菌种类（如MRSA、VRE、CRE、CR-PA、CR-KP、CR-AB）等。影像学报告信息采集不同部位影像学报告。病程记录及医嘱记录信息采集、链接患者的全部病程记录，并宜链接患者的全部医嘱信息。感染部位信息采集患者感染的解剖部位，并提供感染部位目录提供选择。感染关键词标示监测系统病程记录中应结合医疗机构自身特点设置用于筛查病例疑似感染的字段，并进行自动标注（如采用不同颜色），便于快捷发现病程中可能与感染相关的信息。建议标注的感染关键词包括但不限于：畏寒/寒战、发热、脓、渗出、分泌物、渗液、炎症、疼痛、红肿、波动、伤口裂开、撑开引流、浑浊、脂肪液化、敷料潮湿、咳嗽、咳痰、湿啰音、肺炎、尿频、尿急、尿痛、尿路刺激、腹痛、腹泻、稀水样便、脓血便、菌群失调、颈抵抗、眼内炎、感染等。感染病例预警对生命体征信息预警。可以根据医疗机构病种及病情分布选择预警阈值，如将连续发热38℃≥48小时作为预警阈值。对病原学检验信息预警。微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测、分子快速诊断等结果阳性，应纳入预警。对抗微生物药物使用信息预警。入院期间首次启用抗微生物药物进行预警；低级别抗微生物药物升级为高级别抗微生物药物进行预警；一种抗微生物药物基础上又联合使用一种及以上抗微生物药物进行预警。对细菌耐药信息预警。对于医疗机构监测的多重耐药菌应突出预警（如采用不同微生物标识）。对感染相关其他检验信息预警。对于5.2.4中罗列的其他感染相关检验指标，超出或低于正常值范围应进行预警，并提供指标升高或降低的标识（如箭头）。对影像学报告信息预警。关键字段包括脓肿、片状模糊影、炎症、肺炎、肺内感染、感染等。对病程记录预警。应根据6中罗列的感染关键词对病程记录进行标示预警。对感染暴发或流行监测预警，及时发现医院感染的暴发流行迹象并做出流行趋势预报。一旦发现聚集性感染病例，应发出预警，并显示病例详情。感染病例确认对疑似医院感染病例进行预警提醒，以工作列表形式展示。医院感染管理专职人员或临床医生均可进行疑似医院感染病例的判定或排除，最终确认步骤需根据医疗机构工作模式，由感染管理专职人员或临床医生执行。确认的医院感染病例，需要具备感染日期、感染部位、感染转归、感染类型等选择项目。感染病例确认存在疑问之处，医院感染管理专职人员和临床医生可以进行互动交流。对系统未自动预警而临床医生发现的疑似医院感染病例，临床医生应及时诊断并可以主动上报。感染病例数据统计及分析反馈按照一定范围（科室、全院等）、一定周期（如月、季度、年度等）对感染病例数据进行统计。统计指标主要包括但不限于《医院感染监测标准》、《医院感染管理医疗质量控制指标》等要求指标。对感染数据应进行趋势分析并向相关部门或科室做好反馈，持续提升感染病例监测质量和价值。

（资料性）

医院感染病例确认：判定或排除通用原则判定通用原则感染的证据可来自直接观察感染部位（如伤口）或病历中的信息或其他临床记录，以及信息系统所采集住院患者医院感染相关临床表现、流行病学、症状体征、实验室检查和影像学结果等综合资料。有明确潜伏期的感染，自入院至发病的时间超过其平均潜伏期的感染；无明确潜伏期的感染，入院第三个日历日以后（入院当日为第一个日历日）发生的感染。在原有感染部位的基础上出现新发部位的感染，并且排除原有感染病灶自然扩散或因脓毒血症所引起的迁徙病灶后，应判定为医院感染。同一感染部位（常见如呼吸道、血液、泌尿道等）在已知病原体的基础上，14天后再次分离到新的病原体，并且排除污染和定植者，应判定为医院感染。新生儿经产道获得的感染。医务人员在医院期间因工作获得的感染。排除通用原则入院时已经存在感染的自然扩散，除非病原体或临床表现强烈提示发生了新的感染。新生儿经胎盘获得的感染（如单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、梅毒螺旋体、弓形虫等感染）并在出生后48h内出现临床表现等证据。潜伏感染的激活，如由于机体免疫功能降低所致潜伏感染病原体激活所致的水痘-带状疱疹感染、单纯疱疹病毒感染、结核感染等。定植，即在皮肤、黏膜、开放性伤口、渗出液或分泌物中存在的微生物，没有引起感染的临床症状或体征。非感染性炎症，如机械损伤、物理、化学因子和免疫异常所致炎症。同一感染部位（常见如呼吸道、血液、泌尿道）在已知病原体的基础上，14天内再次分离到相同病原体。