妊娠期甲状腺功能异常

妊娠期甲状腺功能异常筛查甲状腺疾病：甲状腺疾病的进程往往是一个缓慢且不明显过程。甲状腺疾病的症状往往不为患者所重视甲状腺疾病非常容易被临床医生误诊为其他疾病（例如：高脂血症，月经不调，绝经或抑郁）通常甲状腺疾病发展缓慢，持续时间比较长，因此，甲状腺的症状和体征常常被患者误以为是年龄增长的“自然衰老”现象。由于甲状腺疾病有多种多样的表现，医生有时会漏诊甲状腺疾病，并将这些症状或体征孤立起来对待。甲状腺疾病对于全身器官有广泛影响甲状腺疾病未得到及时诊断和治疗的一个原因是因为这种病的症状和体征多种多样，不同的患者病程不同。甲状腺功能不全实际上可影响人体的每个器官和组织，包括脑，心脏，生殖系统，肌肉骨骼系统和胃肠道。由于症状和体征变化多端，五花八门，实验室检查诊断甲状腺功能不全方面起非常重要的作用。母体甲状腺功能和妊娠甲状腺疾病常见于孕期妇女孕早期时，胎儿的发育完全依赖于母体的甲状腺激素。母体的甲状腺素（T4）对胎儿的正常发育至关重要。严重甲减对母体及胎儿都会产生不良结局“亚临床”甲减与妊娠的关系最近受到学界的广泛关注母体需要健康的甲状腺，这样才能有健康的妊娠。妊娠第一阶段，婴儿完全依赖母体的甲状腺素。这一点非常重要，因为胎儿的许多发育过程（例如脑发育）高度依赖甲状腺素。因此，在怀孕初期一定要尽早确保母体的甲状腺功能完全正常。提别需要指出的是，亚临床甲减与不良妊娠间的关系最近备受关注。自身免疫性甲状腺疾病的演变过程多数甲状腺疾病为自身免疫性，起病缓慢。患者有甲状腺疾病的遗传倾向，自身免疫过程被激活的原因，至今尚不完全清楚。自身免疫导致针对甲状腺过氧化物酶这种重要的甲状腺蛋白产生自身抗体（TPO-Ab）。由于这些抗体缓慢破坏甲状腺功能，垂体通过产生过多的TSH进行代偿，在这个阶段FT4仍保持正常，患者有“亚临床”甲状腺疾病。这种“代偿”在一定时间内起作用，但当甲状腺功能继续丧失，FT4最终降低，患者进展为显性甲状腺功能减退。这里一定要记住有TPO-Ab是一个病理发现。甲状腺自身抗体的流行率育期女性中TPO-Ab非常常见。Hollowell等开展研究中，这一年龄组10-15%的女性TPO-Ab阳性。我们将在后面讨论，妊娠期间TPO-Ab阳性的女性，不良妊娠结果的危险性也升高。甲状腺疾病具有许多相同的症状及迹象：疲劳、恶心、体重增加、皮肤，毛发，指甲改变、甲状腺疾病、不孕、失眠、便秘、头晕、情绪波动、头疼。“妊娠期间对于甲减的诊断是十分困难的，因为甲减会对妊娠造成潜在的十分不利的影响，然而，大部分的甲减孕妇不表现出症状…..即使表现出症状的患者也把它们归因于怀孕所造成的。”在孕妇中进行甲状腺疾病的临床诊断是十分困难的，因为许多甲状腺疾病的症状也是妊娠的“症状”。妊娠期间确实有甲状腺的疾病的女性可能会被误认为起症状是有妊娠引起的。有多少孕妇在妊娠期间感觉疲劳，有多少孕妇体重增加？有谁情绪不稳定？着仅仅是由于妊娠，还是有基础的甲状腺疾病？要想知道答案，唯一的途径是进行试验室检查。妊娠期间母亲甲状腺功能的实验室评价TSH“正常值是多少”过去几年中TSH“正常”值的定义发生了变化究竟什么的“正常的”TSH值。看法也在不断变化，这也增加了母亲甲状腺功能检查结果的解释的复杂性。“正常“人群中，TSH的范围大约为0.4-4.0mIU/L，平均值为1.45mIU/L。但大约95%健康人的TSH值＜2.5mIU/L，TSH值高于2.0mIU/L的人TPO-Ab阳性的可能性较大。高血脂和将来发生甲状腺疾病的危险性升高。从TSH参考范围计算中排除TPO-Ab阳性的人后，得出的上限大约是3.0mIU/L。因此许多研究者提出，正常TSH的参考上限应当是—3.0mIU/L。如果是怀孕的妇女，对“正常”TSH值的理解更为复杂。由于妊娠的生理现象。大约20%孕妇TSH“低于正常”，TSH值高于—2.5mIU/L的女性，各种不良妊娠结果的危险性升高。这一情况说明，需要根据待定与孕龄的TSH参考范围来解释孕妇的TSH检查结果。孕期甲减及不良妊娠结局孕期甲状腺疾病孕期甲减与对于母体和婴儿双方所产生的一系列不良妊娠结局强烈相关母体TSH升高影响胎儿神经系统发育（例如：智商降低）增加流产，胎盘早剥以及胎儿死亡的危险性Anti-TPO阳性增加流产及甲状腺炎的危险性母亲甲状腺疾病与母婴的许多不良结局有很强的相关性。TSH升高与儿童神经系统发育受损相关，胎儿死亡，流产和胎盘早剥的危险性升高。母亲甲状腺功能衰竭与孩子的神经发育未接受甲减治疗的孕妇，其孩子IQ≤85的可能性较大。哲学女性所生的孩子中，19%IQ≤85，而对照组和接受治理的女性仅为5%。结果又统计学意义，P=0.007。母亲亚临床甲减与妊娠结局Casey等近期的一项研究评价了亚临床甲减与妊娠结局的关系。就像研究目的中所提到的，亚临床甲减是指TSH升高而FT4正常。这项研究的突出之处是样本量非常大。母亲亚临床甲减与妊娠结局Casey等发现所研究的女性中，2.3%有亚临床甲减。这些女性早产和胎盘早剥的危险性升高。和早产儿遇到的情况一样，这些女性所生的孩子住NICU和患有呼吸窘迫综合症的可能性较大。这是一项非常重要的研究，因为孕妇中亚临床甲减非常常见，通常未被发现。甲状腺自身免疫（TIA）与流产甲状腺自身免疫与流产的比值比显著升高之间有相关性，病例对照研究和前瞻想研究均如此。及时干预能否改善预后？Negro等在2006年发表了这样一项前瞻性研究的结果。他们在研究中找出了有自身免疫性甲状腺疾病（即TPO-Ab阳性）的女性，检验用甲状腺素治疗的这些女性是否会改善结果。值得注意的是，治疗组中女性TSH值正常。减少流产比例Negro等发用甲状腺素治疗TPO-Ab阳性的女性可显著降低流产率。为了降低流产率，必须在妊娠早期阶段及早发现和治疗这些女性。综合起来，Negro等的数据非常有意义，因为他们提出发现和治疗有自身免疫性疾病的孕妇可以显著改善结果。这些令人激动的发现还有待其他研究证实。内分泌学会建议在女性中查找甲状腺疾病的病例。基本上，包括有以下情况的女性1）有甲状腺疾病个人史或家族史2）有甲状腺疾病的临床症状和体征（体重增加迟缓，不增加甚至下降，甲状腺肿大，眼球突出，心率增快）3）甲状腺功能/储备的降低（例如放射，手术）4）自身免疫性疾病（如果你有一种自身免疫性疾病，你发生其他自身免疫性疾病的危险性升高）5）1型糖尿病6）流产史高危组女性患甲减的危险性升高＞6倍。但是仅在高危人群中进行筛查是不够的，单纯在高危患者中查找病例的方法会漏掉大约30%的甲减女性。单纯在高危中查找病例的方法不可接受。共识性建议美国临床内分泌协会（AACE）美国甲状腺协会（ATA）内分泌协会“…..我门赞成对妊娠期中的妇女和打算妊娠的妇女…..进行筛查。赞成的对出现症状和/或迹象提示有患甲状腺疾病的可能性的病例进行积极处理”美国国家临床生物化学学会（NACB）“在妊娠前或者妊娠后的最初三个月内，用血清TSH和TPO-Ab检测的方法一筛查甲状腺功能紊乱，对于发现轻度甲减（TSH>4.0mIU/L）以及评估产后甲状腺炎（TPO-Ab水平升高）的风险是很重要的”孕妇甲状腺功能评估的可能诊断流程检测血清TSH和TPO-AbTSH正常TSH处于严格意义上的正常（＜2uIU/mL）TSH介于2-4uIU/mLTSH大于4uIU/mLTPO-Ab阴性TPO-Ab阳性