疾病管理制度

疾病管理制度一、前言

疾病管理制度是医疗机构为保障患者权益，确保病历资料的真实性、完整性和可追溯性，制定的一项基本管理制度。在我国，病历是记载患者病情、诊断、治疗及转归的重要医疗文件，对于临床诊疗、教学科研、医院管理等方面具有重要意义。为确保病历管理的规范化、制度化，提高医疗服务质量，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历进行妥善保存，确保病历资料的安全、完整、真实、可追溯。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，并定期进行备份。

4.病历保存要求：病历应按照患者就诊时间顺序进行整理、分类，确保病历的连续性和完整性。医疗机构应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

6.病历保密：医疗机构应加强对病历的保密工作，严禁泄露患者隐私。医务人员应严格遵守医疗保密原则，不得擅自向无关人员透露患者病情。

7.病历保存环境：医疗机构应确保病历保存环境符合国家有关规定，防止病历受损、丢失或被盗。

8.病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，确保病历保存管理工作的落实。对病历保存过程中出现的问题，应及时采取措施予以解决。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

b.及时性：医务人员应按照规定时间及时完成病历书写，不得拖延。

c.准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、语法错误等。

d.规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的病历书写规范。

2.病历书写具体要求

a.病历首页：应包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、初步诊断等内容。

b.病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗经过、检查结果等。

c.医嘱：明确记录医嘱内容，包括药物、剂量、用法等，并注明执行时间。

d.检查、检验报告：将检查、检验结果粘贴在病历相应位置，并对异常结果进行分析、说明。

e.手术记录：记录手术时间、手术名称、术中情况、术后处理等内容。

四、病历归档管理

1.归档原则

a.及时性：病历应在患者出院或就诊结束后及时归档。

b.连续性：确保病历的顺序和完整性，不得随意拆分、篡改。

c.安全性：确保病历在归档过程中不受损害、丢失或被盗。

2.归档流程

a.病历整理：按照规定对病历进行排序、检查，确保病历内容完整、无遗漏。

b.病历装订：将整理好的病历进行装订，确保装订牢固、整齐。

c.病历编号：为归档的病历分配唯一编号，便于查找和管理。

d.病历归档：将装订好的病历放置在指定位置，确保病历安全、便于查阅。

3.归档要求

a.专用病案室：医疗机构应设立专用病案室，用于病历的保存和归档。

b.环境要求：病案室应保持干燥、通风、防潮、防盗，确保病历安全。

c.档案柜要求：档案柜应具备防火、防盗功能，病历放置应有序、整齐。

d.查阅权限：严格控制病历查阅权限，防止病历丢失或损坏。

4.病历归档责任

a.明确责任：医疗机构应明确病历归档责任人，负责病历的整理、归档、保管等工作。

b.定期检查：责任人应定期对归档病历进行检查，发现问题及时整改。

c.违规处理：对违反病历归档规定的行为，应严肃处理，并追究相关人员责任。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.合法性：病历查阅应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。

b.权限控制：严格限制病历查阅权限，仅对有正当理由的人员开放。

c.保密性：查阅病历时，应确保患者隐私信息不被泄露。

d.记录留存：查阅病历应记录相关信息，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

2.查阅范围

a.医疗机构内部：医务人员因诊疗需要可查阅相关患者的病历。

b.外部人员：非医疗机构人员因科研、教学、法律诉讼等合法需求，经患者同意或法律授权后可查阅病历。

3.查阅程序

a.申请：查阅人需向医疗机构提出书面申请，填写查阅申请表，明确查阅目的。

b.审批：医疗机构相关部门对查阅申请进行审批，必要时征求患者意见。

c.查阅：审批通过后，查阅人在指定时间内到指定地点查阅病历。

d.登记：查阅人需在查阅登记表上签名，记录查阅时间、查阅病历等信息。

4.查阅要求

a.保密协议：查阅人在查阅病历前需签订保密协议，承诺不泄露患者隐私。

b.现场监管：查阅现场应有专人监管，确保病历安全。

c.查阅期限：医疗机构可对查阅期限进行规定，查阅人应在规定时间内完成查阅。

5.查阅记录管理

a.记录保管：查阅记录应由医疗机构负责保管，保存期限应符合相关规定。

b.查阅记录使用：查阅记录在必要时可提供法律诉讼、内部审计等使用。

6.违规处理

a.违规查阅：对未经批准、擅自查阅病历的人员，应严肃处理，并追究法律责任。

b.查阅记录泄露：对泄露查阅记录、患者隐私的行为，应依法进行处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保患者权益不受侵犯。

b.限制性：病历复制应限于特定情况和正当理由，如法律诉讼、保险理赔等。

c.真实性：复制的病历内容必须真实、完整，不得任意篡改。

d.安全性：病历复制过程中应确保信息安全，防止泄露患者隐私。

2.复制范围

a.患者本人或法定代理人：患者或其法定代理人有权申请复制病历。

b.法律授权人员：因法律诉讼、保险理赔等需要，经患者同意或法律授权的人员可申请复制病历。

c.医疗机构内部：出于医疗质量评估、学术研究等目的，医疗机构内部人员可在规定范围内复制病历。

3.复制程序

a.申请：申请人需向医疗机构提出书面申请，并说明复制病历的目的。

b.审批：医疗机构相关部门对复制申请进行审批，必要时征求患者意见。

c.复制：审批通过后，医疗机构指定专人负责病历的复制工作。

d.确认：复制完成后，申请人应核对复制的病历无误，并在确认书上签字。

4.复制要求

a.保密协议：复制病历的申请人需签订保密协议，承诺不泄露患者隐私。

b.复制质量：复制的病历应清晰、完整，确保内容的准确性。

c.标识管理：复制的病历应标明“复制件”字样，以区分原始病历。

5.复制记录管理

a.记录保管：医疗机构应记录病历复制相关信息，包括申请人、审批人、复制时间等，并负责保管。

b.使用限制：复制的病历应严格按照申请目的使用，不得用于其他用途。

6.违规处理

a.违规复制：对未经批准、擅自复制病历的人员，应严肃处理，并追究法律责任。

b.复制件滥用：对滥用复制病历、泄露患者隐私的行为，应依法进行处理。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.依法依规：病历封存应遵循相关法律法规，确保病历资料的真实性和完整性。

b.安全保护：封存病历旨在保护患者权益，防止病历资料被篡改或丢失。

c.正当程序：病历封存和启封应严格按照规定程序进行，确保操作的合法性。

2.封存条件

a.患者或法定代理人要求：患者或其法定代理人有权要求封存病历。

b.法律诉讼需要：涉及法律诉讼的病历，应依法进行封存。

c.争议解决：在医患双方存在争议时，可对相关病历进行封存。

3.封存程序

a.申请：申请人向医疗机构提出书面封存申请，并说明封存原因。

b.审批：医疗机构相关部门对封存申请进行审批，必要时征求患者意见。

c.封存：审批通过后，医疗机构在申请人及监督人见证下对病历进行封存。

d.记录：封存过程应有详细记录，包括封存时间、地点、封存人等。

4.启封程序

a.申请：需要启封病历时，申请人应提出书面申请，并说明启封原因。

b.审批：医疗机构对启封申请进行审批，确保启封符合法律规定。

c.启封：审批通过后，在申请人及监督人见证下进行启封。

d.记录：启封过程应有详细记录，包括启封时间、地点、启封人等。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.患者为中心：病历质量管理应以保障患者权益、提高医疗服务质量为核心。

b.完善制度：建立健全病历质量管理制度，确保病历书写的标准化、规范化。

c.持续改进：通过不断评估和改进，提高病历质量。

2.质量管理措施

a.培训教育：定期对医务人员进行病历书写培训，提高书写质量。

b.质量评估：设立病历质量评估小组，定期对病历进行检查、评估。

c.问题整改：对发现的问题进行分类汇总，制定整改措施，并跟踪整改效果。

d.激励机制：建立病历质