2024胰高糖素样肽1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识要点（附图表）

2024胰高糖素样肽1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识要点(附图表)在2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)和肥胖症的治疗中，胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)类药物因其在控制血糖和减轻体重方面的显著效体重管理的GLP-1RA类药物的上市申请[2-31。如何科学有效地使用该类药物成为一个重要的临床问题。该类药物减重效果显著[2-3],但体重增加，是可能导致患者健康损害的异常状态，通常用体重指数2.诊断标准：中国成人超重和肥胖的判定标准为:24kg/m²≤BMI<28kg/m²定义为超重,BMI≥28kg/m²定义为肥胖[4]。但义为成人中心性肥胖。18岁以下儿童和青少年肥胖症的诊断依据2018年发布的《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》[7]进行判定。建《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》发布的数据显示，2015至2019年间，根据我国超重和肥胖的诊断标准，6岁以下儿童的超重率为6.8%,肥胖率为3.6%;6~17岁儿童和青少年的超重率和肥胖率分别为11.1%和7.9%;成人(≥18岁)的超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%[8]。我国成人超重及肥胖合计患病率首次超过50%,预计到2030年，中国成人超重及肥胖合计患病率将达到65.3%美国临床内分泌学会提出了16种肥胖相关并发症或伴发症，包括代谢阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿确定13种与超重和肥胖有关的癌症，包括结直肠癌、肝癌、胆囊癌、具体公式为目标体重=现有体重+[标准体重×标准去脂体重百分比(女性为77%,男性为85%)-目前去脂体重]+[标准体重×标准体脂百分比(女性为23%,男性为15%)-目前脂肪量],其中标准体重(kg)等于身高(m)的平方乘以标准BMI,标准BMI亚洲女性为21kg/m²,亚洲男性为22kg/m²[15-16]。可使用人体成分检测设备辅助计算。2.目标值：减重过程分为减重期和体重维持期。(1)减重期目标：在起始6个月内减重5%~15%,以达到在肥胖症相关危险因素和并发症情况调整减重方案，提高依从性。第一阶段减重5%,通常认为体重减轻>5%具有临床意义[18];第二阶段相比于基线期减重10%,有利于肥胖相关慢性疾病缓解[19-20];第三阶段相比于基线期减重15%及以上，可实现疾病的缓解及逆转[21]。(2)体重维持期目标：停止减重2年内，体重反弹小于减重幅度的25%或体重反弹<3kg[22-23]。推荐建议1依据体脂含量和肌肉含量及相关并发症设定最佳减重目标，通过5%、10%及15%减重幅度循序渐进，达到预定目标并制定长期(2年)计划维持体重超重和肥胖人群在减重期通过生活方式干预及药物可以迅速减轻体重，胖人群需要建立健康的生活方式(如均衡饮食、规律运动和良好的睡眠习惯),才能够长期维持体重。研究，其中糖尿病缓解指在停用降糖药物的情况下糖化血红蛋白预的第12个月有24%的患者体重减轻超过15kg[21]。个体化饮食方案。2024年美国NEWS推荐的3种最佳快速减重(主要指3个月内减重效果)膳食模式[33]包括(1)生酮饮食：是一种极低碳水化合物、高脂肪的饮食模式，每日膳食脂肪供能比例70%~80%。生酮饮食可使身体进入酮症状态，通过燃烧脂肪而不是碳的人群每日碳水化合物的摄入一般控制在20~90g,主要食用蛋白质 (例如鱼、牛肉、鸡肉等)并搭配低碳水化合物蔬菜。因此，肾功能衰调口服降糖药或胰岛素剂量。(3)HMR饮食(healthmanagementresourcesdiet):实际上是一种低热量饮食计划，减重阶段通过提供控制、改善代谢。运动形式需要个性化及多样化，常见的运动有以下4类。(1)有氧或耐力运动：旨在提高心血管及肺功能适应性，如跑步、骑车、跳舞等；(2)力量或抗阻运动：旨在增加肌力，如弹力带、俯卧撑、引体向上等；(3)平衡运动：旨在改善平衡能力和本体感觉及防止跌倒，如太极拳等；(4)活动度或柔韧性运动：旨在维持或改善括频率、强度、时间和类型4个指标。目前的指导方针是，建议每周至少进行150min的中等强度或75min的剧烈有氧运动，以及每周至少2次的抗阻运动及力量强化训练，这些运动应涉及所有主要肌肉群3.行为干预：常见的行为干预如自我监测(体重、饮食和运动等)、4.药物治疗及外科手术减重过程中也应加入生活方式干预：旨在减重对超重和肥胖合并相关疾病的患者效果不佳时，可考虑使用减重药物或BMI≥32.5kg/m²伴有并发症)的患者可以考虑使用代谢手术治疗[49],且术后需继续进行科学的生活方式干预管理，坚持长期随访。除了健康获益外，生活方式干预有助于减少对昂贵治疗(如手术、药物和住院治疗)的需求，进而提高减重治疗的成本效益。推荐建议2生活方式干预是体重管理的基础措施，建议制定个体化饮(二)GLP-1RA类药物减重可使体重减轻8%(8.4kg),而安慰剂组的体重仅减轻2.6%(2.8kg)[53]。超重或肥胖人群注射司美格鲁肽2.4mg/周(注射68周)可使体重减轻14.9%(15.3kg),而安慰剂组仅减少2.4%(2.6kg)[54]。周)治疗(注射72周)的超重或肥胖患者平均体重降低达20.9%(约22.1kg)[55]。除降糖和减重其他未获批肥胖适应证的GLP-1RA类药物种类及减重效果见表2表1在中国获批肥胖适应证的GLP-1RA类药物种类及其用法用量利拉鲁肽BMI>30kg/m²或27kg/m²≤ BMI<30kg/m²且存在至少1种体重相关合并症的成人司美格鲁肽BMI>30kg/m²或27kg/m²≤BMI<30kg/m²且存在至少1种体重相关合并症的成人贝那鲁肽BMI>28kg/m²或24kg/m²<BMI<28kg/m²且存在至少1种体重相关合并症的成人替尔泊肽BMI>28kg/m²或24kg/m²<BMI<28kg/m²且存在至少1种体重相关合并症的成人1次/d,皮下注 1次/周，皮下注2-3次/d,餐前1次/周，皮下注初始剂量为0.6mg/d,持续1周后剂量递增，推荐剂量3.的维持剂量表2在中国尚未获批肥胖适应证的GLP-1RA适用人群用法用量减重效果成人BMI>30kg/m²皮下注射0.1mg,1次/周到第16周较基线(9-16周)良影响。黑框警告佳或接受二甲双T2DM患者意时间注射，距下一次预0.75mg,1次周。至1.5mg1.5mg.1次周中，较安慰剂组并T2DM的成人5μg、2次/d,重(2.8±0.3)kg皮下注射，可2mg.1次/周暂无数据10μg,用药Ⅲ期：较安慰剂(疗效估计)脲类药物和(或)基础胰岛素治疗血糖控制不佳的成年T2DM患者静脉或肌内BMI>28kghm²;24kghm²皮下注射，无1.0、3.0、4.5和持续24周，1.0、最常见的不良反应是胃肠道且存在至少1种4周后，剂量可每周6mg(推1次周14.0%和16.8%吐、腹胀)GLORY-1减重临发生率>2%且高于安慰剂组13.14%,第48周估计)的适应证均为BMI≥28kg/m²或24kg/m²≤BMI<28kg/m²合并推荐建议3患者仅为超重时，可首选单纯生活方式干预减重。肥胖(BMI≥28kg/m²)人群或超重(24kg/m²≤BMI<28kg/m²)且经腺癌的发病率与对照组差异无统计学意义，但使用GLP-1RA类药GLP-1RA类药物用于治疗18岁以下儿童以及青少年T2DM和肥胖肾功能不全肝功能不全轻、中度重度终末期肾病轻、利拉鲁肽”贝那鲁肽7利司那肽80]中度需慎用未知未知未知未知需慎用推荐建议4国内尚缺乏儿童和青少年肥胖患者GLP-1RA类药物使活方式干预的减重效果优于单纯药物干预(体重降幅分别为6.9%和5.3%)[85-86]。12周强化生活方式干预减重达5%的受试者结合替尤其是减重幅度<5%的患者，停药后，体重甚至会超过减重前的体重幅度<2%,而对照组反弹幅度>6%[91]。将生活方式干预与GLP-1RA药物相结合可有效缓解药物不良反应，推荐建议5GLP-1RA类药物用于减重应与生活方式干预相结合超重和肥胖人群的体重管理分为3个阶段，即用药前评估、用药期间管理及停药后随访管理，管理流程图见图1。减重5%减重10%减重15%维持目标：体重反弹<3kg或反弹<25%用药前评估用药期间管理停药后随访管理如未达到标准则重新评估及时修改管理方案画图1超重和肥胖患者使用胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物减重的管于BMI≥28kg/m²(肥胖)或24kg/m²≤BMI<28kg/m²(超重)并伴有至少1种肥胖相关并发症(如高血压、血脂异常、高血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等)患者，可选择GLP-1RA类药物减建议提高用药依从性。具体包括(1)从低剂量开始并逐渐增量，对于罕见的严重或持续性胃肠道不良事件，可采取延长剂量递增阶段(在先前递增后维持2~4周或暂时保持恒定)、尽可能使用多剂量注射笔、施[95]。(2)考虑调整GLP-1RA药物类别。(3)考虑患者的饮食习惯、生活方式偏好、文化信仰、社会经济地位以及之前的减重尝试。(4)减重药物没有达到3个月内减轻5%体重的目标，或存在不可耐医师和营养(医)师协同，借助有互联网医疗资质的患者管理平台实现推荐建议7减重过程依从性的管理非常重要，可从剂量灵活利用、药GLP-1RA类药物使用期间，应进行饮食管理，推荐在营养(医)师指导下完成。在控制总能量摄入的基础上，合理、均衡分配各种营养素。具体包括(1)膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%,碳水化合物占总能量的50%~60%。(2)GLP-1RA类药物使用期间由于每日1.0~1.5g/kg体重补充蛋白质[98],建议选用优质蛋白或营养制在每日0.8g/kg体重。(3)注意液体补充，不少于30ml/kg体重，以避免体液耗竭[95]。(4)食盐每日5g以内，合并高血压者可进一步减少摄入量，同时限制摄入高盐食物(如酱油、盐浸等)加工食品等。(5)减重者容易出现维生素D、B族维生素、维生素C、铁等在GLP-1RA类药物用药期间应制定合理的运动计划。运动需要循序渐进，推荐达到每周进行≥5d、每日≥30min的中等强度心肺运动训练,总计≥150min/周或每周≥3d、每日≥20min的高强度心肺运动训练(≥75min/周)。每周2~3d(非连续)针对大肌群，选择制定运动计划需考虑安全心率。安全心率的计算通常基于最大心率(220减去年龄)估算[99],建议运