《介入检查技术》课件-模块五 外周血管介入诊疗技术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、主动脉夹层、腹主动脉瘤腔内修复术二、下腔静脉滤器置入术、取出术三、下肢静脉经导管接触性溶栓术

素质目标：树立生命重于泰山的责任感

知识目标：主动脉夹层、腹主动脉瘤腔内修复术、

下腔静脉滤器置入术的适应症

技能目标：

能够熟练操作DSA设备。

教学目标主动脉夹层的腔内修复术1.1主动脉夹层：主动脉夹层是血流通过主动脉内膜的裂口进入中膜，冲开一个纵行的腔隙。主动脉夹层的腔内修复术1.1DeBakcy分型及Stanford分型DeBakey分型（根据原发内破口起源与夹层累及范围分类）：Ⅰ型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛；Ⅱ型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；Ⅲ型内破口位于降部上段（锁骨下动脉远端），夹层范围局限者为Ⅲa，广泛者为Ⅲb。Stanford分型：凡是累及升主动脉的夹层均为A型，其余为B型。主动脉夹层的腔内修复术1.1主动脉夹层的腔内修复术1.1主动脉夹层的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。介入治疗即血管腔内覆膜支架植入术，也称血管腔内隔绝术，其原理是通过植入覆膜支架封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。主动脉夹层的腔内修复术的适应症1.21.StanfordA型中的逆行性夹层，破口位于降主动脉。2.StanfordB型夹层合并重要脏器缺血，主动脉破裂或迫近破裂，顽固性高血压，药物不能缓解的持续疼痛等。3.急性发作期胸主动脉最大直径≥4cm或者慢性期胸主动脉最大直径≥5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上。主动脉夹层的腔内修复术的相对禁忌症1.31.原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉≤1cm。（直筒型支架）2.髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。3.并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流（≥Ⅱ级）。4.锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径≥38mm。5.主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。主动脉夹层的腔内修复术的操作步骤1.4主动脉夹层的腔内修复术的操作步骤1.主动脉造影2.支架植入3.再次造影

主动脉夹层的腔内修复术的操作步骤1.4主动脉夹层的腔内修复术的操作步骤1.4标尺导管造影定位覆膜支架释放后复查主动脉夹层的腔内修复术的操作步骤1.4主动脉夹层的腔内修复术的并发症及处理1.51.内漏：小的内漏大部分可自行闭合，但必须密切随访。2.脑并发症：左颈总动脉、椎动脉被封闭，斑块脱落致脑血管栓塞，控制性降压时间过长等。3.截瘫：控制腔内支架长度、注意支架置放部位、缩短手术时间等措施有助于减少腔内隔绝术后截瘫的发生。4.血管入路损伤：可采用造影确定血管入路条件，透视下进入，操作轻柔。5.夹层破裂。主动脉夹层的腔内修复术的并发症及处理1.5内漏的分型：I型内漏是指血流经覆膜支架近心端或远心端与自体动脉之间的裂隙流入假腔,其中发生在近心端者为Ia型内漏，发生在远心端者为Ib型内漏。Ⅱ型内漏是指血液经侧支血管(肋间动脉者左侧锁骨下动脉)反夹层的假。Ⅲ型内漏是指覆膜支架重叠区域漏血或者覆膜支架破裂导致。Ⅳ型内漏是指覆膜支架的渗漏。腹主动脉瘤的腔内修复术2.1腹主动脉瘤：真性主动脉瘤是由各种原因引起主动脉壁的局部薄弱而形成的永久性异常扩张或膨出，可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎等引起，其中最常见病因为动脉粥样硬化。腹主动脉瘤的腔内修复术2.1腹主动脉自然归程：瘤体进一步增大、破裂腹主动脉瘤的腔内修复术2.1腹主动脉瘤的腔内修复术的适应症2.2适应症：1.有症状的腹主动脉瘤患者,如压痛或腹部或背部疼痛、有栓塞证据或破裂。2.AAA直径≥5.5cm或AAA在6个月内的扩大超过0.5cm。3.肾动脉开口水平以下的腹主动脉瘤,并且解剖结构适合行腔内修复术。腹主动脉瘤的腔内修复术的禁忌症2.3禁忌症：1.对对比剂过敏。2.肝肾功能不全,不能耐受对比剂者。3.孕妇或血液病患者。4.解剖结构不适宜行EVAR者近端瘤颈直径>28mm;瘤颈长度<15mm;瘤颈角度>60°;瘤颈呈梯形(瘤颈近远端直径差>4mm);腹主动脉分叉处直径<18mm;髂动脉直径<7mm;髂动脉严重扭曲等。腹主动脉瘤的腔内修复术的操作步骤2.31.主动脉造影2.支架植入3.再次造影

腹主动脉瘤的腔内修复术的操作步骤2.3支架的选择直管状支架适合于未累及腹主动脉分叉的腹主动脉瘤，分叉状支架适合于腹主动脉分叉和髂总动脉受累的腹主动脉瘤。支架直径应较近端颈部血管实际内径大20%。腹主动脉瘤的腔内修复术的操作步骤2.3覆膜支架释放前覆膜支架释放后术后DSA复查腹主动脉瘤的腔内修复术的并发症及处理2.41.支架-移植物植入综合征（低热、血沉加快、C反应蛋白增高），不必特别处理。2.内支架-移植物移位:需及时处理。3.内漏：I、III需积极处理。内漏一般分4种类型:I型:因覆膜支架与自体血管无法紧密贴合而形成内漏,其中发生于近心端者为Ia型,发生于远心端者为Ib型。Ⅱ型:漏血来自侧支血管血液的反流,包括腰动脉、肠系膜下动脉等。Ⅲ型:覆膜支架结合处无法紧密结合或覆膜支架破裂而形成的内漏。IV型:经覆盖支架缝隙形成的渗漏。下腔静脉滤器置入术的认知3.1肺栓塞是一种较常见且可致命的病症，各科室临床工作均可能涉及。其临床表现多变，通常无特异性，诊断困难。全球肺栓塞年发病率约为1/1000人，近20%的患者在发病90天内死亡。肺栓塞的血栓栓子来源，下肢深静脉约占90%。目前，深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）已被看做同一个疾病的两个不同阶段，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。下腔静脉滤器置入术的认知3.1传统预防PE的方法内科治疗：绝对卧床休息外科治疗：股静脉结扎、下腔静脉结扎、下腔静脉缝线滤网、下腔静脉夹缺点：并发症多，风险大，创伤重，效果欠佳介入预防PE方法-----滤器植入近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。下腔静脉滤器置入术的认知3.1传统预防PE的方法内科治疗：绝对卧床休息外科治疗：股静脉结扎、下腔静脉结扎、下腔静脉缝线滤网、下腔静脉夹缺点：并发症多，风险大，创伤重，效果欠佳介入预防PE方法-----滤器植入近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。下腔静脉滤器置入术的认知3.1腔静脉滤过器（VenaCavaFilter，VCF）是为预防上、下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种滤过装置。分类永久性滤器：PermanentFilter临时性滤器:TemporalFilter可回收滤器：RetrievableFilter下腔静脉滤器置入术的认知3.1下腔静脉滤器置入术的认知3.1下腔静脉滤器置入术的认知3.1永久性腔静脉滤器置入临时性腔静脉滤器置入1.已发生或高度怀疑肺栓塞的DVT病人2.抗凝治疗DVT的病人发生合并症，不能进一步治疗3在抗凝治疗中的DVT病人发生肺栓塞4.DVT或肺栓塞出现抗凝治疗的禁忌症。5.肺动脉血栓手术或血栓消融术后。6.DVT病人伴有慢性肺动脉高压或心肺功能不良。7.伴有反复血栓形成的老年人。8.腔静脉滤器置入失败或发生移位,血栓等需要置入第二个滤器。1.对盆腔及下肢手术前，高位性的复合外伤可预防性的置入。2.儿科或年轻人因故需要预防或保护。3.短期内出现抗凝及溶栓禁忌症者。4.准备进行大剂量药物静脉溶栓。5.肺动脉栓塞出现在分娩前后或手术后早期。6.有肺动脉栓塞病史或有一时性肺动脉栓塞发生。7.由于肝素诱导产生的血小板减少。下腔静脉滤器置入术的适应症3.2下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证已经发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者慢性肺动脉高压伴高凝血状态老龄、长期卧床伴高凝血状态各种血栓清除术前骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子伴有下肢静脉血栓形成的原发性肿瘤或转移性肿瘤上腔静脉系统血栓，已发生或可能发生肺栓塞者，可于上腔静脉内置入滤器下腔静脉滤器置入术的禁忌症3.3下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉或下腔静脉内有血栓经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓孕妇，X线辐射影响胎儿广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者下腔静脉滤器置入术的操作步骤3.41.选择入路、建立血管2.下腔静脉造影3.双肾静脉造影4.选择滤器5.更换血管鞘6.置入滤器7.造影复查8.退出血管鞘下腔静脉滤器置入术的操作步骤3.4下腔静脉滤器置入术的注意事项3.5注意事项1.下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，作好标记2.肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上

3.双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入4.滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定。新鲜和较短的血栓可选用临时性滤器，较长及全下肢深静脉血栓则宜选用永久性滤器下腔静脉滤器置入术的并发症3.6下腔静脉阻塞肺栓塞和肺栓塞复发滤器变形滤器移位、迁徙至右心和肺动脉滤器支脚穿透血管壁滤器折断穿刺点出血穿刺点血栓形成感染下腔静脉滤器置入术的出院指导3.7预防静脉血栓形成由于患者有深静脉血栓病史，或者患者身体肥胖、肢体制动或肢体瘫痪，应采取积极措施，防患于未然，注意劳逸结合，鼓励患者早期下床活动、按摩肢体等能促进静脉回流，减少静脉淤滞。适当的体育锻炼、控制体重、戒烟、减少动物脂肪的摄入、控制感染均可减少血栓形成，适量口服抗凝剂可有效预防静脉血栓，也是静脉血栓形成高危倾向患者的长期预防措施。饮食上鼓励患者进食高纤维、高维生素、高蛋白、低胆固醇食物，禁食生、冷、硬及过烫刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便，以免腹压升高，增加下肢静脉回流阻力。下腔静脉滤器取出术3.8下腔静脉滤器(IVCF)取出术适应证1临时性滤器或可取出滤器。2滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。下腔静脉滤器取出术3.8下腔静脉滤器(IVCF)取出术禁忌证1永久性滤器置入后。2可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。下腔静脉滤器取出术3.8下腔静脉滤器(IVCF)取出步骤1确定滤器取出途径：可取出滤器须根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。2IVC造影：临时性或可取出滤器在取出前均须行下肢静脉和IVC超声或造影，评估滤器取出的风险。3取出滤器：对于临时性滤器，直接将与滤器相连的留置管拉出体外即可。对于可取出滤器，需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取出。4检查滤器：观察滤器是否完整、有无折断。5IVC造影复查：取出滤器后行血管造影复查观察IVC管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评估IVC壁有无损伤。下腔静脉滤器取出术3.8注意事项：1在选择滤器时，应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入引起IVC阻塞的概率。2可取出滤器取出前行超声或造影检查，如果发现IVC内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃取出滤器的计划，以避免滤器取出术中发生致命性肺动脉栓塞。3可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致的IVC内膜损伤。4可取出滤器的取出钩如嵌顿在IVC内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评估尤显重要，必要时可作多角度IVC造影。5任何情况下均不应强行拽出滤器，以避免IVC管壁撕裂伤而导致大出血。下肢静脉经导管接触性溶栓术4.0深静脉血栓形成(deepvenousthrombosiDVT)：是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。DVT一直是临床治疗的难点，至今缺少系统、规范的治疗方法。随着血管腔内微创技术的进步，近年来临床上开展了许多基于微创技术之的新的综合治疗方法。主要有：导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除术、球囊扩张和支架置入术及超声血栓消融术等。下肢静脉经导管接触性溶栓术4.0病因：1、静脉损伤2、血流缓慢3、高凝状态

下肢静脉经导管接触性溶栓术4.0DVT分型（部位）

1、中央型2、周围型3、混合型下肢静脉