《介入检查技术》课件-任务一 神经血管诊疗技术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、神经血管介入诊疗技术的认知二、神经血管介入诊疗技术的常用技术三、神经血管介入诊疗技术应用

素质目标：1.充分的履行手术告知义务，尊重患者的知情同意权；2.了解我国在构建脑卒中治疗绿色通道所作出的努力。

知识目标：1.说出神经血管介入诊疗技术的临床适应症和禁忌症；

2.说出神经血管介入诊疗技术的基本流程。技能目标：1.能够熟练操作DSA设备；教学目标神经血管介入诊疗技术的认知1.1患者，男性，69岁，高血压病及糖尿病15年，风心病史20年，自诉近三年以来间断出现一过性一侧肢体乏力，一小时前突发右侧肢体偏瘫不能缓解，肌力0级，巴氏征呈阳性。请问：1、患者可能的诊断，下一步应该如何处理？2、患者经急诊CT排除脑出血，下一步应该如何处理？神经血管介入诊疗技术的认知1.1神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下,经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或治疗的技术,简称神经介入nterventionalneuroradiology)。神经血管介入诊疗技术的常用技术2.1神经介入常用治疗技术分为：脑血管造影术颅内动脉瘤血管的介入治疗颈动脉狭窄的介入治疗急性缺血性脑卒中血管内介入治疗脑血管造影术的认知3.1.1脑血管造影术脑血管造影术的认知脑血管造影术优势

同时提供血管形态及血流动力学信息

思考：相对于其他影像学检查，脑血管造影术具有哪些优势？脑血管DSA是脑血管疾病诊治的金指标3.1.1脑血管造影术的适应症3.1.2适应症：明确出血性或缺血性脑血管病病因头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系术前明确血管病变和周围解剖关系需要介入治疗的脑血管病变治疗后复查

在行脑血管造影之前应首先进行无创的检查脑血管造影术的禁忌症3.1.3禁忌症：对比剂过敏凝血功能障碍或出血性疾病严重脏器功能衰竭全身感染未控制或穿刺部位局部感染并发脑疝或其他危及生命的情况脑血管造影术的操作步骤3.1.4操作步骤——术前准备常规准备：实验室检查、手术同意书、静脉通路、术中监测等术前及术中药物准备：镇静剂、抗凝剂、解痉剂、溶栓剂等术前心里疏导知情同意权脑血管造影术的操作步骤3.1.4脑血管造影术的操作步骤3.1.4常用器材猪尾巴导管超滑亲水导丝各种造影导管脑血管造影术的操作步骤3.1.4脑血管造影的要求先选插已知病变血管每支血管都要摄正侧位，并要有A、V和实质期所需观察的血管尽可能选择性造影以血管显示清晰为前提，不能盲目增加对比剂量体位选择以显示病变全貌为原则脑血管造影术的操作步骤3.1.4头颈部血管造影对比剂常用剂量流速和最大压力脑血管造影术的操作步骤3.1.4主动脉弓造影选择性脑血管造影脑血管造影术的操作步骤3.1.4主动脉弓造影经股动脉穿刺置入导管导丝于升主动脉注入造影剂，避免过强的对比投照体位一般为后前位和/或左前斜位撤出超滑导丝，展开猪尾巴造影管，撤出导管脑血管造影术的操作步骤3.1.4连接高压灌注系统脑血管造影术的DSA表现3.1.5主动脉弓DSA

(前后位或左前斜位)脑血管造影术的操作步骤3.1.4选择性脑血管造影退出猪尾巴导管，更换椎动脉导管或猎人头导管超选择性左右颈总动脉和左右锁骨下动脉注入造影剂脑血管造影术的DSA表现3.1.5正常脑血管DSA表现(右颈内动脉)右侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期脑血管造影术的DSA表现3.1.5正常脑血管DSA表现(左颈内动脉)左侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期脑血管造影术的DSA表现3.1.5正常脑血管DSA表现

(颈总动脉侧位)颈总动脉侧位的动脉期、实质期、静脉期脑血管造影术的DSA表现3.1.5正常脑血管DSA表现

(椎动脉)椎动脉正位动脉期、实质期脑血管造影术的DSA表现3.1.5正常脑血管DSA表现椎动脉正位动脉期、侧位动脉期

侧位实质期脑血管造影术的术后处理3.1.6术后处理：拔鞘后局部压迫止血15～20分钟无血液渗出后加压包扎、沙袋压迫穿刺肢体制动24小时使用血管闭合装置，可减少制动时间至6小时注意观察局部穿刺点及足背动脉搏动脑血管造影术的术后处理3.1.6常见并发症脑血管痉挛:轻柔操作,及时使用解痉药物缺血性脑卒中:肝素冲管,谨慎操作,防止空气进入皮质盲:

双眼视力丧失，对光反射正常，适当补液穿刺部位并发症血肿、假性动脉瘤形成颅内动脉瘤介入治疗的认知3.2.1定义：脑血管壁的瘤样突起,或脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支造成蛛网膜下腔出血的首要原因

颅内动脉瘤介入治疗的认知3.2.1颅内动脉瘤介入治疗的认知3.2.1动脉瘤病因：先天性、动脉硬化、感染和创伤形态分类：囊状、梭形以及夹层动脉瘤大小分类：

微小动脉瘤（直径小于3mm）

小动脉瘤（直径3-5mm）

中型动脉瘤（直径5-10mm）

大动脉瘤（直径11-25mm）

巨大动脉瘤（直径大于25mm）颅内动脉瘤介入治疗的治疗原则3.2.2动脉瘤的治疗原则

阻止血流对薄弱的动脉瘤壁的冲击

防止血流溢出血管外治疗方法

外科治疗（开颅夹闭、直接切除以及血流重建等）

介入治疗（单纯栓塞、支架或球囊辅助栓塞以及腔内隔绝等）

颅内动脉瘤介入治疗的适应症3.2.3适应证绝大多数的颅内动脉瘤，尤其适合解剖部位复杂，手术难以切除或夹闭失败的动脉瘤患者全身情况不容许或病人拒绝开颅手术者也可进行介入治疗颅内动脉瘤介入治疗的禁忌症3.2.4

禁忌证重要血管从动脉瘤瘤腔发出动脉严重扭曲硬化，微导管无法到达濒临死亡者严重心肾功能不全、凝血功能障碍者感染性、肿瘤性动脉瘤很小的动脉瘤、腔小而颈宽的动脉瘤（结合支架使用）、颅内动脉瘤介入治疗的操作步骤3.2.5术前准备同一般脑血管造影准备术前12～24小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂术前适当降颅压和抗脑血管痉挛治疗,确保生命体征平稳

颅内动脉瘤介入治疗的操作步骤3.2.5操作步骤麻醉，全身肝素化全脑血管造影明确诊断及特点颅内动脉瘤介入治疗的操作步骤3.2.5操作步骤三维血管成像确定动脉瘤与载瘤动脉以及周围血管的关系，并选择最佳角度导引导管置于颈内动脉或椎动脉C1-2椎体水平经导引导管造影，确定最佳位置（工作位）微导管置位填塞弹簧圈解脱弹簧圈颅内动脉瘤介入治疗的操作步骤3.2.5操作步骤颅内动脉瘤介入治疗的术后处理3.2.6术后处理保留导管鞘4小时后拔除全麻苏醒后行常规神经系统功能检查严密观察生命体征预防感染、降颅压、抗凝、扩容、扩血管治疗载瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固醇药物蛛网膜下腔出血较多者可行侧脑室穿刺引流或腰大池引流置换脑脊液。颅内动脉瘤介入治疗的术后处理3.2.6并发症的预防及处理术中动脉瘤破裂：中和肝素，继续填塞，外科手术备选脑血管痉挛：术后抗血管痉挛药，必要时3H（高血容量、高血压、高稀释度）治疗，术中颈内动脉及基底动脉痉挛立即中止操作、给与解痉药和扩血管药或改日手术异位栓塞：预防，异物取出术血栓形成：溶栓治疗等弹簧圈末端逸出动脉瘤复发颈动脉支架植入术的认知3.3.1定义：利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架植入等技术，使狭窄、闭塞的颈动脉血管或腔道扩张、再通的一门技术颈动脉支架植入术的适应症3.3.2

适应证动脉内径狭窄超过70%狭窄50%-60%，伴明显关联症状，如反复TIA发作、同侧脑梗死病史等，或6个月内狭窄程度增加超过15%动脉内膜剥脱术效果不理想或术后再狭窄。手术风险高或无法以手术方法治疗的病变非动脉粥样硬化性狭窄自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者。不超过6个月的短段（小于10mm）动脉闭塞。颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。颈动脉支架植入术的禁忌症3.3.3

禁忌症严重的神经系统疾病已经造成严重残疾超过6个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期。病变动脉异常迂曲，没有合适入路者。生存预测不超过3年者。颈动脉支架植入术的操作步骤3.3.4

操作步骤股动脉穿刺后，全身肝素化行全脑血管造影检查。指引导管的头端放到锁骨以上的颈总动脉内保护伞的释放预扩颈内动脉狭窄处支架的选择与释放后扩支架完整进行颈动脉分叉部位和颈内动脉颅外段远端造影检查，注意支架释放情况、有无血管痉挛及血管夹层等并发症回收保护伞。撤出导丝后，行颈动脉和颅内血管完整造影检查颈动脉支架植入术的操作步骤3.3.4

操作步骤保护伞的释放目的是防止手术过程中动脉斑块的部分脱落。这些脱落物可能到达脑血管，导致血管闭塞，增加卒中风险。保护伞在手术过程中能起到捕获和固定斑块脱落物的作用。颈动脉支架植入术的操作步骤3.3.4颈动脉支架植入术的并发症3.3.6并发症血管破裂斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞再狭窄脑过度灌注综合症支架移位血管痉挛其他并发症：

导管扭结、导丝导管折断、导管栓塞及穿刺部位并发症等。脑卒中介入治疗的认知3.4.1脑卒中(cerebralstroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascularaccident，CVA)。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高干出血性卒中，占脑卒中总数的60%~70%。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。脑卒中介入治疗的认知3.4.1脑卒中介入治疗的认知3.4.1缺血半暗带脑卒中的治疗目标就是挽救缺血半暗带脑卒中介入治疗的认知3.4.1急性缺血性脑卒中的救治水平关系我国居民的健康。虽然静脉溶栓是治疗AIS的有效方法,然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中的血管再通率较低，疗效佳。因此，自20世纪80年代起就有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架植入和机取栓(mechanicalthrombectomyMT)等血管内介入治疗方法开通闭塞血管。目前，AIS血管内介入治主要采用机械取栓,迅速直接开通闭塞血管,挽救“缺血半暗带”神经细胞,使神经功能迅速得以良的恢复，降低病死率、致残率。脑卒中介入治疗的适应症3.4.2

适应证1.发病在6h以内,脑卒中症状较轻缺血性脑卒中由颈内动脉或或大脑中动脉M1段闭塞起，中重度脑卒中。2.距患者最后看起来正常时间在6~16h的前循环大血管闭塞经影像学检查存在缺血半暗带患者,,强烈推荐机械取栓治疗。3.发病6~24h的急性前后循环大动脉闭塞患者,可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓。脑卒中介入治疗的操作过程3.4.3脑卒中介入治疗的术后处理3.4.4

术后处理1.术后即刻使用DSA