我国县域医共体政策研究综述

［提要］开展县域医共体政策文本量化分析，可以帮助我们更好地了解医共体政策的内在逻辑和发展趋势，使政策在今后更为复杂的社会环境下持续发力。本文通过梳理县域医共体领域、政策文本量化和政策工具研究现状，针对现有研究不足，提出未来研究方向。一、县域医共体领域相关研究（一）国外学者关于医疗服务整合的研究。县域医共体建设从本质上讲是一次对我国医疗资源进行有效整合的有益探索。在国外，有关医疗服务整合的实践和研究已经开展了很长一段时间，比如，1948年英国建立了“国家医疗服务体系”（NHS），美国20世纪90年代提出的“整合型卫生服务体系”（IDS）等都是对于医疗服务整合体系开展的实践。一是关于医疗服务整合定义的研究。世界卫生组织（WHO）对整合型医疗卫生服务做出了官方的界定：“通过医疗体系各个层面的协作，为居民在不同的生命周期内，提供预防疾病、疾病诊疗等一系列健康护理。”Eastwick将整合型医疗卫生服务体系定义为有组织的合作化的网络：从经济、非经济、临床三个层面以产权或契约方式将不同类型的医疗服务提供者联系起来，为社区居民提供持续、协调的服务；对社区卫生保健人员的临床和经济情况承担责任，并进行系统的管理，提升居民的身体健康水平。二是关于医疗服务整合必要性的研究。Phillips（2013）认为医疗改革最重要的是将各个医疗机构有限的资源整合起来，并相信这样的整合可以有效地促进医疗机构间的合作，但其执行的程序会更繁琐。YohkoMarki（2014）研究发现，医院合并可产生规模经济效应，有利于更方便地获取政府补贴，增加与第三方协商的机会等。（二）国内学者关于县域医共体的研究。一是县域医共体建设的现状研究。张茂发（2016）指出，目前在推动县域医共体发展过程中，出现了医疗机构利益冲突、财政补贴不足、基层缺医少药、就医观念难以转变、医疗信息不通畅等问题，并有针对性地提出了加强医联体政策的整体设计、健全医疗联合体的管理体制、提高群众的知晓率等对策。黄胜利（2019）基于各地医联体建设实践，认为医疗联合体建设是医疗卫生服务系统的重要战略选择，目前各地区在积极探索中已有了一些成果，但还没有形成利益、发展、管理、责任和服务等长效机制，在医联体建设过程中存在着政策供给与医疗机构建设不相适应、经营效益和收益分配的耦合程度低、基层能力和分级诊疗水平低、信息化与医共体发展契合度低等问题。二是县域医共体模式的困境研究。罗乐宣（2019）认为，全科医生担负着人民群众的健康与预防保健的重任，他们是人民群众健康的守门人，是实现一体化医疗卫生服务有效运转的关键，但是，全国的全科医学培训系统还处在初级阶段，全科医生的数量与质量都未达到要求，这也是导致医共体建设面临的一个瓶颈问题。吕朋朋（2022）对县域医共体中利益相关者进行分析，界定利益相关主体，发现影响县域医共体发展的共生动力和共生阻力因素。在此基础上进一步分析了县域医共体的共生模式，最后就优化县域医共体共生界面进行探讨，并提出合理建议。二、政策文本量化相关研究（一）国外学者在政策文本量化领域的研究。政策文献定量分析发源于国外，它的理论依据来源于政策科学理论。政策文献定量分析是一种在政策科学的基础上逐渐发展起来的研究方法。在西方政治学的发展史上，有两位具有里程碑意义的人物：一位是拉斯韦尔，他首次把民主、经验资料、学科融合等纳入了政治科学的理论之中，为政策科学的理论打下了坚实的基础；另一位是林德布洛姆，把量化分析作为主要分析方法引入政策科学领域。政策分析是由运筹学以及其他一些学科的发展所促进的，在这一方法的指导下，政策分析逐步形成，在政策科学方面有了新的进步，从传统的政策科学向以量化研究为主的政策分析演变。QuadeES认为，政策分析是一种应用研究，可以帮助人们深化对社会技术问题的理解，并提供更好的解决方案，它试图利用现代科学技术来解决社会问题，寻求一种实用的途径，并得到这些行动过程的可能结果，目的是帮助决策者选择最优的行动方式。20世纪80年代以后，许多学者都相信，政策分析不能对丰富的政策现象做出合理的解释，因而提倡以社会理性、政治理性和法律理性来取代其地位，因而也有学者提出新的政策分析方式。20世纪90年代，政策分析逐渐得到了发展，它基于对真实政策文献的考察，将定量研究应用到各个领域。（二）国内学者在医共体领域开展的政策文本量化研究。检索发现，有关县域医共体政策量化研究的文章主要是对我国县域医共体建设相关政策进行分析，探讨其侧重点及不足，以期为我国县域医共体建设提供参考。如，蒲星月等（2022）对18份国家出台的县域医共体政策进行定量研究，构建科学合理的分析框架，运用内容分析法和定量分析法，对政策工具的有效性和缺陷进行了探讨。崔洪瑞等（2022）以医联体或者医疗联合体为关键词，检索2015～2020年在国务院办公厅、国家卫生健康委等部门官方网站相关政策文本，采取政策文本量化法，分别从政策关键词、政策工具角度对医联体医疗资源相关政策文本进行量化分析与评价。崔月颖等（2022）采用胡德政策工具分类方法，探究利益机制在县域医共体政策中的作用。由于对于县域医共体政策开展的量化研究较少，为了更加深入地了解县域医共体政策的结构特征，出于充实医共体政策量化研究的可参考性考虑，选取了一部分医联体政策文本量化分析的文献进行阐述。春兰（2019）对国家层面颁布的27份有关医联体政策文本进行量化分析，探究政策工具的使用是否与政策目标相契合，得出医联体政策的合理性和局限性，从而为政府进一步优化医联体政策提供参考。刘文莲等（2022）选取出省级出台的县域医联体政策，构建起“政策工具－利益相关者－政策效力”三维分析框架，探究省级医联体政策的实践效果，发现医联体建设存在的局限性，并提出合理的优化建议。汤少梁等（2022）从基本政策工具和医联体利益相关者两个维度进行具体分析，探讨我国医联体相关政策体系的侧重点与不足点，从而为我国医联体相关政策的制定与优化提供一些参考意见。谢冬玲等（2022）选取了两个维度，探究医联体政策工具的使用情况及侧重点，研究发现医联体的核心政策已经出台，但是各部门之间的合作却有所减弱。三、政策工具相关研究（一）政策工具分类研究。对于政策工具，国外学者进行了很久的分类研究，并且已经研究出来很多种类型。荷兰经济学家柯辰首先提出了64个政策手段，这些手段的数目很多，而且没有进行过系统的分类。罗斯韦尔和泽格韦尔德把政策工具划分为供给、环境和需求三类。McDonell和Elmore按照它们要达到的目的，把其划分为命令、激励、能力建设和制度变革。Howlett和Ramesh将政策工具分为三种类型，即自愿性、混合性和强制性。相对于国外学者的研究起步而言，我国的政策工具研究起步较晚，理论基础比较薄弱，我国学者根据国外的相关文献，对政策工具进行了详细的分类。张成福（2001）认为，政策工具是政府将政策目标转变为具体行为的一种方式和一种机制，并对其进行了科学、理性的分类。陈振明（2003）把政策工具定义为：人们用来解决一个社会问题或达到一个政策目的的手段和方法，并按照现代管理技术的发展需要，提出了三种不同的方法，分别是：市场化的工具、企业的管理技术和社会化的手段。（二）政策工具在卫生健康领域的应用研究。国外学者在卫生健康领域也同样存在更具针对性的政策工具研究。Donabedian（2005）提出了“结构-过程-结果”模型，它是一种非常具有操作性的政策工具，在医疗卫生服务项目中得到了广泛的应用。WHO（2007）将医疗卫生服务体系的政策分析工具整理为六个模块。在政策评估中，政策工具被认为是一种重要的理论手段，并在实践中进行了大量的应用研究。例如，EthanHoltzer（2017）从政策工具角度对加拿大联邦政府关于修改临时性联邦保健标准及资助政策的决策进行了探讨，并对加拿大难民医疗健康制度的应用进行了分析。FedericoToth（2019）选择直接供给、监管、融资和信息等方面的政策手段，对澳大利亚、加拿大、德国、英国、荷兰等5个经合组织国家的卫生系统进行对比，并分析其在卫生产业管理中的作用，从而得出30年来这些工具是怎样发展的。国内学者以政策工具为视角的政策量化研究较多，在梳理过程中发现，卫生健康领域相关的政策有较多学者进行研究。郑敏科等（2020）选择了中央政府颁布的与健康扶贫内容相关的政策文件，构建了“政策工具-健康扶贫作用机制”两个维度的政策分析框架，对此进行了研究，结果表明，在国家出台的健康扶贫政策文件中，目前还存在一些问题，如政策工具的分布不均、政策的持续性较差等。张丽艳等（2022）筛选出50份中国健康养老政策开展量化分析，通过分析发现，不同类型的政策手段并未发挥出应有的作用，需要对政策手段的内部结构进行调整，对卫生养老政策的制定进行优化，加强卫生养老政策的体系建设，推动健康中国的实施。四、研究总结首先，纵观国外有关的研究文献，可以看出，对医疗服务整合方面的研究主要是以本国的实际情况为基础展开的，关于医联体对基层医疗卫生机构影响的研究很少，对于定义和必要性方面的研究较多。目前，国内学者对县域医共体领域的研究大多以定性的描述类分析研究为主，多数是关于县域医共体建设现状及实践困境的研究，对县域医共体政策领域相关的研究较少。其次，发现国外学者最早开展了定量研究，并在研究过程中将量化分析的方法引入到了政策科学的领域，后期学者基于对真实的政策文献的阅读和理解，将政策量化研究应用到了许多领域。国内学者也将政策文本量化的方法融入自己的研究领域且成果颇多，但在医共体领域开展政策量化的文献极少，所以开展县域医共体领域的量化研究有望丰富政策计量理论的成果。最后，得出现今国内外学者在对于政策工具应用的研究重点主要包含两个角度：一是对政策