《1 例脓毒性休克伴急性肾损伤的危重患者接受血液净化治疗的护理》

《1例脓毒性休克伴急性肾损伤的危重患者接受血液净化治疗的护理》一、疾病概述脓毒性休克是由严重感染引起的全身炎症反应综合征，伴有持续性低血压，即使经过充分的液体复苏仍无法纠正。急性肾损伤是脓毒性休克常见的并发症之一，可导致肾功能急剧下降，出现少尿或无尿、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等症状。血液净化治疗是治疗脓毒性休克伴急性肾损伤的重要手段之一，可以清除体内的炎症介质、毒素和过多的水分，维持内环境稳定。二、病因及发病机制1.脓毒性休克的病因：-感染：细菌、病毒、真菌等病原体感染是脓毒性休克的主要病因。常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统等。-宿主因素：患者的年龄、基础疾病、免疫功能低下等因素也会增加脓毒性休克的发生风险。2.脓毒性休克的发病机制：-病原体入侵：病原体入侵人体后，释放内毒素、外毒素等炎症介质，激活机体的免疫系统，引起全身炎症反应综合征。-炎症介质释放：炎症介质如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6等大量释放，导致血管扩张、通透性增加、心肌抑制、微循环障碍等，从而引起低血压和组织灌注不足。-凝血功能紊乱：炎症介质可激活凝血系统，导致凝血功能紊乱，形成微血栓，进一步加重组织灌注不足。-多器官功能障碍：持续的低血压和组织灌注不足可导致多个器官功能障碍，其中肾脏是最容易受累的器官之一。3.急性肾损伤的发病机制：-肾缺血：脓毒性休克时，全身血管扩张，血压下降，导致肾脏灌注不足，肾小球滤过率降低，从而引起急性肾损伤。-炎症介质损伤：炎症介质可直接损伤肾小管上皮细胞，导致肾小管功能障碍。-肾毒素：感染时产生的毒素如内毒素、外毒素等可直接损伤肾脏组织。-血流动力学改变：脓毒性休克时，肾脏的血流动力学发生改变，肾内血管收缩，肾小球滤过率降低，从而引起急性肾损伤。三、临床表现1.脓毒性休克的临床表现：-发热或低体温：患者可出现发热，体温可高达40℃以上，也可出现低体温，体温低于36℃。-心率加快：心率可超过90次/分。-呼吸急促：呼吸频率可超过20次/分。-低血压：收缩压低于90mmHg，或较基础血压下降40mmHg以上，即使经过充分的液体复苏仍无法纠正。-意识障碍：患者可出现烦躁不安、昏迷等意识障碍。-皮肤湿冷：患者皮肤湿冷，出现花斑。2.急性肾损伤的临床表现：-少尿或无尿：患者尿量减少，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。-水肿：患者可出现眼睑、下肢等部位水肿。-恶心、呕吐：患者可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。-呼吸困难：患者可出现呼吸困难，与肺水肿、心力衰竭等有关。-电解质紊乱：患者可出现高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒等电解质紊乱症状。四、治疗要点1.脓毒性休克的治疗：-早期目标导向治疗：在发病6小时内，进行积极的液体复苏，使中心静脉压达到8-12mmHg，平均动脉压达到65mmHg以上，尿量达到0.5ml/kg/h以上。-抗感染治疗：根据病原菌培养结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。-血管活性药物治疗：对于经过充分液体复苏仍无法纠正低血压的患者，可使用血管活性药物如去甲肾上腺素、多巴胺等，维持血压稳定。-糖皮质激素治疗：对于严重脓毒性休克患者，可使用糖皮质激素治疗，减轻炎症反应。-机械通气治疗：对于呼吸衰竭的患者，可进行机械通气治疗，维持呼吸功能。2.急性肾损伤的治疗：-肾脏替代治疗：对于严重急性肾损伤患者，可进行肾脏替代治疗，如血液透析、血液滤过、腹膜透析等。血液净化治疗可以清除体内的炎症介质、毒素和过多的水分，维持内环境稳定。-营养支持治疗：给予患者适当的营养支持，保证患者的能量和蛋白质摄入，促进肾功能恢复。五、实验室检查结果1.血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示感染。血红蛋白和红细胞压积可降低，提示贫血。血小板计数可降低，提示凝血功能紊乱。2.血生化：肌酐、尿素氮升高，提示肾功能损害。血钾、血钠、血氯等电解质紊乱，代谢性酸中毒。3.血气分析：动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高，提示呼吸功能障碍。pH值降低，提示代谢性酸中毒。4.凝血功能检查：凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低，提示凝血功能紊乱。5.病原菌培养：血培养、尿培养、痰培养等病原菌培养可检出病原菌，为抗感染治疗提供依据。六、护理诊断1.组织灌注不足：与脓毒性休克引起的低血压、微循环障碍有关。2.气体交换受损：与呼吸功能障碍有关。3.体液过多：与急性肾损伤引起的少尿或无尿、水钠潴留有关。4.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、摄入不足有关。5.有感染的危险：与机体免疫力低下、侵入性操作有关。6.潜在并发症：出血、血栓形成、心律失常等。七、护理措施1.组织灌注不足的护理：-密切观察生命体征：密切观察患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征，及时发现病情变化。-液体管理：严格控制液体入量，根据中心静脉压、尿量等指标调整输液速度和量，避免液体过多加重心脏负担。-血管活性药物护理：正确使用血管活性药物，密切观察药物的疗效和不良反应，如血压、心率、尿量等变化。2.气体交换受损的护理：-保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，给予吸氧，根据病情调整氧流量和吸氧方式。-机械通气护理：对于机械通气的患者，做好气道管理，定期进行气道湿化、吸痰，防止气道堵塞和肺部感染。-观察呼吸情况：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度等，如有异常及时报告医生。3.体液过多的护理：-严格控制液体入量：根据患者的尿量、体重、中心静脉压等指标，严格控制液体入量，避免水钠潴留加重病情。-透析护理：对于进行血液透析的患者，做好透析前、透析中、透析后的护理，密切观察透析效果和不良反应。-水肿护理：观察患者的水肿情况，给予抬高患肢、穿弹力袜等措施，减轻水肿。4.营养失调的护理：-营养评估：对患者进行营养评估，了解患者的营养状况，制定个性化的营养支持方案。-营养支持：给予患者适当的营养支持，如肠内营养、肠外营养等，保证患者的能量和蛋白质摄入。-监测营养指标：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整营养支持方案。5.有感染的危险的护理：-严格无菌操作：加强病房管理，保持空气流通，定期消毒。严格执行无菌操作，避免交叉感染。-加强口腔护理：保持口腔清洁，定期进行口腔护理，预防口腔感染。-预防肺部感染：鼓励患者咳嗽、咳痰，定期翻身拍背，预防肺部感染。-预防尿路感染：保持尿管通畅，定期更换尿管和尿袋，做好会阴护理，预防尿路感染。6.潜在并发症的护理：-出血护理：密切观察患者的皮肤、黏膜、牙龈等部位有无出血倾向，如有异常及时报告医生。遵医嘱调整抗凝药物的剂量，避免出血加重。-血栓形成护理：观察患者的肢体有无肿胀、疼痛等血栓形成的症状，如有异常及时报告医生。给予患者适当的抗凝治疗，预防血栓形成。-心律失常护理：密切观察患者的心电图变化，如有心律失常及时报告医生。给予患者适当的抗心律失常药物治疗，维持心脏功能稳定。八、案例分析现病史：患者张某，男，65岁。因“发热、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困难、意识障碍2天”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰。在当地医院就诊，给予抗感染、止咳、化痰等治疗，症状无明显缓解。2天前，患者病情加重，出现呼吸困难、意识障碍，遂转至我院。入院时，患者神志模糊，体温38.5℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。双肺可闻及湿啰音。实验室检查：血常规白细胞计数20×10⁹/L，中性粒细胞比例90%。血生化肌酐350μmol/L，尿素氮25mmol/L。血气分析pH值7.25，二氧化碳分压50mmHg，氧分压55mmHg。病原菌培养检出肺炎克雷伯菌。诊断：脓毒性休克伴急性肾损伤。治疗及护理：1.治疗：-早期目标导向治疗：给予患者积极的液体复苏，使中心静脉压达到10mmHg，平均动脉压达到65mmHg以上，尿量达到0.5ml/kg/h以上。-抗感染治疗：根据病原菌培养结果，选择敏感的抗生素亚胺培南西司他丁钠进行抗感染治疗。-血管活性药物治疗：使用去甲肾上腺素维持血压稳定。-机械通气治疗：给予患者气管插管，机械通气辅助呼吸。-肾脏替代治疗：给予患者血液透析治疗，清除体内的炎症介质、毒素和过多的水分。2.护理：-组织灌注不足的护理：密切观察患者的生命体征，每小时测量一次心率、血压、呼吸、体温等。严格控制液体入量，根据中心静脉压、尿量等指标调整输液速度和量。正确使用血管活性药物，密切观察药物的疗效和不良反应。-气体交换受损的护理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，给予吸氧，氧流量为4L/min。做好机械通气护理，定期进行气道湿化、吸痰，防止气道堵塞和肺部感染。密切观察患者的呼吸情况，如有异常及时报告医生。-体液过多的护理：严格控制液体入量，根据患者的尿量、体重、中心静脉压等指标，调整输液速度和量。做好透析护理，密切观察透析效果和不良反应。观察患者的水肿情况，给予抬高患肢、穿弹力袜等措施，减轻水肿。-营养失调的护理：对患者进行营养评估，了解患者的营养状况。给予患者肠内营养支持，通过鼻饲给予患者高热量、高蛋白、高维生素的营养液。定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整营养支持方案。-有感染的危险的护理：加强病房管理，保持空气流通，定期消毒。严格执行无菌操作，避免交叉感染。加强口腔护理，每天进行两次口腔护理，预防口腔感染。鼓励患者咳嗽、咳痰，定期翻身拍背，预防肺部感染。保持尿管通畅，定期更换尿管和尿袋，做好会阴护理，预防尿路感染。-潜在并发症的护理：密切观察患者的皮肤、