提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率一、小组简介提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率QC202211.小组概况表表1QC小组概况表小组名称提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率课题名称提高抗菌药物治疗前病原学送检率注册时间2022年1月注册号活动时间2022年1月至2022年7月小组类型现场型成员姓名学历职称部门工作分工组长本科主任医师书记、副院长全面推进副组长本科副主任医师院感办方案设计副组长本科副主任药师医务科科室协调协调员本科主管护理师院感办科室协调/工具应用指导员本科副主任医师院感办工具应用/技术指导组员本科护理师院感办调查收集组员本科主管护理师院感办调查收集组员本科主管药师药学部调查收集组员专科副主任护理师护理部检查执行组员本科副主任技师检验科检查执行组员本科工程师信息科协助收集制表人：复核人：制表时间：2.QC小组活动计划表活动计划和实际进度表活动计划2022年1月2022年2月2022年3月2022年4月2022年5月2022年6月2022年7月负责人活动程序123412341234123412341234123P选择课题P:30%P:30%现状调查设定目标分析原因要因确定P:40%P:40%制定对策D实施对策C确认效果A巩固措施总结和下一步打算制表人：占达丽审核：方碧梅二、选择课题《2022﹝2022﹞58号号文，明确指出“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”为2022当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌药物治疗前病原学送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物），提升无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义。因此，选择该课题作为改进项目。三、现状调查目标定义：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率是指抗菌药物治疗的住院患者中治疗前送检的人数所占的比例。病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）等。计算公式：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率＝治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数×100.00%。现况调查结果：2021年由于更换工作站系统，当前系统抓取的数据与实际情况存在出入。通过信息科、杏林院感实时监测系统、及与临床科室多次沟通协调，数据稳定，应用杏林院感实时监测系统抓取全年全院住院患者抗菌病原学送检情况进行分析。未更改“使用前送检率计算时间”提取到的数据为全院抗菌药物使用前病原学送检率为33.48%，考虑临床开医嘱习惯先开长期医嘱，随后才开具开临时医嘱，这样抓取到的数据失真。所以，更改时间配置收集数据。通过更改时间配置，2小时内开具病原学送检医嘱符合治疗前送检条件，全院抗菌药物使用前病原学送检率为70.30%。符合省质控中心制订的标准。为了更好地提高我院病原学送检率，选取了未达标的心血管内科（57.17%）及普外科（48.25%）进行分析。四、设定目标住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率≥60.06%（海南省医院感染管理专业质量控制指标阈值）。五、分析原因（鱼骨法法环未建立有效的约束机制采样时机采样时机晚于抗菌药物使用时机病原学送检医嘱晚于抗菌药物使用医嘱开医嘱时机工作繁忙工作量大培训宣传不足无送检意识缺乏季度/科室的分析系统抓取不到数据部分数据未纳入绩效管理抗菌药物治疗前病原学送检率机系统未能识别医生开医嘱的正确性，只要任意勾选预防/治疗后菌可开具抗菌药物人六、确定主要原因6-1要因确认结果列表序号末端因素确认方式确认结果是否要因1采样时机晚于抗菌药物使用时机信息系统工程人员数据抓取是以医生开病原学医嘱和抗生素医嘱时间来抓取的否2病原学送检医嘱晚于抗菌药物使用医嘱现场访谈、抽问医务人员数据抓取是以医生开病原学医嘱和抗生素医嘱时间来抓取的是3培训宣传不足顾既往培训课件部分医生认为没有送检的必要,部分医生只要能开具抗菌药物，没有正确选择治疗或预防是4工作量大现场访谈、抽问医务人员如个别工作量较轻，归根还是意识问题否5担心引起医患纠纷现场访谈、抽问医务人员做好医患沟通否6未建立有效激励约束机制文件核对有抗菌药物治疗前病原学送检的奖罚机制否7虽纳入绩效管理，但是医生不重视8系统未能识别医生开医嘱的正确性，只要任意勾选预防/治疗后菌可开具抗菌药物查询病例及询问临床医师目前系统默认使用抗菌药物只要选择预防或治疗即能开具抗菌药物。是最终确定要因：1.数据抓取是以医生开病原学医嘱和抗生素医嘱时间来抓取的；2.关于抗菌药物治疗前病原学送检的培训宣传不足；3.系统默认使用抗菌药物只要选择预防或治疗即能开具抗菌药物。七、制定对策7-1对策实施制定表序号要因对策目标措施地点负责人完成时间1.病原学送检医嘱晚于抗菌药物使用医嘱完善信增加相应模块功能抓取数据加强宣传沟通，建议医师先开具病原学送检医嘱临床科室张孟材、方碧梅2022年4月2.关于抗菌药物治疗前病原学送检的培训宣传不足，开展关于抗菌药物治疗前病原学送检的培训医生知晓率达到90%1.全院分层次培训学术报告厅方碧梅2022年4月2.针对抗菌药物治疗前病原学送检低的科室进行专科培训临床科室占达丽、谢和芳、王仙利2022年4月3.无相关的激励约束机制系统，未能识别医生开医嘱的正确性，只要任意勾选预防/治疗后菌可开具抗菌药物；建立相关激励约束机制建立相关激励约束机制建立相关激励约束机制医务科、药学部张孟材、李雨晴、王小莉2022年4月制表人：方碧梅 制表日期：2022年八、对策实施1.要因：病原学送检医嘱晚于抗菌药物使用医嘱对策方案：①全院培训；②针对抗菌药物治疗前病原学送检低的科室进行专科培训。采取措施：2022年1月～4月对全院及抗菌药物治疗前病原学送检低的科室（普通外科及心血管内科）进行专科培训。建议先开具病原学送检，再开具抗菌药物。2.要因：无相关的激励约束机制，临床医师使用抗菌药物目的选择随意性对策方案：加强沟通及培训，必要时制定奖励制度并执行。采取措施：通过病例监测，对相