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文档简介

工伤申请假肢流程关键信息项：合同/协议书合同/协议书编号签署日期合同/协议书双方信息甲方（申请人）姓名身份证号码联系电话地址乙方（工伤保险机构/假肢供应商）名称法定代表人联系电话地址工伤事故信息事故发生日期事故发生地点伤残等级假肢需求说明假肢类型（例如：下肢假肢、上肢假肢）技术要求特殊功能需求假肢提供及安装时间提供时间安装时间费用及支付方式总费用支付方式支付时间工伤保险报销事项报销比例报销流程保修及维护条款保修期限维护责任合同的变更和解除变更条件解除条件争议解决方式争议解决方式（例如：协商、仲裁）争议解决地点合同的有效期附件附件1：假肢规格说明书附件2：工伤事故证明材料附件3：其他相关文件工伤申请假肢合同/协议书合同/协议书编号：[填写编号]签署日期：[填写日期]甲方（申请人）：姓名：[填写姓名]身份证号码：[填写身份证号码]联系电话：[填写联系电话]地址：[填写地址]乙方（工伤保险机构/假肢供应商）：名称：[填写名称]法定代表人：[填写法定代表人]联系电话：[填写联系电话]地址：[填写地址]工伤事故信息：事故发生日期：[填写日期]事故发生地点：[填写地点]伤残等级：[填写等级]假肢需求说明：假肢类型：[填写类型]技术要求：[填写技术要求]特殊功能需求：[填写需求]假肢提供及安装时间：提供时间：[填写时间]安装时间：[填写时间]费用及支付方式：总费用：[填写总费用]支付方式：[填写支付方式]支付时间：[填写支付时间]工伤保险报销事项：报销比例：[填写比例]报销流程：[填写流程]保修及维护条款：保修期限：[填写期限]维护责任：[填写责任]合同的变更和解除：变更条件：[填写条件]解除条件：[填写条件]争议解决方式：争议解决方式：[填写方式]争议解决地点：[填写地点]合同的有效期：本合同自双方签字之日起生效，有效期至[填写日期]。附件：附件1：假肢规格说明书附件2：工伤事故证明材料附件3：其他相关文件甲方（签字）：___________________乙方（签字）：

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