教学临病伤寒论(二)

教学临病实用伤寒论(二)各论第一篇辨太阳病脉症并治第一章辨症纲要1)太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒(1条)中心要义：这是太阳病的提纲，凡论中所称太阳病，必有此脉症，(但见一，二症)。症状浅解：脉浮，是脉行肉上，轻摸即觉搏动在指。头项强痛，是头部连及后项强硬而痛，患者自觉俯仰均难。恶寒，病人自觉寒冷，厚盖衣被，伸缩就暖。病理综释：脉之活动，虽由于血液之流行，而更重要是气的推动，古人说：气以运血，血从其气，正是此意，邪伤肌表，太阳之气，必集中力量，奔向于外，以为抵(?)于是推动血液，鼓起脉管，向上向外，而形成浮脉，所以脉浮为太阳病定脉。头为诸阳之会，太阳为三阳之首，以头为其气机之中枢，病伤太阳，气机郁仰，血液上充，壅遏颞额穴(在额角下)血管怒张，跃跃博动，形成整个头痛，太阳经脉，上头下项，因气血郁滞，经输不利，该部份之肌肉失于柔养，以致紧张拘急，而为项强及痛，若经输无病则不见项强，只觉头痛而已，故项强为太阳经脉受病的特征。太阳为卫外之气，温充肌肤，今为邪气所郁，必致肌肤收缩，表层血管阻滞，血液之流行不利，而有恶寒的感觉，故恶寒为太阳病的定症。二)太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者名为中风(原文第2条)中心要义：这是中风病的提纲，即表虚主症，在辨症上风与寒二字，无须拘泥，关键在于辨真虚实。症状浅解：发热是体温增高，超过华氏表98.6，以手扪之，觉其周身俱热。恶风是毛管松，一受微风之嘘拂，即害怕寒冷，但程度较恶寒为轻。脉缓是脉行缓慢，一息仅四至(即一分钟脉脉转60-70次)病理综释：太阳受邪，正气即起抵抗，正邪斗争，于是产生过量之热，体温由是增加，内经所谓热争，通称发热，这本来可通过汗出放散而减轻，但放热之量与产热不相均衡，必须病解而正邪停止斗争，其热始退。邪郁肌表，阳虚不外固，风邪又从而搅扰，必致腠理开浅，汗管松驰，同时孙络(小血管)的血行急慢而构成恶风汗出，脉缓诸症。病名含义：风字、含义有二：一)外感风邪所诱起的病变名叫中风。二)变化迅速，如风一样的症候，即内经云：风者善行而数变，腠理开则淅然寒，腠理闭则热而闭，(是神机病变，相当于近代所说的神经性)，像这样一类的症状亦以中风二字为综合各词。三)太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒(原文第3条)中心要义：这是伤寒的提纲，即表实主症，寒邪势盛，较风为重，但其性质其本相同。病状浅解：体痛，是周身疼痛如缚，或痺痛不舒服，或收引作痛。呕逆，是呕吐恶心，经过一些苦楚，方能呕出水食。脉阴阳俱紧，是两手尺(阴)寸(阳)部位的脉象紧张，有绞结缚束之形(即弦数相合)医者以三指按下，上下二指弹力较强。病理综释：寒性收敛，抑制太阳气机，使其不能展开抵抗，这时只见脉紧恶寒，未能发热，必俟阳气集中势力，逐渐加厚，然后奋起反抗，才有热发，寒邪外束。气血凝滞则身体痛，寒邪内扰，冷伤胃府，胃腕肌由陡起紧张，影响水谷停滞不消，以致呕逆，因其内外皆寒，故脉亦应之而为阴阳俱紧。病名含义：寒字亦有两个含义：一)外感寒冷之气所诱起病变，名叫伤寒，二)上述症状类似冬寒敛藏之象，故亦以寒字为综合名词。四)太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗己身灼热者名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊(？)时瘛瘲，若火薰之，一逆尚引日，再逆促命期。(原文6条)中心要义：这条提出温病的主症，与风寒温别，脉浮头痛发热，是太阳病共同症状，惟不恶寒而囗渴，显与风寒症异，并指出误作风寒而汗之，则变为风温重症。症状浅解：灼热，热如慰斗的灼手。直视，目睛(？)足，转动不灵。微发黄色，周身皮肤发出明黄如橘子色。瘛瘲，手指蠕动振颤，起不规则的伸缩。病理综释：伤寒与温病，俱有发热，惟伤寒之发热，由恶寒引起，上文已有概述，所以伤寒以恶寒为主症，恶寒一罢，即热退病除，若热不退则变热病，故仲景指出“必恶寒者为伤寒”，但温病的发热，由产热过盛而引起内外俱热，此时血液沸腾，百脉怒张，肌肤充涨，故不恶寒，且津液被灼，求救于水，所以囗渴，可见温病以发热为主症，热退则病解，故曰发热而渴，为温病。温病由于热势充，患在无汗，温病无汗，不失为实热，至于风温有汗，热不为汗衰，这是热与残阴相博击，表现阳盛阴虚，故脉阴阳俱浮，且津液损耗，神气失养，又为热邪扰害，故身重多眠，息鼾语难等重症接踵而起。阴虚者禁下，误下则津更竭，膀胱失藏，不能化气，以致小便不利，气液两亏，神机頺败，眼珠的肌肉拘急，故直视，神衰气乱，不能控制膀胱，于是不约而为失溲。艾炙温针俱属大攻，反助热邪导致血液焦枯，其变轻者身发黄色，重者神气受灼，精神慌乱，表见如惊如痛之症，而且肌肉痉挛，时发瘛瘲，血液败坏，皮肤更变为豪火薰上黑色，以上皆为逆治所变，一逆尚可苟延残生，再逆则朝不保夕，寿命促矣。辨寒热虚实表病名伤寒，症状恶寒发热脉浮尺寸俱紧体痛呕逆，性质表实。病名中风，症状恶寒发热汗出脉浮缓，性质表虚。病名温病，症状不恶寒发热而渴，脉浮，性质实热。小结辨太阳症以脉浮为定脉，头痛或头连项强痛而恶寒为定症，若只见头痛而不项強，则非太阳病所独有(阳明厥阴亦有头痛)，若但恶寒而不头痛，亦难断为太阳表病，(少阴亦有恶寒但兼踡卧)又伤寒恶寒，中风恶风，在病势上有轻重之分，而在性质上无大区别，无汗是表实有汗是表虚，才是辨症关键，表实因腠理闭密，血管紧张而脉紧，表虚因腠理空疎，血行怠缓而脉缓，凡伤寒中风均有发热，惟伤寒则因邪气方盛，必俟阳气厚集，奋起抗拒乃有发热，故发热施迟，中风由于正气本虚，阳浮易动，故发热反速，但均拌有恶风寒的症状，若发热而渴不恶寒是为温病，这时内外俱热，与伤寒中风相反，如果误用发汗，必须灼热，汗出，身重多眠，息鼾语难等热盛伤阴劫液动风之变，此为风温重症，临床上风温与中风截然不同，中风发热脉缓恶风，是阳气虚有寒，风温发热脉阴阳俱浮，是(阴液)虚热盛，而且中风自汗，汗出热暂減，汗止热又再坛，风温自汗，汗出愈多，而热愈炽，形成灼热，能掌握上述要点，认症自不差谬。第二章中风(表虚)症治原发病|)太阳病头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之(13条)桂枝汤方)桂枝三两去皮芍药三两甘草二两炙生姜三两切大枣十二枚擘煎服法)右五味(口+父)咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许遍身(执下水执下水)微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出，病嗟停后服，不必尽剂，若不汗更服依前法，又不汗后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病症犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂，禁生冷粘滑，肉面五辛，酒酪臭恶等物。按)一)关于药量标准问题，汉时度量衡与现在是不同的，那时一两，大约相当于今日市秤四钱八分，我们处方还要根据时地及病人年龄体质等实际情况灵活应用，但要注意原方药量比例，切勿妄自变更方制。二)关于服法问题，使用本方目的在于解肌，故服汤后，必须饮热稀粥并温覆，以助药力，借水谷之液，轻取偏身微汗的一种方法。关于五辛的解释，各家略有出入，但本草纲目以小蒜，大蒜，韭，芸苔，胡荽或葱薤为五辛。中心要义)：风伤肌腠属表虚的主症主治。理法综释)：腠理素疎之人，表阳本虚，阴液易洩，不任风邪之侵扰，故汗自出，然汗自出而风寒不解，反之气液愈从汗洩而表虚，抗病力更为削弱，故取桂枝甘草辛温助阳，温养表气，并佐生姜之辛散以驱风寒而使身热退，又用芍药合甘草苦甘化阴，以滋血液，弛缓血管而解头痛，姜枣合用，尤能调和气血，这样驱邪扶正，佐使得宜，更妙在饮热稀粥，借水谷之液益胃以为汗源，使阳气通，得微汗而风寒外解，津气亦不致受伤，这就是仲景立法精神。2)太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈(24条)中心要义：表虚经气不利的治法。症状浅解：烦，是精神烦乱，自觉不安。理法综释：上条叙症恶风头痛，而不及项强，可见病症重心在于太阳气机，故以桂枝汤主治，但临床上凡月头项强痛者，必因经输不利，虽然主症与上条相同，但桂枝汤只能解肌，却无从透洩抑郁于经脉之风邪，故初服桂枝汤一升之后，不但头项强痛之症不除，反而引起郁于经脉之热内扰而生烦，这不是用桂枝汤不对症，只因有局部症未能兼顾而已，故治疗之法，在先刺风池风府为解，而没有提出病重的标准及证据，试问教人在临床上如何掌握，且桂枝汤的治例，只求对症，不分轻重，如12条云：病重者一日一夜服，服至二三剂……，何尝要先用刺法，可为明证，故这里特揭出头连项强痛之症，使学者在临床上界线分明，知所掌握。关于“初服桂枝汤”问题，柯韵伯认为：桂枝汤服法煮三升，初服者先服一升，却与者再尽其二升也，此说与原方服法相符，故引证于此。关于刺风池风府问题，陈修园谓风池两穴，在头上三行颞额后发际陷中，足少阳之经穴，针入五分，留三呼。风府一穴，上发际一寸大筋肉宛中，督脉之经穴，针入四分，留三寸，二者皆太阳经脉所过之外，故刺之以泻太阳之邪。三)太阳病，项背强几几，反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之，(14条)桂枝加葛根汤方)葛根四两芍药二两生姜三两甘草二两大枣十二枚擘桂枝二两去皮煎服法)右六味以水一斗，先煮葛根减二升去上沫内诸药，煮取三升，去浑温服一升，覆取微似有汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。中心要义：表虚感受风邪入于经输(简称经病)的主症，主治。症状浅解：几几，形容项背反张，仰首抬肩，如小鸟初学飞时的状态。理法综释：太阳经输，自项下夹脊抵腰至足，邪入其间，经输气郁，致气液难于敷布以柔润肌肉，于是项脊之肌肉立呈拘急，而出现项背强几几之症状，内经云：邪入于输，腰脊乃强，即是此理，上条明言表虚感受风寒，应用桂枝汤解肌，今增加项背强几点之经输拘急症状，故于桂枝汤原方加葛根之辛甘凉润以解经输之郁勿输津气，这就可以达到弛缓经输拘急之功能，而收兼治效果，盖治病必须掌握大法和主方，凡主症不变者，主方不变，有兼症则加味处理，便合原则。4)太阳病，项背強几几，无汗恶风者，葛根汤主之(31条)葛根汤方：葛根四两麻黄三两去节桂枝二两去皮芍药二两甘草二两炙生姜三两切大枣十二枚擘。煎服法：右七味，以水斗，先煮麻黄葛根，减二升，去白沫，内诸药煮取三升，去渣，温服一升，覆取微汗，余如桂枝将息法。中心要义：邪郁经输，重减寒邪症治。理法综释：太阳病，经输拘急的病理分析，已于桂枝加葛根汤症条下申述，此症区别之处，在于无汗，原因是兼感寒邪闭塞皮肤，邪郁不能从汗液排洩之故，所以再加一味麻黄，以开表逐邪使风寒随汗而外解。缓汗法则一)病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不与营气谐和故耳(以营行脉中，卫行脉外)，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤(53条)二)病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗自愈，宜桂枝汤(54条)中心要义：表虚营卫不和治法。辨治关键：病人常自汗出，而没有发热，是卫气弱，自汗出而时发热是卫气郁，两者之辨在于发热与否？因而治疗上用药先时与随时应有所分别。理法综释：凡汗液之分泌与营卫大有关系，营是血中之液，卫是表体之气，两者皆统于太阳，营属阴为卫之守，卫属阳乃营之卫，营卫和谐，则汗之分泌不失其常，若卫阳衰，不卫其阴，则营阴失守，血中之水分泌入汗管，无可遏止，故常自汗，法以桂枝汤之辛甘助阳，通补卫气，苦甘化阴，滋养阴液，使阴阳调和，自然缓缓出汗而愈，至于脏腑没有其他病变，时发热而自汗出，亦由于卫气虚，郁而为热，热气蒸迫，营阴外洩，于是汗出，用桂枝汤先其时发汗，使汗出而卫阳通，热不复发，而汗亦自止，关于“营行脉中卫行脉外”二句，与上下文义不相贯串，疑为后人搀入，以解释营卫之作用，营行脉中，指血液主里以养其气，卫行脉外，指阳气主表，以行其血。方禁一)桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。(16条)中心要义：鉴别表实症，不适用解肌法则。理法综释：风寒伤太阳表气，头痛发热恶风恶寒等症状出现，均用汗解，这是邪在皮肤者汗而散之的总原则，但因人之体质虚实不同，所以具体运用，就有解肌发表之异，汗出脉缓为表气虚，皮肤开洩邪着肌肉，故用桂枝汤温通阳气，使郁于肌表之邪，从微汗而解，或是解肌，亦即辛温轻剂，取微汗的一种方