肺结核患者健康管理（基本公共卫生服务）

肺结核患者健康管理一、肺结核病概述结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者约800-1000万，每年因结核病死亡人数约为200-300万。目前我国结核病年发病人数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其它传染病死亡人数的总和。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。肺结核患者健康管理（一）肺结核临床表现及分类临床表现：1、全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，患者有潮热、盗汗的症状，还有小部分患者可有高热。其他全身症状有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。2、咳嗽、咳痰：咳嗽两周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。3、胸痛：肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。但是胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。注意：肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。还可能被其他疾病所掩盖，易误诊。（一）肺结核临床表现及分类

图片来自网络（一）肺结核临床表现及分类结核病分类：原发性肺结核(代号--Ⅰ)：包括原发综合症及胸内淋巴结核;血行播散型肺结核(代号--Ⅱ)：包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核;继发型肺结核(代号--Ⅲ)：是肺结核病中的一个主要类型，病变可以含有增殖、浸润、干酪以及空洞等不同的病理改变;结核性胸膜炎(代号--Ⅳ)：包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸;其他肺外结核(代号--Ⅴ)：按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核等。肺结核患者健康管理（二）结核病的诊断方法1、X线胸片检查：是诊断肺结核最传统、方便的检查，对了解病变的部位、范围、性质并了解病情的演变有重要价值。2、胸部CT扫描：胸部CT扫描图像更清楚，可发现纵膈、胸内隐匿部位病变3、支气管镜检查常用方法包括：①支气管镜直视下观察病变部位；②直视下病变或可疑病变部位的活检和刷检；③支气管镜介导下可疑病变区域行支气管肺泡灌洗术。4、结核菌素试验：试验阳性反应表明受试者感染了结核菌，但不一定患有活动性结核病。5、快速分子检测：Xpert检测可以初步诊断成人肺结核。从2013年起，被推荐用于诊断儿童肺结核和特定的肺外结核。该检测比起痰涂片镜检有更好的准确性。6、痰涂片镜检：通过显微镜检查痰液来确定细菌的存在。这种方法已经有100多年了，操作简单，涂片找到结核杆菌有确诊的意义。7、痰培养：对结核的诊断有重要意义，但时间较长，需要4-6周才能有结果肺结核患者健康管理（三）肺结核的化学治疗原则（DOTS）联合及合理的用药剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病1、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗。早期治疗以免组织破坏，造成修复困难。肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃、生长繁殖旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。2、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上的药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。（三）肺结核的化学治疗原则（DOTS）3、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒副作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒副反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到抑菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定要采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。4、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。5、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。（四）肺结核的治疗用药一线用药有五个：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素（少）二线用药：新一代氟喹诺酮类药物、对氨基水杨酸、环丝氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。肺结核患者健康管理（五）预防措施1、讲究公共卫生防吸入：肺结核病主要是由于吸入带菌飞沫或尘埃而发病的。所以要把痰吐在痰盂里用消毒液浸泡或吐在纸上经焚烧等方法处理。咳嗽时要用手帕掩住口鼻，不要对着别人咳嗽、打喷嚏。在传染期应尽可能不进入电影院、录像厅、歌舞厅等公共场所。2、与传染源减少接触：家庭成员中，发现有肺结核病，特别是排菌者，应及早积极治疗。有条件的应单独睡在一间卧室，房间要经常消毒，通风良好，室内应每天通风换气2～3次，每次不少于30分钟。勤洗枕巾、被单。3、避免消化道传染：提倡分食，专用餐具，分开清洗，不要吃病人剩下的食物。（五）预防措施4、注意饮食营养：多吃牛奶、鸡蛋和新鲜水果、蔬菜。5、加强体育锻炼，增强体质。适量运动6、做好计划免疫：对于婴幼儿童要接种卡介苗，增强对结核病的免疫力，减少结核病的发生肺结核患者健康管理二、结核病患者健康管理规范1、工作目的2、岗位职责（村级、乡级）3、服务对象4、服务内容5、服务要求6、考核指标教学内容（一）工作目的1、进一步规范肺结核基本公共卫生服务工作，通过提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的健康管理服务。2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核病患者的治疗依从性。3、通过肺结核病的规范管理，达到降低发病率、死亡率的目的肺结核患者健康管理（三）服务对象辖区内常住居民辖区内确诊的肺结核患者

（包括耐多药患者）肺结核患者健康管理（四）服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估（四）服务内容之筛查及推介、转诊1.筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明原因消瘦等肺结核可疑症状者2.推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。3.随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（四）服务内容之筛查及推介、转诊乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程肺结核患者健康管理（四）服务内容之第一次入户随访第一次入户随访及流程：确定督导服药人员，确定服药地点对患者的居住环境进行评估，做好防护工作开展健康教育不良反应的监测与处理（四）服务内容之第一次入户随访第一次入户随访流程图（四）服务内容之第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。患者居住环境评估评估内容评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。患者居住环境评估肺结核患者健康管理（四）服务内容之督导服药与随访管理督导服药随访评估分类干预工作内容（四）服务内容之督导服药与随访管理1.督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下监督服药家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行（督导服药员的选择原则见下页：）（四）服务内容之督导服药与随访管理督导员的选择原则

原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导（住院治疗）。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。肺结核患者健康管理（四）服务内容之督导服药与随访管理2、随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（四）服务内容之督导服药与随访管理3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊肺结核患者督导服药与随访管理流程图（四）服务内容之结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估：将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；肺结核患者健康管理（五）服务要求肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交村医，村医将其交乡医放入健康档案中留存，并与上级专业机构共享。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月计入一次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理肺结核患者健康管理（六）工作指标1.肺结核患者规范管理率

肺结核患者规范管理率=已规范管理的肺结核患者人数/辖区内同期确诊肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）2.肺结核患者规则服药率

肺结核患者规则服药率=规则服药患者人数/辖区内同期已结束治疗的肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）（六）工作指标之肺结核患者规范管理率已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录、随访频次满足要求的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者考核时限：本年度数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”评估：要求≥90%（六）工作指标之肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数（分子）分母：应服药次数考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡评估：要求≥90%小结肺结核病是一种乙类传染病，易造成耐药菌株，必需严格按照《国家公共卫生服务规范》要求，坚持早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则；坚持对患者在治疗期间规范管理，认真督导服药；认真做好第一次入户随访服务及选择负责任的人员作为服药督导员；认真填写好服务表格：第一次入户随访记录表、治疗记录卡、随访记录表等做好结核病的防治知识宣讲，保护易感者及加强自我防护，能有效地降低发病率、减少死亡率思考题1、简述肺结核患者的治疗原则2、怎样评估肺结核患者的规范管理？3、肺结核患者规范服务内容有哪些？4、简述第一次入户随访要做哪些工作？肺结核患者健康管理

（实践）教学内容

实践目的实践材料实践步骤注意事项教学内容一、实践目的通过实践，学会肺结核患者管理的第一次入户随访记录（问、看、宣）通过随访，了解肺结核患者的居住环境、人际环境；通过随访，掌握第一次入户随访表的填写；通过随访，学会肺结核知识的健康教育工作；通过随访，加强医患沟通，与患者及家人建立良好的医患关系。二、实践材料第一次入户随访记录表治疗卡（服药卡）患者基本情况登记表工作服及口罩、体温计、体重计三、实践步骤（一）确定入户随访对象接到上级专业医疗机构管理肺结核患者通知，于72小时内联系患者及家属，确定入户随访时间、准确地点。三、实践步骤（二）第一次入户随访（现场）1、问核对患者基本情况：姓名、性别、身份证号码等患者家庭基本情况：详细地址、家庭成员、联系方式、常驻成员。结核病病情情况：症状、咳嗽咳痰、服药情况（有无人员督导服药还是自主服药）、病历本及诊断书、服药记录卡等三、实践步骤（二）第一次入户随访（现场）2、看

患者身份证、病历本、诊断书、服药卡等文件材料；

患者居住环境并对其评估；

记录患者体温及体重。患者居住环境评估评估内容评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同