2型糖尿病患者健康管理（基本公共卫生服务）

2型糖尿病患者健康管理导入

图片来自网络教学目标知识目标掌握2型糖尿病的高危因素及治疗（五驾马车）；熟悉2型糖尿病的流行现状、诊断标准、临床表现及并发症；了解糖尿病的定义、分型。能力目标能够识别2型糖尿病的高危人群；能够对2型糖尿病患者进行正确的健康指导。教学内容1定义及分型2流行现状及危险因素3诊断标准及临床表现4糖尿病的并发症5糖尿病的治疗

2型糖尿病患者健康管理

一、糖尿病的定义

糖尿病是一组以胰岛素分泌及作用缺陷引起的，以血糖增高为特征的代谢病。

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2型糖尿病患者健康管理二、糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊类型糖尿病

2型糖尿病患者健康管理三、流行现状130多年来，我国糖尿病患病率呈迅猛增长之势

数据来自中国2型糖尿病防治指南2017版三、流行现状

2我国糖尿病患者以2型糖尿病为主

三、流行现状

3

糖尿病患病率与经济发达程度有关：经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村数据来自1994糖尿病全国流行病学调查三、流行现状

4未诊断的糖尿病比例高于发达国家数据来自2007年糖尿病全国流行病学调查

糖尿病流行病学演进

来自DiabetesVolume67,January2018

糖尿病前期比例显著增加，且呈年轻化趋势治疗现状目前我国DM检出率、知晓率、治疗率、控制率均低。来自JAMA,2017,317:2515-2523.

2型糖尿病患者健康管理四、危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量异常合并空腹血糖受损）（最重要）家族史或遗传倾向种族代谢综合征超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征、宫内发育迟滞或早产可增加糖尿病发生风险的药物致肥胖或糖尿病的社会环境危险因素：年龄研究发现：糖尿病患病率随年龄增长而增加（尤其是40岁以后）。

图片来自网络危险因素：遗传父母情况糖尿病风险父母一方有糖尿病3.4-3.5父母双方都有糖尿病6.1因此，对于有糖尿病家族史的人群应着重筛查。

图片来自网络危险因素：肥胖与超重流调显示：糖尿病患病率与体质指数（BMI）呈正相关危险因素：糖尿病前期1.研究发现：糖尿病前期发展成为糖尿病的几率是常人的8-10倍，据统计我国有近1.5亿人处于糖尿病前期；2.糖耐量低减改善饮食结构、增加体力活动可使IGT恢复正常。危险因素：生活方式改变体力活动过少热量摄入过多

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2型糖尿病患者健康管理五、诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖检测或加上≥11.1（2）空腹血糖检测或加上≥7.0（3）葡萄糖负荷后2h血糖无典型糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.1诊断要点血糖明显高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。

2型糖尿病患者健康管理六、临床表现

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2型糖尿病患者健康管理七、并发症1.急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒

2.慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经并发症急性并发症

糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒

图片来自网络发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍发生致死性心脏病的危险增加2–4倍高血压截肢的危险增加15倍12.6%17.1%34.2%5.2%患病率脑血管疾病心血管病变糖尿病足慢性并发症：大血管并发症慢性并发症：微血管并发症视网膜病变35.7%糖尿病肾病34.7%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%问题：1、糖尿病的初步认识？若不积极干预，则致残率和病死率极高；如何干预？

2型糖尿病患者健康管理八、治疗（五驾马车）治疗原则——遵循早期、长期、综合、个体化的原则生活方式干预+必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命;控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素;根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。八、治疗（五驾马车）管住嘴；迈开腿；药莫忘；行教育；勤监测；“五驾马车”驾驭好。

图片来自网络生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预。生活方式干预饮食治疗运动治疗健康教育五驾马车之教育先行

图片来自网络五驾马车之饮食治疗饮食治疗总原则：控制总能量，以达到或维持理想体重为宜。控制总热量：主食、副食、零食合理营养成分：碳水化合物（50-65%）、脂肪（20-30%）、蛋白质（<15%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果

清淡饮食

：少油、少盐、低糖

不动烟酒：戒烟限酒五驾马车之饮食治疗

图片来自网络五驾马车之运动治疗运动原则：有氧运动、循序渐进、长期坚持

有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动循序渐进：避免强烈、竞争性运动，适宜

长期坚持：每周5次以上，每次半小时以上

图片来自网络五驾马车之运动治疗

图片来自网络图为基层糖尿病患者治疗路径生活干预方式如血糖控制不达标则进入下一步治疗单药治疗二甲双胍α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二联治疗二甲双胍+口服类α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类注射类胰岛素（1-2次/d）三联治疗二甲双胍+上述不同作用机制的两种药二甲双胍+胰岛素多次注射基础胰岛素加餐时胰岛素每日对称预混胰岛素五驾马车之药物治疗五驾马车之药物治疗2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手五驾马车之各项监测体重达标BMI≤24

kg/m2

体重不超过（身高－100）为宜腰围男<

2尺7（90厘米）女<

2尺4（80厘米）

图片来自网络血糖达标空腹血糖<7.0mmol/LHbA1c＜7.0%注：针对大多数2型糖尿病患者

图片来自网络血压达标年龄<60岁≥60岁血压(mmHg)<130/80<140/90血脂达标血脂理想mmol/L甘油三酯<1.7低密度脂蛋白胆固醇<2.6高密度脂蛋白胆固醇>1.0（女）>1.3（男）适可而止，过犹不及体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降血糖不宜低于3.9mmol/L，否则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病

血压不宜低于100/60mmHg，否则血管梗塞血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害血黏不宜过低，否则可加重出血糖尿病的治疗

图片来自网络小结:1、糖尿病的总体认识？若不积极干预，则致残率和病死率极高；若积极干预、控制满意，则可保证患者生活质量和延长患者寿命。

2型糖尿病患者健康管理导入教学目标知识目标掌握2型糖尿病的高危因素及治疗（五驾马车）；熟悉2型糖尿病的临床表现及并发症；能力目标能够对2型糖尿病患者进行正确的评估、分类和处理，并进行合理的健康指导；教学内容

1服务对象2服务内容3随访流程图4健康评估5分类6处理9工作指标7健康指导8急症转诊与处理

2型糖尿病患者健康管理一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者

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2型糖尿病患者健康管理二、服务内容①对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育②建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导①对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访②随访评估5方面内容分4种情况进行干预对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合1.筛查2.随访评估3.分类干预4.健康体检三、2-糖尿病患者随访流程图

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者随访流程图

测血糖、血压，并评估危急症状：FBG>16.7mmol/L，酮症酸中毒；FBG<3.9mmol/L，低血糖；SBP≥180mmHg(/)DBP≥110mmHg，怀疑高血压危象，则紧急处理，立即转诊；出现危急症状，则紧急处理，立即转诊；3.9<FBG<16.7mmol/L（3.9<随机血糖<20mmol/L），且血压<180/110mmHg，无需立即转诊者，则继续评估；继续评估：询问、体格测量、体格检查。

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者随访流程图

分类：血糖控制满意，无其他异常血糖控制不满意，无其他异常有较严重、难以耐受的药物不良反应有新的并发症或原有并发症加重

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者随访流程图

处理：血糖控制满意：继续原方案，至少3月随访一次初次血糖控制不满意：2周时随访。规律服药：药物调整不规律服药：药物不良反应大，则换药，对症治疗不规律服药：遗忘或担心，则督促，提高依从性初次出现难以耐受的药物不良反应：换药，2周时随访连续两次血糖控制不满意：转诊，2周内主动随访连续两次随访药物不良反应无改善：转诊，2周内随访有新的并发症或原有并发症加重：转诊，2周时随访所有患者：健康教育、注意事项告知，建档、预约

2型糖尿病患者健康管理

四、健康指导

图片来自网络（1）饮食指导

控制总热量

合理营养成分

少量多餐

高纤维饮食

清淡饮食

不动烟酒

图片来自网络（1）饮食指导劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20表1成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）（1）饮食指导举例：患者赵某，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计。第一步：计算标准体重：175-105=70kg，BMI=体重/身高的平方=28.7，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。第二步：计算每日所需热量，查表1，每日应摄入量热能标准为20-25kcal/（kg.d）则每日所需热量：70*（20-25）=1400-1750kcal。1600千卡食谱全天用烹调油20克，盐6克早餐:1、豆浆(鲜豆浆250克)，花卷(标准粉25克)，拌菠菜豆腐丝(菠菜50克，豆腐丝25克)，煮鸡蛋(鸡蛋50克)2、牛奶(鲜牛奶250克)，馒头(标准粉25克)，拌黄瓜(菠菜50克)，煮鸡蛋(鸡蛋50克)3、无糖酸奶(无糖酸奶250克)，面包(标准粉30克)，蔬菜沙拉(蔬菜50克)，煮鸡蛋(鸡蛋50克)。

1600千卡食谱午餐:1、米饭(大米100克)，炒三丁(青椒100克，菱白100克，鸡肉735克)，番茄豆腐汤(番茄50克，豆腐50克)2、米饭(大米100克)，西红柿炒蛋(西红柿100克，鸡蛋50克)，鱼丸冬瓜汤(鱼肉75克，冬瓜200克)3、烙饼(标准粉100克)，西芹百合(西芹100克，百合10克)，萝卜炖牛肉(白萝卜100克，牛肉75克)加餐:1、苹果(100克)2、柚子(100克)3、梨(100克)1600千卡食谱晚餐:1、米饭(大米100克)，青笋鸡丝(青笋100克，鸡肉75克)，丝瓜汤瓜2、米饭(大米100克)，青椒肉丝(青椒100克，瘦猪肉50克)，番茄豆腐汤(番茄50克，豆腐50克)3、馒头(标准粉100克)，排骨海带(湿海带100克，排骨75克)，素炒小白菜(小白菜200克)加餐:1、苹果(100克)2、柚子(100克)3、草莓(100克)（2）运动指导运动时间：饭后一小时为宜，每次20-60min；运动频率视目的而定：为改善胰岛素敏感性和血糖控制：每周指导3次或隔日一次；为降低体重：每周5次以上（3）用药与监测指导坚持用药，规律用药实时监测，警惕各项急症

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2型糖尿病患者健康管理

五、急症转诊与处理

（一）意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味1.检查：①血糖：16.7-22.2mmol/L；②尿酮体：阳性；2.考虑：糖尿病酮症酸中毒3.处理：开通通畅的静脉通路；静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入；胰岛素：4-6U/h；保护呼吸道；急救车转诊。

五、急症转诊与处理

（二）意识障碍、脱水、低血压1.检查：①血糖：22.2-33.3mmol/L；②尿酮体：阴性；2.考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征。3.处理：开通通畅的静脉通路；静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入；胰岛素：4-6U/h；保护呼吸道；急救车转诊。

五、急症转诊与处理

（三）有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压1.检查：血糖：≤3.9mmol/L。2.考虑：低血糖症3.处理：

①清醒者：葡萄糖、含糖饮料等，可缓解；②意识不清者：静脉推注50%葡萄20~40mL，继之5%葡萄糖静脉滴注；③发复发作者：转诊。

2型糖尿病患者健康管理六、工作指标糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。小结1、针对2型糖尿病患者随访后可分为哪几类，分别应如何干预？2、2型糖尿病患者发生各项急症时该如何处理？

2型糖尿病患者的随访教学内容

1234实践目的实践材料实践步骤注意事项教学内容一、实践目的

1学会使用《2型糖尿病患者随访服务记录表》采集2型糖尿病健康信息，并能规范填写表格；2能够对2型糖尿病患者进行正确的评估、分类和处理，并进行合理的健康指导；3掌握人际交流技巧，准确获得健康相关信息。二、实践材料

1《2型糖尿病患者随访服务记录表》2《双向转诊（转出）单》三、实践步骤1.初步评估测量：血糖、血压；评估：是否存在危急情况：

若有危急情况，则立即转诊；若无，则继续评估；