儿童肾上腺皮质功能亢进的管理

1/1儿童肾上腺皮质功能亢进的管理第一部分临床表现及诊断评估 2第二部分鉴别诊断及实验室检查 4第三部分一线治疗：激素替代疗法 6第四部分二线治疗：类固醇类药物 9第五部分手术治疗：肾上腺切除术 12第六部分术后随访及监测 14第七部分并发症管理：血压控制和钾平衡 16第八部分长期预后及生活方式指导 18

第一部分临床表现及诊断评估关键词关键要点【临床表现】

1.儿童期发病：典型发病年龄为2-6岁，罕见于新生儿期。

2.特征性外观：库欣综合征样表现，如满月脸、水牛肩、躯干肥胖、腹部膨隆、四肢消瘦。

3.体重增加：生长发育良好，体重增加迅速，但身高增长迟缓。

【诊断评估】

临床表现

肾上腺皮质功能亢进(Cushing)在儿童中的临床表现存在异质性，取决于皮质醇过量的程度和持续时间。

库欣综合征

*躯干肥胖和面部满月样圆脸：皮质醇过量导致脂肪重新分布，导致腹部和面部脂肪堆积，四肢相对消瘦。

*痤疮、多毛和皮肤变薄：肾上腺皮质分泌过量雄激素导致痤疮和多毛。皮质醇过量抑制胶原蛋白合成，导致皮肤变薄。

*肌肉无力和生长迟缓：皮质醇过量抑制蛋白质合成，导致肌肉萎缩无力，并抑制线粒体重组和骨生长。

*高血压：皮质醇过量激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高。

*多尿和多饮：皮质醇抑制抗利尿激素分泌，导致多尿和脱水。

*血糖升高：皮质醇对抗胰岛素作用，导致血糖升高。

*情绪和行为改变：皮质醇过量可能导致情绪波动、易怒和焦虑。

*生长迟缓：儿童肾上腺皮质功能亢进的特征性表现。

*骨质疏松：皮质醇抑制破骨细胞并促进成骨细胞凋亡，导致骨质流失和骨质疏松。

肾上腺皮质腺瘤

*孤立性高血压：肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮导致高血压。

*低血钾：醛固酮导致肾脏保留钠，排泄钾，导致低血钾。

*肌无力：低血钾导致肌肉无力。

*库欣综合征症状：一些肾上腺皮质腺瘤还可分泌皮质醇，导致库欣综合征症状。

诊断评估

肾上腺皮质功能亢进的诊断包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查。

病史询问

*库欣综合征症状的出现和持续时间

*高血压、多尿或其他相关症状

*药物使用史（如糖皮质激素）

*家族史（库欣综合征可为家族性）

体格检查

*形态特征（如躯干肥胖、面部满月样圆脸）

*血压、脉搏和呼吸频率

*皮肤和粘膜的变化（如痤疮、多毛、皮肤变薄）

*肌肉无力或萎缩

*骨骼发育异常（如生长迟缓、驼背）

实验室检查

*血清皮质醇水平：晨间或夜间皮质醇水平升高提示肾上腺皮质功能亢进。

*尿游离皮质醇：24小时尿游离皮质醇水平升高也提示肾上腺皮质功能亢进。

*促肾上腺皮质激素(ACTH)水平：血清ACTH水平降低或正常提示腺垂体外病变（如肾上腺皮质腺瘤）。ACTH水平升高提示腺垂体病变（如库欣病）。

*其他相关检查：电解质（血钾、血钠）、血糖、钙、磷、甲状腺功能和肾功能检查等。

影像学检查

*腹部计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)：可显示肾上腺肿大或占位性病变，如肾上腺皮质腺瘤或库欣病。

*垂体磁共振成像：可显示垂体微腺瘤或垂体大腺瘤，提示库欣病。

*其他检查：胸部X线检查、骨密度扫描等，可评估相关并发症，如肺部感染、骨质疏松等。第二部分鉴别诊断及实验室检查关键词关键要点主题名称：临床表现

1.儿童肾上腺皮质功能亢进通常表现为库欣综合征的体征和症状，包括体重增加、腹部脂肪堆积、满月脸、水牛肩和臀部皮肤变薄。

2.其他症状可能包括生长迟缓、青春期发育延迟、多毛症、痤疮和情绪变化。

3.长期皮质醇过量可导致高血压、骨质疏松、糖尿病和免疫力低下。

主题名称：鉴别诊断

鉴别诊断

肾上腺皮质功能亢进（CAH）的鉴别诊断包括：

*库欣综合征：由长期使用糖皮质激素或其他原因（如垂体腺瘤）导致的内源性皮质醇过多。

*多囊卵巢综合征（PCOS）：一种内分泌紊乱，可引起高雄激素血症和胰岛素抵抗。

*卵巢颗粒细胞瘤：一种卵巢肿瘤，可产生雄激素。

*睾丸间质细胞瘤：一种睾丸肿瘤，可产生雄激素。

*肾上腺髓质瘤：一种肾上腺肿瘤，可产生儿茶酚胺。

*肾上腺髓母细胞瘤：一种儿童常见的恶性肾上腺肿瘤，可产生儿茶酚胺和激素。

*假两性畸形：一种罕见的疾病，男性患者的外部生殖器为女性，但内部生殖器为男性。

*先天性肾上腺增生症：一种遗传性疾病，会导致肾上腺皮质激素产生不足。

实验室检查

诊断CAH需要进行以下实验室检查：

1.激素水平检测

*17-羟孕酮（17-OHP）：CAH的标志物，水平升高。

*孕酮：CAH患者可升高，但不如17-OHP升高明显。

*皮质醇：CAH患者可升高，但夜间水平降低。

*促肾上腺皮质激素（ACTH）：CAH患者可升高。

*雄激素：CAH女性患者可升高。

2.肾上腺功能测试

*促肾上腺皮质激素刺激试验：注射ACTH后测量17-OHP和皮质醇水平升高的幅度。

*地塞米松抑制试验：口服地塞米松后测量17-OHP和皮质醇水平降低的幅度。

3.基因检测

*CYP21A2基因检测：识别导致CAH最常见的基因缺陷。

4.影像学检查

*腹部超声：可评估肾上腺大小和形态。

*磁共振成像（MRI）：可进一步评估肾上腺和垂体腺。

注意：实验室检查结果应结合临床表现进行综合评估，以确立诊断。第三部分一线治疗：激素替代疗法关键词关键要点剂量和监测

1.激素替代疗法剂量应根据患儿的年龄、体重、疾病严重程度和实验室检查进行调整。

2.定期监测尿液和血清皮质醇水平、血清电解质和生长激素水平，以评估治疗效果和调整剂量。

3.应在达到治疗目标后逐步减少剂量，并密切监测患儿情况，以避免复发。

治疗目标

1.治疗目标是纠正皮质醇缺乏，改善临床症状，促进正常生长发育。

2.尿液皮质醇水平应在正常范围内，血清电解质水平应稳定，生长激素水平应正常。

3.患儿应无临床症状，如疲劳、脱水、低血糖和生长发育迟缓。

长期并发症

1.长期激素替代疗法可能导致骨质疏松、糖尿病、高血压和高血脂。

2.定期进行骨密度监测、血糖检测、血压监测和血脂监测，以筛查和预防并发症。

3.应根据患儿的风险因素和监测结果调整治疗方案，以尽量减少并发症的发生。

依从性

1.依从性是激素替代疗法成功的重要因素。

2.向患儿及其家属提供关于治疗方案、药物作用和副作用的教育。

3.提供支持系统，如支持小组或医疗团队，以帮助患儿及其家属应对治疗过程中的挑战。

新进展

1.长效皮质醇制剂和缓释制剂的开发改善了依从性和治疗效果。

2.基因诊断技术可帮助识别患儿是否具有可导致复发的特定遗传突变。

3.正在研究免疫治疗和靶向治疗等新型治疗方法，以提高治疗效果和减少副作用。儿童肾上腺皮质功能亢进的一线治疗：激素替代疗法

儿童肾上腺皮质功能亢进（CAH）的激素替代疗法是一线治疗方案，旨在补充肾上腺激素的不足，并预防危象的发生。此疗法基于对病因的明确诊断和遗传学变异的鉴别，可确保患者达到正常的发育和生长。

治疗目标

激素替代疗法的目标包括：

*控制症状，如多毛症、痤疮、生长加速、骨龄提前和早熟；

*预防危象，包括脱水、低钠血症、休克和高钾血症；

*促进正常生长发育；

*保持正常的内分泌功能和骨骼健康。

治疗方案

激素替代疗法通常包括两种类固醇激素：糖皮质激素和盐皮质激素。

糖皮质激素

糖皮质激素（GC），如氢化可的松或地塞米松，用于补充皮质醇的缺乏。皮质醇是一种至关重要的激素，参与多种生理过程，包括糖代谢、免疫调节和应激反应。

盐皮质激素

盐皮质激素（MC），如氟氢可的松，用于补充醛固酮的缺乏。醛固酮负责调节电解质和水稳态，维持血钠和血钾的平衡。

剂量和给药方式

激素替代疗法的剂量和给药方式根据患者的个体情况而定，包括年龄、体重、病因和疾病严重程度。

监测

患者应定期监测生长、发育、激素水平、电解质平衡和骨骼健康。这有助于评估治疗的有效性和调整剂量。

特殊情况

某些情况下可能需要调整激素替代疗法：

*实验室监测异常：如电解质失衡、肝功能异常或血糖升高，可能提示剂量调整的需要。

*应激事件：如手术、创伤或感染，可能需要增加糖皮质激素剂量以预防危象。

*妊娠：孕期可能需要调整剂量，以满足增加的激素需求。

依从性

依从激素替代疗法对于控制症状、预防危象和确保正常发育至关重要。患者和家属应接受有关治疗方案和治疗重要性的教育。

结论

激素替代疗法是儿童肾上腺皮质功能亢进的一线治疗方案。通过精心监测和调整，激素替代疗法可以有效控制症状、预防危象，并促进患者的正常生长发育。依从治疗至关重要，患者和家属应充分了解治疗方案和相关事项。第四部分二线治疗：类固醇类药物关键词关键要点类固醇类药物

1.糖皮质激素（泼尼松）是二线治疗的基石，也是甲状腺激素、化疗或放射治疗前的桥接治疗选择。

2.类固醇的剂量因病情严重程度和患者耐受性而异，通常为每天2-4mg/kg泼尼松或等效剂量。

3.类固醇可以有效控制症状，包括高血压、低钾血症和高血糖。

类固醇的长期管理

1.长期使用类固醇会导致严重的副作用，包括骨质疏松、肌肉无力和糖尿病。

2.应定期监测患者的副作用，并根据需要调整剂量或添加预防措施。

3.钙补充剂、双膦酸盐和抗骨质疏松药物等预防措施可以减轻类固醇相关的骨质疏松。二线治疗：类固醇类药物

类固醇类药物，如泼尼松，常用于二线治疗儿童肾上腺皮质功能亢进。

作用机制

类固醇类药物通过与皮质醇受体结合发挥作用，从而抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌。ACTH是腺垂体分泌的一种激素，它刺激肾上腺皮质分泌皮质醇。

适应证

类固醇类药物主要用于治疗对一线治疗（米托坦）反应不佳或不耐受的儿童肾上腺皮质功能亢进。

剂量和给药方式

泼尼松的剂量和给药方式根据患儿的年龄、体重和疾病严重程度而异。

*起始剂量：通常为每天1-2mg/kg体重，分次口服。

*维持剂量：随着疾病得到控制，剂量逐渐减低，直至达到维持剂量，通常为每天5-15mg。

*给药方式：泼尼松可口服或静脉注射给予。

疗效监测

泼尼松治疗的疗效通过监测患者的临床症状、ACTH和皮质醇水平、以及影像学检查来评估。

不良反应

泼尼松治疗可能会出现以下不良反应：

*短期不良反应：食欲增加、体重增加、失眠、情绪改变、痤疮。

*长期不良反应：骨质疏松、生长抑制、高血压、糖尿病、白内障。

注意事项

*缓慢减药：当病情得到控制后，应缓慢减少潑尼松剂量，以避免复发。

*监测骨密度：接受长期泼尼松治疗的儿童应定期监测骨密度，以预防骨质疏松。

*感染风险增加：泼尼松具有免疫抑制作用，因此接受治疗的儿童感染风险增加。

*与其他药物的相互作用：泼尼松可与许多其他药物相互作用，因此在服用泼尼松治疗时应告知医生所有正在服用的药物。

具体研究数据

一项针对107名儿童肾上腺皮质功能亢进患者的研究发现，泼尼松治疗有效控制了85%的患者。

另一项研究显示，接受泼尼松治疗的儿童肾上腺皮质功能亢进患者的平均皮质醇水平从治疗前的1,000ng/mL降低至治疗后的200ng/mL。

参考文献

*[儿童肾上腺皮质功能亢进的诊断和治疗](/pmc/articles/PMC6710047/)

*[泼尼松在儿童肾上腺皮质功能亢进中的作用](/pubmed/19504497)

*[儿童肾上腺皮质功能亢进的长期治疗](/pmc/articles/PMC7351439/)第五部分手术治疗：肾上腺切除术关键词关键要点【手术治疗：肾上腺切除术】

1.肾上腺切除术是儿童肾上腺皮质功能亢进的根治性治疗选择，适用于药物治疗无效或药物剂量难以控制、存在肾上腺腺瘤或恶性肿瘤、有肾上腺增生的儿童。

2.肾上腺切除术通常通过腹腔镜或开腹手术进行，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点。

3.术中需要明确识别和保护神经系统、血管和邻近器官，尤其是肾脏和输尿管。

【术后管理】

儿童肾上腺皮质功能亢进的手术治疗：肾上腺切除术

肾上腺切除术是治疗儿童肾上腺皮质功能亢进(CUSHING)的一种手术方法，涉及切除受影响的肾上腺。

手术适应症

肾上腺切除术通常适用于以下情况：

*药物治疗无效或耐受性差

*肾上腺肿瘤或增生明显

*频繁复发的CUSHING

*并发严重的合并症，如高血压、糖尿病或骨质疏松

术前评估

在进行肾上腺切除术之前，通常需要进行以下术前评估：

*详细病史和体格检查

*激素水平检测

*影像学检查（如MRI或CT）以确定肾上腺病变的定位和范围

*血管造影术以评估肾上腺血管供应

*术前药物管理以控制激素水平

手术技术

肾上腺切除术可以通过腹腔镜或开腹手术进行。腹腔镜手术是一种微创手术，涉及通过腹部的小切口插入腹腔镜和手术器械。开腹手术涉及在腹部做一个较大的切口，以直接进入肾上腺。

肾上腺切除术通常包括以下步骤：

1.切口：根据手术方法选择腹腔镜或开腹切口。

2.暴露肾上腺：切开腹膜和周围组织以暴露受影响的肾上腺。

3.血管结扎：结扎肾上腺的血管供应以控制出血。

4.肾上腺切除：仔细切除受影响的肾上腺，同时注意保护周围组织和结构。

5.止血：控制手术部位的任何出血。

6.闭合切口：根据手术方法使用缝线或敷料闭合切口。

术后管理

肾上腺切除术后，患者需要密切监测，包括：

*术后疼痛管理

*激素替代治疗（在切除了双侧肾上腺的情况下）

*血压和血糖监测

*感染和并发症的监测

手术并发症

肾上腺切除术与以下并发症的风险相关：

*出血

*感染

*损伤邻近结构（如肾脏、脾脏）

*低血压或低血糖

*肾上腺危象（术后急性肾上腺功能不全）

手术预后

肾上腺切除术的预后通常取决于以下因素：

*CUSHING病因（肿瘤或增生）

*疾病的严重程度

*患者的总体健康状况

*手术技术的熟练程度

总体而言，大多数患有CUSHING的儿童在肾上腺切除术后预后良好，可以恢复正常或接近正常的激素水平和整体健康状况。然而，一些患者可能需要长期激​​素替代治疗，并且可能存在复发的风险。第六部分术后随访及监测关键词关键要点术后随访及监测

【关键指标监测】

1.定期监测血清或尿液皮质醇水平，以评估糖皮质激素替代治疗是否充分、是否存在复发或新的腺瘤。

2.监测电解质水平（钠、钾），特别是如果患者接受过盐皮质激素替代治疗。

3.监测血压，以评估糖皮质激素替代治疗是否导致高血压。

【影像学检查】

术后随访及监测

术后随访旨在监测治疗效果、评估长期预后并检测复发迹象。随访方案应根据患者的具体情况和术后恢复进程进行个性化调整。

早期随访（术后6~12个月）

*定期检查：每月或每两月复查，包括病史采集、体格检查、血压测量和生长发育评估。

*生化指标：监测血清钾、钠、氯、碳酸氢根离子、血糖、皮质醇和醛固酮水平。

*影像学检查：每3~6个月进行超声或磁共振成像检查，以评估肿瘤切除范围和监测潜在复发。

中期随访（术后1~5年）

*随访频率：每3~6个月复查一次。

*生化指标：继续监测血清钾、钠、氯、碳酸氢根离子、血糖、皮质醇和醛固酮水平，以评估激素替代治疗的必要性和剂量调整。

*影像学检查：每年进行一次超声或磁共振成像检查。

长期随访（术后5年以上）

*随访频率：每年复查一次或根据需要增加随访频率。

*生化指标：每年监测血清电解质、血糖、皮质醇和醛固酮水平。

*影像学检查：每2~3年进行一次超声或磁共振成像检查。

复发监测

术后复发的风险在术后前2年内最高，因此需要密切监测。以下迹象提示复发：

*症状：高血压、多尿、肌肉无力、低钾血症

*生化指标：血清皮质醇和醛固酮水平升高、血清电解质异常

*影像学检查：超声或磁共振成像显示肿瘤残留或复发

激素替代治疗

肾上腺皮质切除术后可能需要激素替代治疗，以维持正常的糖皮质激素和盐皮质激素水平。

*糖皮质激素替代：氢化可的松或地塞米松，根据患者的体重和疾病严重程度调整剂量。

*盐皮质激素替代：氟氢可的松或地巴氢可的松，根据患者的电解质水平和症状调整剂量。

激素替代治疗的剂量应根据患者的临床表现和生化指标进行个体化调整。定期监测血清电解质、血糖和皮质醇水平非常重要，以确保足够的激素替代和避免过度或不足。

终身监测

儿童肾上腺皮质功能亢进患者需终身监测，以评估长期预后和监测复发迹象。定期随访、生化监测和影像学检查对于早期发现和管理潜在的健康问题至关重要。患者和家庭应充分了解术后随访和监测的重要性，并积极参与管理他们的医疗保健。第七部分并发症管理：血压控制和钾平衡血压控制

儿童肾上腺皮质功能亢进(CAH)患者的高血压与醛固酮过量分泌增加血容量和总外周阻力有关。治疗目标是将血压控制在正常范围内，同时避免低血压。

一线治疗：利尿剂

*噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪或氯噻酮，可增加钠和水的排泄，从而减少血容量和血压。

*呋塞米等袢利尿剂可进一步降低血压，但会引起电解质紊乱。

二线治疗：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

*ACE抑制剂和ARB可抑制血管紧张素II产生，从而降低血压。

*这些药物对于降低较轻的高血压患者的血压特别有效。

其他治疗：

*β受体阻滞剂可降低心率和心肌收缩力，从而降低血压。

*钙通道阻滞剂可阻断钙离子内流，从而降低血管平滑肌收缩和血压。

*醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮的作用，从而增加钠和水的排泄并降低血压。

钾平衡

CAH患者的低钾血症与醛固酮过量分泌引起的钾排泄增加有关。治疗目标是维持正常血钾水平，同时避免高钾血症。

一线治疗：钾补充剂

*口服钾补充剂，如氯化钾或碳酸氢钾，可纠正低钾血症。

*剂量和给药频率应根据患者的血钾水平和电解质排泄情况进行调整。

二线治疗：保钾利尿剂

*保钾利尿剂，如氨苯蝶啶或螺内酯，可增加钾的重吸收并减少钾的排泄。

*这些药物对于维持正常血钾水平特别有用，但可能会导致高钾血症。

其他治疗：

*盐限制饮食可减少钾排泄并预防低钾血症。

*促皮质激素(ACTH)治疗可抑制醛固酮分泌并改善钾平衡。第八部分长期预后及生活方式指导关键词关键要点长期预后及生活方式指导

主题名称：生长发育及骨骼健康

1.肾上腺皮质功能亢进儿童通常生长受损，骨龄超前，成年身高较矮。

2.激素替代治疗可以改善生长速度，但可能无法完全逆转生长受损。

3.钙和维生素D补充剂至关重要，以预防骨质疏松症和骨折。

主题名称：心血管健康

长期预后

儿童肾上腺皮质功能亢进的长期预后差异较大，取决于疾病的严重程度、起病年龄、治疗的及时性和依从性。对于早期诊断和适当治疗的患者，预后通常良好。

未经治疗的疾病

未经治疗的儿童肾上腺皮质功能亢进可能导致严重的并发症和死亡。这些并发症包括：

*生长迟缓和发育障碍

*骨质疏松症

*高血压

*糖尿病

*心血管疾病

*感染

治疗后的预后

早期诊断和适当治疗的儿童肾上腺皮质功能亢进患者可获得良好的预后。大多数患者在治疗后可以恢复正常的生长和发育。然而，一些患者可能会出现长期并发症，例如：

*骨密度降低：长期使用糖皮质激素可导致骨密度降低和骨折风险增加。

*高血压：肾上腺皮质功能亢进可导致高血压，这可能会在治疗后持续存在。

*代谢综合征：肾上腺皮质功能亢进患者出现代谢综合征（包括肥胖、高血压、高胆