临床脑血管狭窄病理、分类及治疗要点

临床脑血管狭窄病理、分类及治疗要点脑血管狭窄一般意义上的脑血管狭窄指的是颅内及颅外大动脉狭窄。颅内动脉包括颈内动脉C6～7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括颈内动脉C1～5段、颈外动脉、椎动脉V1～3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。脑动脉狭窄即上述动脉出现1处或多处狭窄率50%～99%

的病变。颅外动脉狭窄率参考颈动脉颅外段NASCET法，而颅内动脉狭窄率则仿照WASID研究的方法。从狭窄程度来讲，0～49%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。脑血管狭窄分类根据狭窄血管对应供血区是否发生过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）事件，定义为症状性或非症状性脑血管狭窄。一般认为，当

6个月内该狭窄血管供血区发生过缺血性卒中或TIA时，称为症状性脑动脉狭窄」。此外，脑血管狭窄的病因是多样的，如动脉粥样硬化、血管炎、夹层、肿瘤等等。但是，动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄毫无疑问是比例最高，是缺血性卒中的首要病因。尤其我国患者，颅内动脉粥样硬化狭窄的疾病负担更重。动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗主要包括三个方面：动脉粥样硬化危险因素控制、抗栓药物的选择、手术治疗。对于无症状性脑动脉狭窄，相关管理内容基本等同于脑血管病一级预防指南。下文相关内容除特别说明，均针对于症状性脑动脉狭窄。01、动脉粥样硬化危险因素控制药物治疗是症状性颅内动脉粥样硬化的基石，相关危险因素的控制及生活方式的干预即药物治疗的核心部分。其包括血压管理、血脂管理、血糖管理等等。1）血压管理合并脑血管狭窄的缺血性卒中患者实施降压治疗应警惕低灌注事件的风险，其降压时机和血压目标值应个体化确定。但明确的是，长期血压控制目标在可耐受的情况下是越低越好的，当然目前最低血压值并不明确，因此，对于血压目标指南的推荐是比较一致的即<140/90mmHg，且应注意逐步平稳降压，优先选择长效降压药物。2）血脂管理结合SPARCL研究等研究成果，推荐早期强化降脂治疗，首先推荐使用他汀类药物使低密度脂蛋白LDL-C水平降至<1.8mmol/L或降幅>50%，当然必要时也可考虑使用其他降脂药物如依折麦步、PCSK9抑制剂等。02、抗栓药物抗栓药物（主指抗血小板聚集药物）是脑血管狭窄药物治疗的核心内容。目前总体原则来说，结合SAMMPRIS研究、CLAIR研究、CARESS等研究结果，目前对于症状性脑动脉狭窄，推荐急性期联用阿司匹林及氯吡格雷双抗90天，随后改为单抗治疗。不过，如果该患者同时存在氯吡格雷药物抵抗的话（CYP2C19基因型中代谢或慢代谢），则应使用西洛他唑或替格瑞洛替代氯吡格雷。但要注意的是，阿司匹林联用替格瑞洛不宜超过21天，当联用替格瑞洛长期双抗时会明确显著增加出血风险，而对于无症状性脑动脉狭窄的抗栓治疗，目前尚未形成共识，对于无症状性重度脑血管狭窄，短期双抗似乎是更常用的选择。此外，需注意的事，现在有相当多比例的脑血管狭窄患者接受了支架植入治疗，该类支架患者一般术后需双抗90天，再改为单抗。但是，当患者植入的支架是药物涂层支架（目前已上市的包括椎动脉颅外段专用支架MAURORA、BRIDGE及颅内动脉专用支架NOVA等），术后需双抗6个月，再改为单抗。03、手术治疗脑血管狭窄的手术治疗包括血管内治疗及外科手术治疗，下文主要介绍血管内治疗的相关内容。对于症状性颅内动脉狭窄，血管内治疗即支架植入治疗的推荐级别一直是不高的，因为SAMMPRIS研究、VISSIT研究及去年由我国宣武医院焦力群教授牵头完成的CASSISS研究均未证实联用血管内治疗优于单纯药物治疗。但是，近年来一系列后续研究认为，对于一些经严格筛选的症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者，血管内治疗可能是获益的。血管内治疗标准大致可包括：重度狭窄、经过强化内科治疗无效、责任血管供血区存在低灌注、侧支代偿不良等等。对于该类患者，严格的术前评估及决策就尤其重要。目前已形成的共识包括：1）手术时机：症状性颅内动脉狭窄患者在缺血性卒中发生至少2周后再行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）。2）侧支循环差的患者更有可能从血管内治疗中获益（定义为ASTIN/SIR评分<3）。3）责任血管区域存在血流动力学障碍的患者更能从血管内治疗获益。可参考以下标准判断是否存在低灌注：CTP提示前循环病变较对侧灌注下降≥30%或后循环病变较前循环灌注下降≥30%；基于DSA评估ASTIN/SIR评分<3分；基于影像学提示分水岭性梗死灶等。4）血管内治疗术应尽量由经验丰富、条件成熟的中心及术者实施。此外，近年来一些新理念和新材料的实施也提高了血管内治疗的获益，降低了围手术期风险，如单纯球囊扩张理念、亚满意扩张理念、药物涂层支架/球囊的应用等。对于症状性颅外动脉狭窄，支架植入术目前已被广泛认可为重要的治疗选择。对于无症状性颅外动脉狭窄，是否应实施血管内治疗目前存在争议。04