医院培训课件：《直肠脱垂》

直肠脱垂

直肠脱垂是一种不常见的临床征象，但早在古代就被人们所认识，公元前1500年的Ebers莎草纸文献中就有所描述。常发生于幼年期、老年期、久病体弱和身体瘦高者，而女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。根据脱垂程度分为直肠部分脱垂和直肠完全脱垂两种。

①直肠部分脱垂（不完全脱垂）：是由于直肠粘膜与肌层分离后，直肠下端黏膜脱出肛门外，称直肠部分脱垂，又称直肠黏膜脱垂。脱出长度2~3cm，一般不超过7cm。黏膜皱襞呈放射状，脱垂部分为两层黏膜组成。脱垂部分与肛门之间无环状凹沟。

②直肠完全脱垂：为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均翻出肛门外。脱出度常在10cm左右，少数可达20cm。呈宝塔形，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部为两层折叠的全层肠壁组成。触之较厚，两层肠壁间为腹膜间隙，肛管未脱垂者，脱垂直肠与肛门之间有环状凹沟，伴有肛管脱垂的严重脱垂者，环状凹沟部分消失或完全消失。发病原因

直肠脱垂的确切病因并不完全明了，一些因素显示它与人体发育、不良习惯等有关。

引起直肠脱垂因素有：

①解剖因素：小儿骶骨弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。

②盆底组织软弱：老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。

③长期腹内压增加：如长期便秘、慢性腹泻、慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。发病学说目前认为直肠脱垂的发生有两种学说：

①滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分的直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出；

②肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，故易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层环形套叠。临床表现

本病发展缓慢，早期有肛门下坠感或里急后重。最常见的主诉是直肠脱垂本身，四分之三的病人的主诉是肛门凸出肿物。初始肿物可自行还纳，随着病情发展需用手还纳，甚至咳嗽、喷嚏、举重物的增加腹压时也可脱出。未能及时复位这，可发生水肿、嵌顿或绞窄，疼痛剧烈，脱出的黏膜可出现溃疡出血。排便调节的问题和失禁也是常见的主诉。约20%～35%的直肠脱垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明显阴道穹隆脱垂，这些症状需要同时评估，因为这可能需要多学科协同治疗直肠反复脱出，可致肛门括约肌松弛，常有分泌物流出污染内裤，肛周皮肤出现潮湿、瘙痒、皮肤增厚。辅助检查

最佳诊断方法是让患者蹲位作排便动作使直肠脱出后观察。根据脱出度，黏膜皱襞呈放射状或环状排列情况来进行诊断。目前国内较少使用辅助检查，国外常采用乙状结肠镜和排粪造影对早期直肠脱垂进行诊断，结肠镜检、钡灌肠和尿流动力学测定等可选择性使用，不仅有助于确诊直肠脱垂，也可发现其他病理改变鉴别诊断

⑴环形痔：病史不同，该病容易出血，脱出物短，呈梅花瓣状，暗红色，痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指诊，肛管括约肌不松弛，收缩正常，而直肠脱垂括约肌松弛，这是鉴别的一个要点。

⑵直肠息肉脱出：带蒂息肉可脱出肛门外，呈球形或分叶状，多有糜烂、出血。但触之呈实质感，质中等。直肠指诊可扪及息肉及其蒂，直肠腔正常，而直肠脱垂的肠腔在脱垂顶端的中心部位。疾病治疗

⑴一般治疗：去除病因，如治疗便秘，慢性咳嗽及前列腺肥大等，每日行提肛锻炼数百次，增强括约肌功能，防止脱垂。并养成良好的大便习惯，缩短排便时间，脱垂后立即复位，防止水肿，嵌顿。⑵胶布贴合法：适用于幼儿早期直肠脱垂，将脱垂直肠复位，如脱出时间较长，有充血、水肿者，取俯卧位或侧卧位复位脱垂。复位后立即做直肠指诊，将脱垂肠管推到括约肌上方，然后用纱布卷堵住肛门，再将两臀部靠拢，用胶布固定。暂时堵住肛门，短期内防止因小孩啼哭或腹压增加时再脱出。⑶硬化剂注射疗法：适用于病程较长的儿童及用胶布粘合法无效者，以及成人轻度直肠脱垂。用骶管麻醉或局麻，儿童可用全麻。常用的有骨盆直肠间隙注射法和黏膜注射法。前者目的是使直肠和周围组织黏连固定，后者是使黏膜与直肠肌层黏连固定。⑷手术疗法

：适用于非手术治疗失败或成人完全性直肠脱垂。常用的手术有经腹的如Goldberg手术（即直肠缝合固定加乙状结肠部分切除吻合术）、Orr手术（直肠骶骨悬吊术）、Ivalon海绵植入术、Nigro手术（适用于盆地缺损较大，直肠角完全消失的完全性直肠脱垂）和直肠前壁折叠术；经会阴的如Altemeir手术，适用于年老体弱，不能耐受经腹手术的患者。经会阴手术的围手术期并发症和疼痛较少，住院时间较短；但是复发率是经腹手术的4倍，且直肠切除后功能较差，这些因素在一定程度上影响了经会阴术式的选用。肛门环缩术，适用于年老、体弱不能耐受较大手术者，或作为辅助治疗。近年来随着腹腔镜手术技术的发展，也开展了经腹腔镜手术治疗直肠脱垂，适用于直肠脱垂行悬吊术者，并且无严重心肺功能障碍，无人工气腹及全麻的禁忌症。操作与直肠悬吊术相同，但患者痛苦小，术后恢复快，并发症少。近年也有使用PPH吻合器治疗的，但远期疗效仍不能明确。饮食注意

直肠脱垂患者饮食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排粪次数增多。有习惯性便秘或排粪不畅的病人，平时要多食含纤维素多的蔬菜、水果，保持粪便柔软，排便时不要太用力或蹲厕过久。成人大便时，姿势宜斜卧，不宜直立，注意调理饮食，避免便秘或腹泻，以防直肠脱垂。患者不宜吃刺激性食物，如辣油、芥末、辣椒等，不宜过食油腻，不宜食用带鱼、螃蟹等发物。疾病预防

直肠脱垂患者要坚持作体育锻炼和强壮腹部肌肉锻炼，以改善人体气血亏虚及中气不足的状况，这对于巩固疗效和预防直肠脱垂具有很重要的现实意义。具体预防措施有：积极除去各种诱发因素，如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病，婴幼儿尤要注意；平时要注意增加营养，生活规律化，切勿长时间地蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防直肠脱垂有积极作用；有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛；妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗；经常做肛门体操，促进提肛肌群运动，有增强肛门括约肌功能的效果，对预防本病有一定作用。提肛门运动：静坐，放松，将臀部及大腿用力夹紧，合上双眼，配合吸气时，向上收提肛门，提肛门后稍闭一下气，然后配合呼气时，全身放松。每次练90下。一日三次，放在便后和睡前进行一次。本病的早期症状不明显，国内缺少相应的早期诊断手段，主要在于患者根据自身的症状早发现、及时就医。幼儿的直肠脱垂经适当治疗可以自愈，家长切不可因不重视延误治疗。因为随着病情发展，肛周