医院培训课件：《布鲁氏菌病诊断及治疗》

布鲁氏菌病Brucellosis

概述布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌引起的人畜共患性传染病，属乙类传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等流行于世界各地，据调查全世界160个国家中有123个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内蒙、东北、西北等牧区。对四环素最敏感，其次是链霉素和土霉素，但对杆菌肽、多粘菌素B和M、林可霉素有很强的抵抗力。

我国人类布病疫情概况

从2000年开始，我国人间布病疫情进入了新的快速增长期。2005年报告发病数已超过历史发病人数最多的1963年，2009年报告病例数为2005年的1.9倍我省周边疫情概况周边省份除了江西省外，重庆、陕西、河南、安徽、湖南均有人间布病疫情报告，其中陕西、河南疫情较重。2010年末和2011年初，湖北报告的一起人间布病疫情发生在与河南省交界的随州。2011年我省6个相邻的省份有4个省份（陕西、河南、安徽和湖南）有布病疫情且都有不同程度的上升。我省布病疫情状况2007年-2011年11月30日，我省累计报告人感染布病确诊病例17例，2007年报告1例，2010年5例、2011年报告11例（与2010年比，上升120%），其中武汉市江岸区1例在新疆感染发病。2007年襄阳枣阳市2010年随州；2011年荆门市、孝感市大悟县、宜昌市当阳和武汉市江岸区。病原学（1）布鲁氏菌为革兰氏阴性短小杆菌需氧或兼性厌氧菌

菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜WHO将其分为6个种19个生物型：羊种、牛种、猪种、绵羊型副睾种、沙林鼠种、犬种。临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强对营养要求较高，生长缓慢病原学（2）抗原成分：有A、M和G三种抗原成份，G为共同抗原。牛种菌以A抗原为主，羊种菌以M为主致病力：与各型菌新陈代谢过程中的酶系统以及细菌死亡或裂解后释放内毒素有关抵抗力：布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中生存2个月。加热60℃或日光下曝晒10～20分钟可杀死此菌，对常用化学消毒剂较敏感流行病学传染源：家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主，与人类有关的主要是羊、牛及猪，其次是犬。传播途径：①经皮肤粘膜接触传染②经消化道传染③经呼吸道传染④其它如苍蝇携带，蜱叮咬等。易感人群：人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，再次感染发者有2～7%流行特征：一年四季均可发病，发病高峰季节春末夏初，发病年龄以青壮年为主，与职业有密切关系发病机理布鲁氏菌的发病过程与布鲁氏菌在细胞内寄生特点密切相关。发病过程比较复杂，细菌、毒素、变态反应三种因素不同程度地参与布病的发生与发展过程。发病机理至今还有许多问题没有解决变态反应在布病发病中的作用自身免疫在布病发病中的作用肉芽肿在布病发病中的作用内分泌系统的改变病理变化（1）本病病理变化广泛，受损组织不仅为肝、脾、骨髓、淋巴结，而且还累及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统；不仅间质细胞发生变化，而且还损伤器官的实质细胞。其中以单核-吞噬细胞系统的病变最为显著病理变化（2）病灶的主要病理变化：①渗出变性坏死改变主要见于肝、脾、淋巴结、心、肾等处，以浆液性炎性渗出，夹杂少许细胞坏死②增生性改变淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤著。常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖③肉芽肿形成病灶里可见由上皮样细胞、巨噬细胞及淋巴细胞，浆细胞组成的肉芽肿。肉芽肿进一步发生纤维化，最后造成组织器官硬化三种病理改变可循急性期向慢性期依次交替发生和发展临床表现（1）临床表现复杂多变、症状各异，轻重不一，呈多器官病变或局限某一局部。临床分型：急性期；慢性期活动型；慢性期相对稳定型。分期：急性期，指患病3个月以内；亚急性期，3个月~6个月；慢性期，6个月以上；残余期。潜伏期：为7～60天，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上临床表现（2）急性期：80%起病缓，常出现前驱症状，表现颇似重感冒；10～27%急骤起病，以寒战高热，多汗，游走性关节痛为主要表现发热：典型病例热型呈波浪状，热前多伴寒战、畏寒。热退反觉症状恶化，抑郁寡欢，软弱无力多汗：为本病的突出症状之一关节、肌肉疼痛：主要累及大关节乏力：几乎全部患者均有，慢性期患者为重泌尿生殖系病症：睾丸炎及附睾炎引起睾丸肿瘤其它：神经根受累；脑膜、脑脊膜受累；肝脾肿大，淋巴结肿大以及皮疹；顽固性咳嗽临床表现（3）慢性期:慢性期症状多不明显，也有典型者，表现多样慢性期活动型：具有急性期的表现，晚期关节强直，变形；一部分患者类似神经官能症；另一部分表现多器官和系统损害慢性期相对稳定型：症状、体征较固定，功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多临床表现（总结）主要症状：发热出汗乏力肌肉和骨关节疼痛主要体征：淋巴结肿大肝、脾肿大睾丸肿大骨关节肿大软组织肿胀皮疹实验室检查（1）血象：WBC、淋巴细胞、ESR、HGB、肝功能脑脊液检查：变化类似结核性脑膜炎

细菌学检查:血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养免疫学检查:1.血清凝集试验（Wright试验）:1：100以上有诊断价值。病程中效价递增4倍及以上意义更大2.补体结合试验:补体结合抗体主要为IgG，出现较迟，持续较久，一般1：16以上即为阳性。对慢性患者有较高特异性。3.抗人球蛋白（Coombs’）试验:1：160以上为阳性

实验室检查（2）4.酶联免疫吸附试验（ELISA）:1：320为阳性。5.皮肤试验:为细胞介导的迟发型变态反应，一般发生在起病20天以后6.其它实验检查：琼脂扩散，对流电泳、被动血凝试验，放射免疫及免疫荧光抗体试验等均可应用特殊检查X线检查、CT、MRI：并发骨关节损害者心电图、心脏彩超：有心脏损害脑电图：有脑膜或脑病变者淋巴结活检：对于肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检，镜下看有无特异的肉芽肿诊断（1）

一、流行病学资料：发病前病人与家畜或畜产品、布氏菌培养物有密切接触史，或生活在疫区的居民，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系者.

二、临床表现：1.出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等。

2.多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害。诊断（2）三、实验室检查：实验室初筛：1.平板凝集试验（PAT）或虎红平板凝集试验（RBPT）阳性或可疑。2.皮肤过敏试验后24ｈ、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2.0cm×2.0cm及以上（或4.0cm2以上）。血清学检查：1.试管凝集试验（SAT滴度为1∶100++及以上（或病程一年以上者SAT滴度为1∶50++及以上,或对半年内有布氏菌苗接种史者，SAT滴度虽达1∶100++及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上）。2.补体结合试验（CFT）滴度1∶10++及以上。3.抗人免疫球蛋白试验（Coomb‘s）滴度1∶400++及以上。分离细菌：从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布氏菌诊断（标准）疑似病例：应同时符合有一、流行病学史，二、临床症状和体征，三、实验室（初筛）中任一项阳性者。确诊病例：疑似病例和血清学检查或分离细菌中任何一种方法阳性者。隐性感染：符合有流行病学史和血清学检查或分离细菌中任何一种方法阳性，但不具备临床相关的症状和体征。完整诊断的书写要求

对一个布病患者的诊断应该包括临床期、临床型和临床代偿状态三个方面。即诊断时应写明布病急性期（或亚急性期、慢性期、残余期），内脏型（或骨关节型、神经型、泌尿生殖型、临床综合型、外科型），失代偿（或亚代偿、代偿）。

鉴别诊断（1）伤寒、副伤寒：都有持续发热、肝脾肿大、WBC减少，淋巴细胞增多。区别多为高热，有典型体温曲线，严重者有神经系统症状表情淡漠、嗜睡、谵妄，有玫瑰疹、相对缓脉，肥大反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异检查阴性。风湿热：都有发热及游走性关节痛。区别有特殊的心脏改变、风湿结节和红斑，少见肝脾肿大、睾丸炎、乳腺炎和神经损害，WBC、ESR、抗“O”明显异常，布病特异检查阴性。疟疾：都有畏寒、发热、出汗。区别有蚊虫叮咬、发作有规律，可有贫血，外周血厚血涂片可找到疟原虫，布病特异检查阴性。鉴别诊断（2）肺、淋巴结核：都有长期低热、多汗、易急躁，WBC减少、淋巴细胞增多，ESR增快，中度贫血，容易误诊。区别结核全身中毒症状重，消瘦、咳嗽、痰中带血，痰中可找到结核杆菌，胸片异常。淋巴结核有结核中毒症状，淋巴结粘连，破溃流脓或形成屡道。鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。治疗（1）

治疗原则：早期用药，彻底治疗合理选用药物和用药途径综合疗法中西医结合对症治疗治疗（2）基础治疗和对症治疗：①休息。急性期发热患者应卧床休息②饮食。给予高热量、富含维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质③出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤一次④高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂；中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激素；关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿敷；头痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等⑤医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心治疗（3）抗菌治疗：急性期、亚急性期要以抗菌治疗为主。常用抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类及TMP，另外氯霉素、利福平、氨苄青霉素也可试用

方案1：链霉素+四环素族药物或氯霉素

链霉素1～2g/日，分两次肌注；四环素族类的四环素2g/日，分四次服；强力霉素0.1～0.2g/日；氯霉素2g/日，分次服

方案2：利福平（Rifampicin）+强力霉素（doxycycline）治疗。利福平成人每天600－900毫克，分两次口服；并且每天早晨口服强力霉素200毫克，连续给药最短6周。为了减少复发，上述方案的疗程均需3～6周，且可交替使用上述方案2～3个疗程，疗程间间歇5～7天

治疗（4）新型抗菌药物：（1）喹诺酮类抗菌药物:抗菌谱广，且抗菌作用强，对G-菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效（2）头孢菌素类抗生素:第一、二代头孢菌素主要作用于需氧G+球菌，仅对少数G-杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对G-杆菌具有抗菌作用。（3）大环内酯类抗生素:作用于细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质合成。主要用于治疗由G+菌、支原体等引起的感染和部分G-菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。治疗（5）孕妇的抗菌治疗：妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗首选药物是利福平禁忌用链霉素、喹诺酮类抗菌药物常见方案治疗人类布鲁氏菌病失败和复发情况方案与疗程(天）治疗人数失败或复发的人数%

Dox.(45d)plusStrep.(15d)513(5.8)Dox.(45d)plusStrep.(14d)403(7.5)Dox.(45d)plusStrep.(21d)441(2.3)Dox.(45d)plusStrep.(14d)947(7.4)Dox.(45d)plusStrep.(14d)947(7.4)Dox.(45d)plusGent.(7d)975(5.2)Dox.(45d)plusGent.(7d)171(5.9)Dox.(45d)plusGent.(7d)739(12.3)Dox.(45d)plusRif.(45d)527(13.5)Dox.(45d)plusRif.(45d)10024(24)Dox.(45d)plusRif.(45d)466(13)Ofl.(45d)plusRif.(45d)312(6.5)Cotri.(60d)plusDox.(60d)14037(26.4)Cotri.(60d)plusRif.(60d)14022(15.7)

治疗（6）其他治疗方法：菌苗疗法水解素和溶菌素疗法中医中药疗法疗效判定：治疗布病的根本目的的在于消除病人临床症状，使体力和劳动能力得到恢复，防止复发。因此，在评价治疗效果时不仅要看到近期疗效，还应特别注意远期效果预防控制传染源阻断传播途径保护易感人群2018年4季度细菌耐药监测汇总四季度排名前5位致病菌：1.大肠埃希菌9株。2.金黄色葡萄球菌6株。3.肺炎克雷伯菌5株。4.铜绿假单胞菌3株、5.光滑假丝酵母菌3株。四季度全院检出多重耐药菌及名称：大肠埃希菌（产ESBL-s）2株、鲍曼不动杆菌2株、金黄色葡萄球菌（MRSA）1株、肺炎克雷伯菌1株。四季度多重耐药菌感染发现率15.7%，多重耐药菌感染检出率：大肠埃希菌检出率33%，肺炎克雷伯菌检出率17%，金黄色葡萄球菌检出17%、MRSA检出率17%，鲍曼不动杆菌检出率33%。四季度各科送检标本及检出多重耐药菌情况：科室收到标本数检出数(耐药菌)各科室多重耐药名称内一科881肺炎克雷伯菌1株内二科762鲍曼不动杆菌2株。外一科190

外二科220

肛肠科270

妇产科471大肠埃希菌1株。（产ESBL-s株）

皮肤科10

眼科20

儿科640

ICU00

五官科门诊11金黄色葡萄球菌1株(MRSA株)。康复科11大肠埃希菌1株。（产ESBL-s株）

四季度前5位病源菌耐药情况：

1大肠埃希菌2金黄色葡萄球菌3肺炎克雷伯菌4铜绿假单胞菌5光滑假丝酵母菌头