《老年中期照护服务规范》征求意见稿

1T/CAWAORG013—2024老年中期照护服务规范本文件明确了老年中期照护服务的基本原则，提出了有关提供老年中期照护服务的机构在床位、科室设置、场地、设备配置、服务对象、服务人员、服务流程、服务内容、随访服务方面的基本要求。本文件适用于提供老年中期照护服务的居家家庭病床、养老机构、社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB24436康复训练器械安全通用要求GB50763无障碍设计规范GB/T17242投诉处理指南的要求处理投诉事件GB/T42195—2022老年人能力评估规范T/CGSS003—2018老年友善服务规范T/CGSS032—2023老年医院建设基本要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1急性期照护acutecare由医疗服务机构为急危重症患者提供的医疗救护和相关服务，包括治疗急危重症疾病、关注影响患者健康生活的因素，改善患者的出院结局。3.2急性期医院acutegradehospital提供急性期照护的医疗服务机构。3.3亚急性照护sub-acutecare在急性期医院设立亚急性照护单元或在医院附设的照护中心为亚急性患者提供的门诊医疗服务或住院医疗服务。2T/CAWAORG013—20243.4急性后期照护post-acutecare为经急性期医院住院治疗、病情达到平稳，但功能状况还未恢复的患者提供的医疗照护服务,协助病患在出院后能尽快恢复功能，避免其短期再入住急性期医院进行治疗。3.5功能评定functionalassessment对个体或系统的功能进行量化或定性评估的过程，旨在确定其当前的功能状态和可能改进的康复措施，具体包括对患者躯体、认知、言语和社会功能的评估。3.6中期照护intermediatecare为亚急性和急性后期具有康复潜能的患者提供的综合性医疗、康复和护理服务，使其由医疗上的转归到功能上的康复，避免患者短期再入住急性期医院，减少患者残疾与死亡的机会。4基本原则4.1以为亚急性和急性后期的老年患者提供综合性的医疗、康复、护理服务为宗旨，其服务核心为康复服务。4.2以恢复老年患者功能状况、稳定临床病情、避免再次入住急性期医院、减少医疗并发症、降低残疾率、提升生活质量为目的。4.3以老年综合评估、康复功能评定、康复治疗与训练为主要技术手段，协助患者尽可能恢复自理能力，尽早回归家庭和社会。4.4根据老年患者功能状况和实际需求,由三级医院、二级医院、社区卫生服务机构、养老机构或居家为老年人提供老年中期照护服务。4.5对于病情较复杂的老年患者，应由跨学科团队提供综合性的临床干预措施。4.6功能性康复治疗与训练应在康复治疗师的指导下进行，循序渐进，精准施治。4.7应按GB24436的要求配备康复训练器械。4.8应按GB50763的要求构建无障碍设施环境。4.9应按T/CGSS003—2018的要求为老年人提供老年友善服务。5不同模式的服务内容与要求5.1居家老年中期照护服务5.1.1服务对象5.1.1.1不需住院,但需要医学治疗且有功能下降的亚急性老年患者。5.1.1.2经急性期医院治疗、病情平稳且经评估有康复潜能的急性后期老年患者。5.1.1.3建立家庭病床，并有意愿进行康复治疗或训练的老年患者。5.1.1.4慢性病、老年病患者，慢性期康复患者。5.1.2服务人员5.1.2.1接受老年综合评估和康复技能培训的社区全科医师、家庭签约医师。5.1.2.2综合医院、老年医院、康复医院、社区卫生机构等的康复治疗师。5.1.2.3老年医学科的医师、护士或多学科团队成员。5.1.2.4经过老年医学、老年康复医学或老年护理学培训的家庭成员或养老护理员。5.1.3设备配置根据老年患者的功能状况，建议患者及其家属配置适当的康复器材。3T/CAWAORG013—20245.1.4服务流程居家老年中期照护服务流程，见图1。5.1.5服务内容及要求5.1.5.1应对居家老年患者进行老年综合评估，尤其是应进行个人康复需求评估、各种功能状况的评估（按GB/T42195—2022执行）和居家环境安全的评估。5.1.5.2应根据评估结果制定个性化的康复治疗与训练计划。5.1.5.3应根据其躯体功能状况提供日常生活活动能力、平衡功能、柔韧性等的康复治疗和训练。5.1.5.4应根据其认知功能和精神心理状况提供记忆及认知功能训练、心理慰藉指导。5.1.5.5应提供疼痛管理、伤口护理、用药管理、健康教育等服务。5.1.5.6应在采集患者信息的基础上，诊断新发急性疾病，判断康复效果和调整康复计划。5.1.5.7必要时可组织召开多学科团队会议，记录医疗文件。5.1.5.8服务人员应提供常规的医疗、护理服务和24小时电话咨询服务。5.1.6随访服务5.1.6.1在老年患者撤除家庭康复病床后的1个月内，应通过电话等方式至少对其进行随访1次，并记录随访结果。5.1.6.2应根据随访结果提出健康干预建议。图1居家老年中期照护服务流程图4T/CAWAORG013—20245.2养老机构老年中期照护服务5.2.1科室设置5.2.1.1应至少设置一个医务室或保健室。5.2.1.2宜设置康复医学科。5.2.2场地5.2.2.1应设置室内和室外康复训练室，室内康复训练室建筑面积应不少于50m2。5.2.2.2提供康复服务的空间整体氛围应轻松舒适。5.2.2.3应满足通行需求，方便乘坐轮椅的老年人接近和使用各类康复器械。5.2.2.4公共活动区域和患者经常使用的主要公共设施，应为无障碍设计，符合GB50763要求。5.2.2.5宜设置以下有特色的康复空间：5.2.2.5.1认知康复空间，可供开展小组活动、音乐治疗、怀旧疗法、感官刺激等认知康复活动。5.2.2.5.2文体康复空间，可供开展针对性的体育运动和文化娱乐活动。5.2.2.5.3疗愈性康复景观空间，提供五感刺激，可供开展园艺疗法等康复活动。5.2.3设备配置5.2.3.1康复评定工具应包括但不限于相关量表、关节角度尺、皮尺。5.2.3.2物理治疗设备应包括但不限于声、光、电、热、磁等相关治疗设备，以及沙袋、哑铃、平衡杠、阶梯、功率车、矫正镜、起立床、治疗床、助行器。5.2.3.3作业治疗设备应包括但不限于治疗桌、滚筒、体操棒、沙磨板组合、平衡板、木插板、分指板、手指功能训练器。5.2.3.4宜配置老年人预防性康复和治疗性康复的设施设备，可配备与康复需求相适应的站立架、训练用阶梯、手指和手训练器械、上肢训练器械、躯干训练器械和下肢训练器械等设备。5.2.3.5宜配置中医药康复设备，可配置针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪。5.2.3.6宜设置特护区，配置转移和翻身辅助器具、坐具、矫形器。5.2.3.7康复训练器械应符合GB24436的要求，布置合理，有设备操作说明和安全提示，无安全隐患。5.2.4服务对象5.2.4.1疾病急性期过后由医院转回、病情平稳且经评估有康复潜能的老年患者。5.2.4.2经评估有康复潜能、且经本人和相关责任人同意接受康复治疗或训练的老年患者。5.2.5服务人员5.2.5.1至少应有1名专职康复医师或康复治疗师。5.2.5.2综合医院、老年医院、康复医院、社区卫生机构等办理多点执业的兼职康复治疗师。5.2.5.3康复医师或康复技师应取得相应的执业资格,具备一定康复评定、治疗理论知识,熟练掌握康复评定、物理治疗、作业治疗等一种或多种技术，以及相关设备、设施、器械的操作使用能力。5.2.5.4老年医学科的医师、护士或多学科团队成员。5.2.5.5有经康复医学知识和技能培训的养老护理员。5.2.6服务流程养老机构老年中期照护服务流程，见图2。5T/CAWAORG013—2024图2养老机构老年中期照护服务流程图5.2.7服务内容及要求5.2.7.1康复服务内容至少应包括功能评定、物理治疗、作业治疗。5.2.7.1.1功能评定的内容应包括但不限于身体形态、关节活动范围、肌力和肌张力、感觉功能、平衡与步态、协调功能、心肺功能、疼痛、言语吞咽、精神心理等的评定，并有评定记录。5.2.7.1.2物理治疗应包括物理因子治疗和运动治疗。5.2.7.1.3作业治疗应包括功能性作业治疗、日常生活活动能力训练、康复辅具使用训练、环境适应性训练和认知功能训练等。5.2.7.1.4认知功能训练，应包括注意力训练、记忆训练、定向力训练。5.2.7.1.5心理慰藉指导：进行心理健康知识宣传，提供心理咨询服务，开展心理关爱活动。5.2.7.2康复服务过程中，康复工作人员应注意观察，与老年人保持交流，及时掌握老年人的身心状况和生命体征，按需提供相应的康复服务，有康复记录。5.2.8随访服务5.2.8.1在老年患者停止康复治疗后，每月至少应对其巡诊1次，并记录巡诊结果。5.2.8.2应根据巡诊结果提出健康干预建议。6T/CAWAORG013—20245.3社区卫生服务中心老年中期照护服务5.3.1床位5.3.1.1提供住院康复医疗服务的，设置住院康复床位总数应不少于10张。5.3.1.2不提供住院康复医疗服务的，宜设置不少于5张的日间康复床位。5.3.2科室设置5.3.2.1应设康复科，至少提供骨与关节康复、疼痛康复、社区康复服务。5.3.2.2应设康复治疗室，至少设物理治疗室、传统康复治疗室。5.3.2.3应设评定科室，至少设运动平衡功能评定室、作业日常活动能力评定室。5.3.2.4宜设康复科门诊。5.3.2.5应设康复病房或日间康复床位，病区内宜设康复训练活动室。5.3.2.6其他科室配置应满足社区卫生服务中心科室设置要求。5.3.3场地5.3.3.1康复科病房每床净使用面积应不少于6m2，床间距应不少于1.2m。5.3.3.2康复治疗用房净使用面积应不少于50m2，区域总使用面积应不少于100m2。5.3.3.3建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。5.3.4设备设置5.3.4.1基本设备参照社区卫生服务中心基本设备并结合本专业实际需要配置。5.3.4.2康复设备宜按照当地社区卫生服务中心康复室的标准进行配置。5.3.5服务对象5.3.5.1有居家或社区康复需求的老年人。5.3.5.2经综合医院或康复医院住院康复治疗后，病情处于稳定期或后遗症期，功能仍需要缓慢恢复或进一步稳定，虽不需要大量医疗护理照顾，但又不宜直接回归家庭的患者。5.3.6服务人员5.3.6.1应有相应资质或经过卫生健康行政部门组织开展的康复专业培训并取得培训合格证书的人员。5.3.6.2康复科每床应至少配备1名卫生技术人员，其中医师0.1名／床，康复治疗师0.2名/床，护士0.2名／床。5.3.6.3康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的5%。治疗科室负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。5.3.6.4按需评定老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功能，制定并实施康复服务质量评价标准、效果评价流程及风险防控预案。5.3.7服务流程社区卫生服务中心老年中期照护服务流程，见图3。7T/CAWAORG013—2024图3社区卫生服务中心老年中期照护服务流程图5.3.8服务内容及要求5.3.8.1可采用住院、门诊、居家和互联网+远程服务四种形式提供社区康复服务。5.3.8.2对纳入康复治疗的患者，患者或家属、监护人对康复计划应签署知情同意书。5.3.8.3应为有康复需求的老年人建立健康档案及康复档案。5.3.8.4应为建档后的老年人依据GB/T42195-2022的方法进行康复功能的评定。5.3.8.4.1可分为初期评定、中期评定（一次或可多次）、末期评定，评定要贯穿始终，原则上每月评定1次，每年至少要评定3次。5.3.8.4.2应包括躯体功能、认知功能、言语（交流）功能、精神心理功能和社会适应性的评定。5.3.8.4.3应根据评定结果分析老年人的功能状况和障碍程度、功能障碍的原因。5.3.8.4.4应明确被评估老年人的康复潜力及可能的代偿方法。5.3.8.4.5应和老人及其家属共同确定康复目标。5.3.8.5应为有康复潜能的老年人制定康复治疗计划。5.3.8.6应根据康复治疗计划，提供康复治疗和康复训练。5.3.8.6.1康复治疗，应有完整的各项康复服务记录。5.3.8.6.2至少应提供神经康复、肌肉和骨关节康复、疼痛康复、社区康复服务。5.3.8.6.3宜通过物理疗法（运动疗法和物理因子治疗）、作业疗法、言语治疗、心理治疗、认知训8T/CAWAORG013—2024练、吞咽训练、中医适宜技术等各种治疗手段，最大限度地改善患者的功能障碍。5.3.8.7应针对康复患者制定预防并发症、疾病复发及意外损伤的预案及措施。5.3.8.8应为有需要的老年人和照护者提供翻身训练指导、坐起训练指导、站立训练指导、行走训练指导、平衡训练指导等康复护理服务。5.3.8.9宜提供心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等心理康复护理服务。5.3.8.10应规范填写康复护理病历，为患者定期提供跌倒/坠床风险评估、压疮评估、自理能力及生活能力评估等康复护理评估，并做好记录。5.3.8.11应提供康复护理转诊或转介服务。5.3.8.11.1对于需要某些特殊检查或治疗、病情加重或出现严重并发症、康复训练需要专业康复仪器或设备等情况，应进行转诊或转介到医联体内的二、三级医疗机构或康复机构，并随访转介效果。5.3.8.11.2需要安装/佩戴假肢或矫形器的应转介到假肢专业部门或有条件的康复机构。5.3.8.11.3居家康复训练指导，应对转入家庭的患者提供连续的康复训练指导。5.3.9随访服务5.3.9.1对康复出院回家的老年患者，每隔3个月应通过电话等方式对其进行随访，并记录随访结果。5.3.9.2对转诊/转介到其他医院的老年患者,应在1月内开展随访,并记录随访结果。5.4二级医院老年中期照护服务5.4.1床位5.4.1.1康复病区床位数应不少于20张。5.4.1.2日间康复中心应不少于10张。5.4.2科室设置5.4.2.1应设康复科，至少设骨与关节康复组、神经康复组、疼痛康复组、社区康复服务组。5.4.2.2应设康复治疗室,至少具备物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗功能。5.4.2.3应设功能评定科室，至少具备运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常生活活动能力评定、心肺功能评定、神经电生理检查、听力视力检查中的5项功能。5.4.2.4应设康复科门诊、社区康复指导办公室。5.4.2.5应设康复科病房，病区内可设康复训练活动室、功能评定、健康宣教室。5.4.2.6其他科室配置应满足二级医院科室设置要求。5.4.3场地5.4.3.1康复科病房每床净使用面积应不少于6m2，床间距应不少于1.2m。5.4.3.2康复治疗用房按T/CGSS032—2023标准执行，净使用面积应不少于100m2，区域总使用面积应不少于500m2。5.4.3.3建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。5.4.4设备配置5.4.4.1基本设备参照二级综合医院设备并结合本专业实际需要配置。5.4.4.2专科设备配置应满足《康复医院基本标准（2012年版）》中二级康复医院的基本要求。5.4.5服务对象5.4.5.1老年病亚急性期患者。5.4.5.2老年病急性后期患者，尤其是心脑血管疾病恢复期患者和术后的老年患者。5.4.6服务人员5.4.6.1康复治疗师配备与医院老年医学科床位数比应不少于1:30。5.4.6.2康复科每床至少配备1.2名卫生专业技术人员，其中康复医师0.15名/床，康复治疗师0.3名/床，护士0.25名/床。9T/CAWAORG013—20245.4.6.3康复科医师中具有副高级及以上专业技术任职资格的人数应不少于医师总数的10%，科主任应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。5.4.7服务流程二级医院老年中期照护服务流程，见图4。图4二级医院、三级医院老年中期照护服务流程图5.4.8服务内容及要求5.4.8.1应对患者进行老年综合评估，尤其是应对其进行日常生活活动能力、运动功能、肌力和关节活动度、平衡与步态、认知功能、言语功能、心肺功能的评估。5.4.8.2应根据评估结果为老年患者制定可预期的康复目标和个性化的康复治疗计划。5.4.8.3应能提供常规的运动治疗。5.4.8.4应能提供电疗(包括直流电疗和低频、中频、高频电疗)、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导热治疗、冷疗、功能性牵引治疗。5.4.8.5应至少能提供日常生活活动作业、手功能作业、模拟职业作业的治疗和训练。T/CAWAORG013—20245.4.8.6应至少能提供认知训练、言语治疗和非言语交流治疗。5.4.8.7应至少提供针灸、火罐、中药药浴、中药熏蒸等传统康复治疗。5.4.9随访服务5.4.9.1对康复出院回家的老年患者，每隔3个月应通过电话等方式对其进行随访，并记录随访结果。5.4.9.2对转诊/转介到三级医院的老年患者,应每月随访1次,随访时间不少于3个月。5.5三级医院老年中期照护服务5.5.1床位5.5.1.1中期照护病区床位数应不少于30张。5.5.1.2日间康复中心应不少于20张。5.5.2科室设置5.5.2.1应设康复科，至少设骨与关节康复组、神经康复组、心肺康复组、疼痛康复组、社区康复服务组。5.5.2.2应设康复治疗室，至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、认知心理康复室、心肺康复室。有条件者可设水疗室。5.5.2.3应设功能评定室，至少设运动/平衡功能评定室、言语吞咽功能评定室、认知功能评定室、作业/日常活动能力评定室、心肺功能评定室、神经电生理检查室。有条件者可设心理评定室、、听力/视力检查室、职业能力评定室。5.5.2.4应设康复科门诊。5.5.2.5应设康复科病房，病区内宜设老年综合能力评估室、康复训练活动室。5.5.2.6其他科室配置应满足三级医院科室设置要求。5.5.3场地5.5.3.1病房每床净使用面积应不少于6m2，床间距应不少于1.2m。5.5.3.2康复治疗用房按T/CGSS032—2023标准执行，净使用面积应不少于400m2，区域总使用面积应不少于1000m2。5.5.3.3建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。5.5.4设备配置5.5.4.1基本设备参照三级综合医院基本设备并结合康复专业实际需要配置。5.5.4.2康复设备宜按照《康复医院基本标准(2012年版)》中三级康复医院的基本要求进行配置。5.5.5服务对象5.5.5.1老年病亚急性期患者。5.5.5.2老年病急性后期患者。5.5.6服务人员5.5.6.1康复治疗师配备与医院老年医学科床位比应不少于1:20。5.5.6.2中期照护病区每床应至少配备1.4名卫生技术人员，其中医师0.2名／床，康复治疗师0.4名/床，护士0.3名／床。5.5.6.3康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。5.5.6.4中期照护病区医师应结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。5.5.7服务流程三级医院老年中期照护服务流程，见图4。5.5.8服务内容及要求5.5.8.1应对患者进行老年综合评估，尤其是能为其进行日常生活活动能力、运动心肺功能及代谢功能、肌力和关节活动度、平衡与步态、认知言语吞咽功能的评定，宜进行肌电图与临床神经电生理学检查和三维运动分析。T/CAWAORG013—20245.5.8.2应根据评估结果为老年患者制定可预期的康复目标和个性化的康复治疗计划。5.5.8.3除应提供常规的运动治疗外，还可提供运动控制能力、静/动态平衡、减重步行、情景互动、康复机器人等的训练。5.5.8.4应至少提供电疗（包括直流电、低频电、中频电、高频电疗设备）、光疗、超声波治疗、磁疗、生物反馈、传导热治疗、冷疗、牵引治疗。5.5.8.5应至少提供日常生活活动作业训练、手功能作业训练、模拟职业作业训练。5.5.8.6应至少提供认知训练、言语治疗、非言语治疗交流和吞咽治疗。5.5.8.7应提供传统中医治疗。5.5.8.8宜提供临床常用假肢、矫形器、辅助具等适配服务。5.5.8.9可提供蝶形浴槽、涡流/气泡浴槽、步态跑台浴槽等水疗服务。5.5.9随访服务5.5.9.1对康复出院回家或转住养老机构的老年患者，每隔3个月应通过电话等方式对其进行随访，并记录随访结果。5.5.9.2对转诊/转介到二级医院、社区卫生服务机构的老年患者,应在1月内开展随访,并记录随访结6服务评价与改进6.1服务评价6.1.1.1服务评价包括机构自我评价、服务对象评价和第三方