新生儿呼吸窘迫综合征-5

新生儿呼吸窘迫综合征

(Neonatal

RespiratoryDistressSyndrome)温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院

林振浪一、概述

NRDS:又称新生儿肺透明膜病（HMD）,多见于早产儿原因:肺缺乏表面活性物质（PS）表现:生后6h内进行性呼吸困难和呼吸衰竭病理:肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张病因和发病机理II型细胞与表面活性物质表面活性物质的成分：糖(5%)、脂类(85-90%)、蛋白质(5-10%)。表面活性物质蛋白(SP:A,B,C,D)表面活性物质、表面张力与RDS的发病

肺表面活性物质（PS）的化学成分50%2%8%5%3%2%2%4%7%17%不饱和磷脂酰胆碱磷脂酰甘油磷脂酰乙醇胺磷脂酰肌醇鞘磷脂其它磷脂其它脂类血清蛋白脱辅基蛋白质饱和磷脂酰胆碱组织学NRDS正常肺肺泡萎缩，致密红染的透明膜覆盖于未扩张的肺泡壁上肺泡扩张不全，肺泡及呼吸性终末细支气管内粉红色透明膜样物质沉积

有肺表面活性物质的肺泡无肺表面活性物质的肺泡

表面张力与RDS的发病吸气呼气

rPTP=2T/rLaPlace’sLaw%肺容量

气道压力AirwayPressure正常新生儿

rPTP=2T/rLaPlace’sLaw%肺容量

气道压力新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）呼气 肺泡半径 肺泡塌陷 肺不张气体交换面积 表面张力缺氧、酸中毒肺血管痉挛右心压力血液分流紫绀毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜呼吸困难NRDS发病机理表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔其他影响因素NRDS的发病率与胎龄或体重成反比。<28周者60-80%发病；32-36周15-30%，足月儿极少。上升影响因素：母亲有糖尿病、多胎妊娠、剖宫产、窒息、寒冷损伤及曾有RDS分娩者、男性下降影响因素：产前皮质激素应用者

临床表现NRDS患儿常在6小时内出现症状及体征表现：呼吸窘迫四联征气急(tachypanea)发绀(Cyanosis)呻吟(Grunting)三凹征(Retraction)如存活3日以上，可逐渐好转实验室检查血气分析：PaO2,

PaCO2,pHL/S比值：<2:1胃液泡沫稳定试验胸部Ｘ表现

胸部Ｘ表现特点：低肺容量（小肺）细颗粒网状影(reticulogranularpattern)肺透亮度降低呈毛玻璃样改变(groundglass)支气管充气征(airbronchogram)白肺、心缘不清(whitelung)[X线检查]特征性动态变化I级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）II级：可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带III级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支。NormalChest

NRDS（小肺、网状颗粒影）Whitelungwithairbronchogramisvisiblebilaterally

诊断与鉴别诊断

1.典型的临床表现及X线胸片检查2.鉴别诊断：

①湿肺(TransientTachypneaoftheNewborn)

②胎粪吸入肺炎(MAS)③B族溶血性链球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia)④膈疝(congenitaldiaphragmatichernia)

湿肺(TransientTachypneaoftheNewborn)胎粪吸入肺炎(MAS)膈疝（congenitaldiaphragmatichernia）治疗 NRDS的处理原则：纠正低氧表面活性物质的应用(surfactantreplacement)对症及支持疗法固尔苏—首个专为新生儿研制的药品表面活性物质的应用（1）时间： 预防应用：生后即用治疗应用：最好在生后2小时内，6-12小时可再用1次，效果更佳。（2）使用方法：经气管插管取仰卧位一次性注入气道内；注入后用复苏囊加压通气1～2分钟；1～2分钟后症状改善；固尔苏气管内给药后1分钟5秒5秒5秒5秒10秒50秒15秒20秒25秒30秒40秒固尔苏气管内给药后2-24分钟8minCPAP方法可采用鼻塞或鼻—咽插管压力为5-10cmH2O气源流量为5-10升/分可以每次增加1-2cmH2O压力，高达 8cmH2O，应用时必须留置胃管减压。*CPAP指征

(ManualofNeonatalCare,2008)FiO2<40PaO2<55-60mmHg开始压力：5-7cmH2O，最大：8cmH2O流量：5-10L/min持续呼吸道正压通气（CPAP）的应用%肺容量

气道压力%肺容量

气道压力00气道压力气道压力(4-6cmH2O)无CPAPCPAP机械通气(MechanicalVentilation)指征：用nCPAP后PaO2仍<6.7kpa,或PaCO2>7.9kpa频发呼吸暂停者;无呼吸*RDS机械通气指征

(ManualofNeonatalCare,2008)酸中毒+PaCO2>55mmHg或PaCO2快速

在FiO2>50时，PaO2<50或SaO2<90，或出现呼吸暂停HFOV

NRDS并发症－早期PPHN

（持续肺动脉高压）

严重肺炎、酸中毒、低氧血症

↓

肺血管压力↑

≥体循环

↓

卵圆孔、动脉导管重新开放

↓

右向左分流

↓

严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧，紫绀不能减轻RVLVRALAAOPARighttoLeftShunt恢复期－PDA重开放问题：表现:①不明原因的持续呼吸暂停；②心尖博动明显；③PCO2增高；氧依赖增加；⑤X线胸片示心影增大，肺血增多；⑥肝脏肿大NRDS恢复期PDA重新开放其他治疗纠正酸中毒支持疗法抗生素N