口腔颌面外科学(下)

Chapterl口腔颌面部损伤

多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折

多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。

复合伤：两种以上的原因致伤

口腔颌面部损伤的特点：

1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口

底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较

强，创口易于愈合。

2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上躺

坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要

体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。

3、易并发颅脑损伤

4、有时伴有颈部伤可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘦

5、易发生窒息

6、影响进食和口腔卫生

7、易发生感染清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。

8、可伴有其他解剖结构的损伤

9、面部畸形

急救

防止窒息

窒息（asphyxia）可分为和k入性空息

阻塞性窒息（obstructiveasphyxia）

1、异物阻塞咽喉部2、组织移位3、肿胀与血肿

吸入性窒息（inspiratoryasphyxia）

前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绢、鼻翼扇动和呼吸困难

严重时出现三凹（..T,上窝、胸骨上窝与肋间,）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳

孔散大等危象。

急救处理

阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物2、将后坠的舌牵出3、悬吊下坠的上颌

骨骨块4、插入通气导管保持呼吸道畅通

吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌

物和其他异物，解除窒息。

止血

一、压迫止血（1、指压止血法2、包扎止血法3、填塞止血法）二、接扎止血（口腔颌面

部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉）三、药物止血

抗休克

主要为创伤性休克和失血性休克

早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。

创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液

失血性休克以补充存效血.容量，.彻底消除出血原困

伴发颅脑损伤

颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（40%）

颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁

止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。

防止感染

尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风

口腔颌面部软组织损伤

一、擦伤

治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。

二、挫伤

主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢

复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。

三、刺、割伤

四、撕裂或撕脱伤易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合

五、咬伤

清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和

促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。

清创术步骤：1、冲洗创口2、清理创口3、缝合

口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

一、舌损伤（1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。2、如舌的侧面与邻近

牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。3、舌组织较脆，活动度大，

损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大（＞5mm）,深度

要深。

二、颊部贯通伤（1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。2、

口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。3、

较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）

三、腭损伤有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘗口和缺

损。

四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤

五、腮腺、腮腺导管损伤

六、面神经损伤

牙和牙槽突损伤

牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类

牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、

可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。

治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。

颌骨骨折

上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、额上颌支柱、翼上颌支柱

下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。

正中联合部、颠孔区、下颌角及段突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。

颌骨骨折的临床表现：

出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍

一、下颌骨骨折

1、骨折端移位因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否

有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。①正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨

折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。②颈孔区骨折③下颌角骨折④踝突骨折

2、咬合错乱

3、骨折段异常动度

4、下唇麻木

5、张口受限

6、牙龈撕裂

二、上颌骨骨折

1、骨折线（LeFortl型骨折：上颌骨地位骨折或水平位骨折II型中位骨折或锥形骨折III

型上颌骨高位骨折或颅面分离骨折）

2、骨折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向

后下方向移位）

3、咬合关系错乱

4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）

5、颅脑损伤

颌骨骨折的诊断

了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位

视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。

触诊：明确骨折部位

X线平片（下颌骨全口曲面断层片面中部华氏位、颤弓切线位必要时加颅底位检查颅底）

颌骨骨折的治疗原则

1治疗时机

2正确的骨折复位和稳定可靠的固定

3功能与外形兼顾

4合并软组织的处理

5骨折线上牙的处理

6局部治疗与全身治疗相结合

颌骨骨折的复位方法

颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系

1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折

2、牵引复位（1、颌间牵引下颌骨4-6周，上颌骨3-4周2、颅颌牵引主要用于上颌骨骨

折3、手术切开复位：用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈

「（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、

局部小切口、口内前庭沟切口））

固定方法：1、单颌固定2、颌间固定3、坚强内固定

RIF坚强内固定

适应症：

1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

2、全面部骨折

3、有骨缺损骨折

4、大的开放性骨折

5、明显移位的上、下颌骨骨折

6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折

7、感染的下颌骨骨折

术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。

材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折

形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板

段突骨折的治疗

多采用保守治疗，即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨

牙区垫上2-3mni厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续

固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。

手术适应症：牌突明显向内下以为，成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短5nlm，闭合复

位不能获得良好咬合关系、黑突骨折片向颅中窝移位、黑突向外移位并突破关节囊。

高位踝突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。

无牙合及儿童颌骨骨折的治疗

下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。

对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大

或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。

儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。

额骨及额弓骨折

颊骨的颗突与颗骨的颠突连接构成颗弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颠骨同时骨折

分类：额骨骨折、颔弓骨折（双线型和三线型骨折）、歉骨额弓联合骨折及飘、上颌骨骨折

临床表现

1、颛面部塌陷畸形多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颜面部塌

陷，两侧不对称。

2、张口受限骨折块发生内陷，压迫了歌肌和咬肌，阻碍运动

3、复视眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动

4、神经症状眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全

5、瘀斑眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。

诊断：视注意两侧瞳孔是否在同一水平线上触骨折局部可有压痛、塌陷移位，歌额缝、

颊上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查颔骨与上颌骨、冠

突之间的间隙是否变小。

治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守

治疗。手术适应症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。

全面部骨折

全面部骨折主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折

临床表现1、多伴有全身重要脏器伤2、面部严重扭曲变形3、咬合关系紊乱4、功能障碍

治疗1、手术时机今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行2、手术原则恢复

伤员正常的咬合关系3、骨折复位的顺序自下而上或自上而下，由外向内的原则4、手术

入口

骨折的愈合

一、二期骨愈合传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。

1、血肿形成4-8h2、血肿机化24-72h3、骨痂形成l-2w血块被纤维血管组织替代，再

沉积胶原纤维和钙盐4、骨痂改建6-8周

骨性愈合：X线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线

二、骨折的一期愈合坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的

修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅

速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。

一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。

三、牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和次骨成骨两

种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软

组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。

Chapter2口腔颌面部囊肿

肿瘤tumor是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质

DNA产生突变，导致细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种

疾病

头颈部癌瘤分为七大解剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺

流行病学

一、发病率和患病率

二、构成比

三、性别和年龄男性，40-60高峰

四、组织来源①良性牙源性和上皮组织、间叶组织②恶性上皮组织多见、腺源性上

皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌

五、好发部位地区、气候、种族、生活习惯

口腔颌面部肿瘤的临床表现

临界瘤有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺

多形性腺瘤和成釉细胞瘤。

良性肿瘤一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。

恶性肿瘤癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌carcinomainsitu口腔癌可表现为溃

疡型、外生型（乳突状型或疣状型）及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；

感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动

或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颍下颌关节、咬肌、翼内肌、颠肌等肌群

时，可引起张口困难

诊断早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。

治疗

★无瘤操作：I、保证切除手术在正常组织内进行2、避免切破肿瘤，污染手术视野3、防

止挤压瘤体，以免扩散4、应行整体切除不宜分块挖出5、对肿瘤外露部分应以

纱布覆盖、缝包6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程

中污染种植7、缝合前应大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷8、创口缝合时必

须更换手套及器械9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术

后应用静脉或区域性动脉注射化学药物10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的

肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等.

良、恶性肿瘤的鉴另।

良性肿瘤恶性肿瘤

发病年龄可发生与任何年龄癌多见于老年人

肉瘤多见于青壮年

生长速度一般慢一般快

生长方式膨胀性生长浸润性生长

与周围组织的关系有包膜侵犯，破坏周围组织，界限不清

不侵犯周围组织，界限清楚活动受限

可移动

症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、

面瘫、出血等症状

转移无常

对机体的影响一般对机体无影响，如生长在要对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵

害部位或发生并发症时，也可危及重要脏器及发生恶病质而死亡

及生命

组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，

与正常组织相似有异常核分裂

口腔颌面部囊肿

1、软组织囊肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鲍裂囊肿）

皮脂腺囊肿（sebaceouscyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多

的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。为白色凝乳状皮脂腺分泌物.

临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。

与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、

化脓。可能发生恶变一一皮脂腺癌。

冷疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣

样物质。

皮样或表皮样囊肿

为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。

表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

现：皮样囊肿好发于口底、颇下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。

囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。

穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。

:手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颈下部皮肤上作

切口。

甲状舌管囊肿

临床表现：多见于1T0岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，

与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体

粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿

感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管臻。可以发生癌变。

诊断：1、部位2、随吞咽移动3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体4、与异位甲状

腺鉴别（舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：1、

迷走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织2、副甲状腺：除舌根有异位甲状

腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素H31扫描有核素浓聚。

手术切除脓肿或瘦管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。（舌

骨中可能有微细副管，导致复发）

鳗裂囊肿

:现：上：第一鲤裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鲤裂来源

下：颈根区，第三、四鲸裂来源。

颈动脉瘤区别：后者有波动。

第二鲤裂囊肿常位于颈上部。稣裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂屡（不完全瘦，有外口无

内口），先天未闭合者为原发性腮裂屡。（有外口也有内口）第二鲤裂的内口系通向咽侧壁。

第一鲤裂是唯一不消失的鳏裂，囊肿比腮裂屡更少见。瘦管外口可在耳垂至下颌角之间的任

何部位。

鳏裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。

彻底切除（第二鳏裂囊肿注意无损伤副神经，第一鲤裂囊肿或屡管手术注意保护面神

经）

2、颌骨囊肿

由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致

的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。

①牙源性颌骨囊肿

根尖周囊肿

残余囊肿：根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿。（上前牙区）

始基囊肿：在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变形，并有液体渗出，积聚其中

形成囊肿（上尖牙，第三磨牙）

含牙囊肿：又称滤泡囊肿，（下颌体升支，下颌第三磨牙）

牙源性角化囊肿（OKC）：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质.

牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨

质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生

波动感。

一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理

性骨折。、

总结：

1、根端囊肿可在口腔内发现深制、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺

牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。3、角化囊肿可见皮脂样物质。

4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。

角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。

痣样基底细胞癌综合征nevoidbasalcellcarcinomasyndromeNBCCS（多发性基底细胞痣

综合征multiplebasalcellnevussyndrome）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，

分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征

诊断：穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现

一明显白色骨质反应线。

治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组

织一起切除，立即植骨。

②非牙源性囊肿

球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。

鼻腭囊肿：切牙管内或附近

正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置

鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。X线上无任何骨质破坏。

治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。

血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。

治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。

3、良性肿瘤和瘤样病变

1、色素痣nevi

来源于表皮基底层的色素细胞。

分为皮内痣、交界痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）、复合痣。

治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。

2、牙龈瘤（易复发）（慎用激光）

牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤

分为肉芽肿型（主要由肉芽组织构成，易出血）、纤维型（不易出血）、血管型（血管多，极

易出血）。

治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的

牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合.创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂

保护。

3、纤维瘤

颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。

纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。

治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。

4、牙源性肿疟绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。

1）牙瘤（常见）

多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。

治疗：手术切除

2）牙骨质瘤

来源牙胚的牙囊或牙周膜。

牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X线显示周围有不透光阴影。

治疗：手术摘除，无症状可不治疗。

3）成釉细胞瘤

多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。

可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。

易复发，易恶变属于临界瘤。

临床表现：下颌体和下颌角为常见。

诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月

形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。

牙源性腺样瘤。

治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗

不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。

4）牙源性粘液瘤

发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。

无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。

临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早

期无症状。X线骨质膨胀，边缘常不整齐。

治疗：完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行

方块切除。

5、脉管瘤和脉管畸形

1、血管瘤2、脉管畸形（微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形）

血管瘤（口腔占60%）

起源于胚胎成血管细胞

多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。病程为：增生期（毛细

血管扩张）、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形，1年后进入静止消退期。

脉管畸形（海绵状血管瘤）

由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。窦腔内血液凝固形成血栓，可钙化为静脉石。

表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。体位移动试验阳性。

继发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。

微静脉畸形

葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区，呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。以手指压

迫病损，表面颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。（压

迫实验）

动静脉畸形

蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直接吻合而成。有人称先天性

动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到搏动；扪诊有震颤感，

听诊有吹风样杂音。

淋巴管畸形

分为和大囊更两类。

微囊型：柔软，无色，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突

起。

大囊型：囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。表面皮肤

色泽正常，充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。

混合型脉管畸形

诊断：1、体位试验2、穿刺3、超声

治疗：根据病损类型、位置及病人的年龄等因素来决定。有外科切除、放射治疗、激素治疗、

低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应进行观察，

发展迅速则给予干预治疗（激素）。

婴儿时期血管瘤对激素敏感。

血管畸形可采用手术治疗

静脉畸形可用无水乙醇、3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。

面部微静脉畸形可用Ar或Kr离子光化学疗法治疗

动静脉畸形，主要采用手术治疗。导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。

颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前多用保守性手术。

淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗

平阳霉素治疗脉管畸形，主要适应症为静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。远期疗效和不良反应

有待继续观察。

6、神经源性肿瘤

神经鞘瘤（施万瘤）来源于神经鞘膜

临床：可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝

结是其特点。

可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。

治疗：手术摘除，可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。

由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；交感神经可能出现

Horner综合征。

神经纤维瘤

分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病

临床：常见I型，生长缓慢，皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪

诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来

自感觉神经，可有明显触痛，皮肤松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。

神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1.5cm,有5-6个月以上时

即可确定为神经纤维瘤病。

治疗：手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。

7、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿

8、骨源性肿瘤

骨化性纤维瘤ossifyingfibroma为比较常见的良性肿瘤，临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异

样增殖症鉴别

诊断：发育畸形，发病年龄早，颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥

散性膨胀，与正常骨之间无明显界限，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。

与化牙骨质纤维瘤鉴别-病理确诊

治疗：手术切除

4、恶性肿瘤

鳞状细胞癌占80%,其次为腺性上皮癌（粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌等）

一、癌

口腔颌面鳞状细胞癌多发于40-60岁男性

可分为三级：I级分化最好，in级分化最差，未分化癌的恶性程度最高

舌癌

最常见的口腔癌，男性多于女性，多为鳞癌

多发生于舌缘，常为溃疡型或侵润型。一般恶性程度较高，生长快，有臭味，波及舌时其运

动受限，进食或吞咽均发生困难，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体，如有继发感染或侵犯

舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颗部及整个同侧的头面部。

舌癌常发生早期颈淋巴结专一，因为其有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。

转移常在一侧，舌背/越过舌体中线向对侧淋巴结转移，舌前部向下颌下及颈深淋巴结上、

中群转移，舌尖部癌可以转移至颁下或直接至颈深中群淋巴结。此外远处转移至肺部。

治疗

一侧舌、下颌骨及淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应作双侧颈淋巴清扫术。一般主张作

选择性、肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。分化良好的肿瘤采取包括部分正常组织在内的

局部手术切除或低温疗法。

牙龈癌

下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性，多为分化度较高的另装细胞癌，生长慢，以溃疡

型多见，早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。

治疗：以外科手术为主，对放射治疗不敏感。仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块

切除。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，应将原发灶及下颌骨部分或一侧切除。同期行选择性颈

淋巴清扫术。上牙龈癌应将上颌骨次全切除，如波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除,

切除后的缺损可用度复体修复，一般不同期行选择性颈淋巴清扫术。

颊黏膜癌

常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型。生长较快。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破。常转

移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。

治疗：小的颊粘膜鳞癌可采用放射治疗，创面过大可用颊脂垫、带蒂皮瓣或游离皮瓣转移整

复，对晚期的已侵及颌骨，并有颈淋巴结转移时.，可行颊、颌、颈联合根治术。

腭癌

硬腭癌以来则唾液腺者为多，鳞癌少见，若发生，细胞多高度分化，发展一般较慢，常侵犯

腭部骨质，引起腭穿孔。

治疗：分化较好，适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用鹰复体修复。颈淋巴结一般行

选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。

口底癌恶性程度生长于口底者低于后部者，早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润。

口底癌可向周围邻近组织蔓延。早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至须下、

下颌下及颈深淋巴结，但大都有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，常发生双侧颈淋巴

结转移。

治疗：浅表的口底鳞癌可用放射治疗

唇癌

主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。早期

为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。生长慢，一

般无自觉症状。下唇癌常向颁下及下颌下淋巴结转移，上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结

转移。上唇癌的转移较下唇早。转移较其他口腔癌较少。

治疗：早期采用外科手术，放射治疗，激光治疗或低温治疗。晚期及有淋巴结转移者应用外

科治疗。临床无转移的唇癌也可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。

口咽癌

口咽的解剖结构包括舌根（舌后1/3）、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁以及软腭与腭垂构成。

凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴，主要为鳞癌，口咽部是恶性淋巴瘤的好发区。原发于

眼侧壁者，晚期可向咽后以及软腭扩散。软腭癌可向上发展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向两

侧波及眼侧壁、翼下颌韧带及磨牙后区，并引起张口受限。舌根癌可涉及会厌甚至侵犯勺状

软骨等声门上区。淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结。极易发生淋巴转移，切转移

率甚高。

治疗：口咽癌，尤其是鳞癌，细胞分化较差，恶性程度高，以放射治疗为主。

治疗效果一般较差

皮肤癌

主要有鳞状细胞癌和基底细胞癌（多）

常向深层及邻近组织浸润，表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基地常覆

盖有坏死组织，表面呈菜花样。

基底细胞癌较鳞状细胞癌生长慢、恶性程度低，一般不发生区域性淋巴结转移。转移率低。

治疗：药物方面主耍用平阳霉素，放射治疗常用于鳞状细胞癌，如果癌肿范围大，周围边界

不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再行手术切除。鳞癌需做广泛切除，切除

边缘距肿瘤边缘应1cm以上，基底细胞癌可稍保守。

上颌窦癌

为鼻窦鳞癌中最常见者。鳞状细胞癌常见，偶为腺源性上皮癌。位于上颌窦内，早期无症状,

不宜发现。当肿瘤发展到一定程度，出现明显的症状时才被注意。

肿瘤啊发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多

上颌窦上壁时，眼球突出，向上移位，可能引起复视

上颌窦外壁时，面部及唇颊沟肿胀，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木

上颌窦后壁时，侵入翼腭窝引起张口困难

上颌窦下壁时，首先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀

治疗：最好采用综合治疗，外科治疗为主。局限于上颌窦内无骨质破坏，可施行上颌骨全切

除术。波及后壁和翼腭窝时，将下颌骨冠突及翼板与上颌骨一并切除。晚期上颌窦癌最好先

用放疗或化疗治疗，初步控制后再行上颌窦根治性切除术，术后再用放疗或化疗。如果发生

颈淋巴结转移，一般与上颌骨切除一起行同期手术。

中央型颌骨癌

主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。

临床表现：好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。早期无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼

痛，并相继出现下唇麻木。中央型颌骨癌可向区域性淋巴结及血循转移，预后较差。

治疗：手术治疗是主要方法。限于一侧者一般行半侧下颌骨切除。邻近中线或超越中线，行

下颌骨切除。一般行选择性颈淋巴清扫术。为了防止远处转移，配合化疗。

二、软组织肉瘤

发病年龄较轻，发展快，多呈实质性肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有

溢液，出血。

三、骨源性肉瘤

与创伤、外伤、放射性损伤有关

骨肉瘤亦称成骨肉瘤

临床表现为发病年龄轻，病程快，进行性的颌面骨膨胀性生长。成骨性骨肉瘤可呈典型的日

光放射状sun-ray排列，治疗以手术为主。

四、恶性淋巴瘤

分为霍奇金淋巴瘤HL和非霍奇金淋巴瘤NHL

儿童与青壮年多，发生于淋巴结内的称为结内型，发生于淋巴结外的称为结外型

临床表现：结内型常多发。常误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。结外型常常单发，临床呈多

样性，有炎症、坏死、肿块等各型。NK/T淋巴瘤多发生在口腔及面部中线部分，以溃疡和

坏死为主。可伴全身高热不适等症状，病理学上称为中线外周T细胞淋巴瘤。

治疗：对放疗和化疗都比较敏感。早期HL以放疗为主。NHL一般以化疗为主。

五、浆细胞肉瘤

又称骨髓瘤myeoloma

多见于40-70岁中、老年人，男女比例约为3:1。局部剧烈疼痛为本病的主要症状，初为间

歇性，继为持续性，休息时可缓解，劳动后往往加剧。

X线检查可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损，边缘清晰，周围无骨膜反应,

较大的缺损可穿破骨密质，或伴病理性骨折。

治疗为以化疗为主的综合治疗。

六、恶性黑色素瘤

颜面部的恶性黑色素瘤，主要由交界痣或复合痣中的交界痣恶变而来。

临床表现：迅速长大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展，病变内后周围出现结节

（卫星结节）。口腔内恶性黑色素瘤较为恶性，生长迅速，常向四周扩散，浸润至粘膜下及

骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。常发生广泛转移，至肺、肝、骨，、脑。

治疗：原发灶首选冷冻治疗一化学治疗一颈部选择性或治疗性清扫术一免疫治疗

手术原则：必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。选择性颈淋巴清

扫术。上颌恶性黑色素瘤应行上颌骨全部或次全切除，颈淋巴清扫可同时或分期进行。生物

治疗对其有一定效果。

Chapter3先天性唇腭裂与面裂

唇腭裂与面裂的形成

左右两侧的下颌突未能在中线相互融合，产生下唇正中裂或下颌裂

一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧则双侧唇裂

上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙

槽突裂，两个内侧鼻突未能正常融合则发生上唇正中裂

发病因素

1、遗传因素

2、营养因素妇女怀孕期间维生素的缺乏

3、感染和损伤

4、内分泌的影响肾上腺皮质激素分泌增加，从而诱发先天性畸形

5、药物因素换领衔爱、甲氨蝶吟、苯妥英钠、抗组胺药物

6、物理因素

7、烟酒因素

唇腭裂的序列治疗

★唇腭裂序列治疗sequentialtreatment是在病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶

段，有计划的分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，以期在最佳的时期，采用最适合

的方法，最终得到最好的结果。

序列治疗的优势

1、TEAM可为各学科间的医师合作创造条件

2、TEAM可提高治疗效率

3、对于多学科医师参与的评估、治疗、随访、疗效评定等临床资料，只有通过TEAM才有

利于完整收集并总结

4、TEAM成员相互间的合作与接触

综合序列治疗的内容

1、尽早的建立与患儿和家长的联系，最好是当患儿一出生就建立这种联系

2、最初接诊的医师应与患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估

3、组织全体TEAM成员与每个患儿进行集体会诊

4、各TEAM成员准时完成治疗工作

5、治疗内容可在整个治疗过程中进行调整

6、制定治疗效果的评定标准

7、TEAM对病人的全部资料进行管理

唇裂

分类

国内

1、单侧唇裂

①单侧不完全性唇裂

②单侧完全性唇裂

2、双侧唇裂

①双侧不完全性唇裂

②双侧完全性唇裂

③双侧混合性唇裂

国际

1、单侧唇裂

I度唇裂：仅限于红唇部分的裂开

II度唇裂：上唇部分裂开，鼻底尚完全

IH度唇裂：整个上唇至笔底完全裂开

2、双侧唇裂

3、隐性唇裂

唇裂的手术治疗

解剖学特点：正常的上唇有完整的口轮匝肌结构，且与邻近的面部表情肌有固有的联接，从

而有吮吸及唇部各种细腻的活动和表情等功能。

手术年龄：一般认为最适宜的年龄为3-6个月，体重6-7kg以上唇裂整复后，由于唇肌的

生理运动可以产生压迫作用，促使牙槽突裂隙逐渐靠拢，为以后的腭裂整复创造条件。

双侧唇裂整复术比单侧复杂，一般6-12个月进行。

术前准备：全面体检：有无上呼吸道感染以及小环不良；面部有无湿疹、疗疮、皮肤病等，

X线胸部摄影，注意有无先天性心脏病，胸腺肥大等，还应做血、尿常规检查，判定血

红蛋白、白细胞、出血时间及凝血时间是否正常.

麻醉选择：以安全和保证呼吸道畅通为原则，应在气管内插管后施行

唇裂的术后护理

1、患儿在全麻未醒前应平卧，将头偏向一侧，以免误吸

2、全麻患儿清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳；用滴管或小汤匙喂饲

3、术后第一天即可去除创口包扎，任其暴露，每日以生理盐水冲洗创口，对幼儿更应加强

护理，约束双手活动，以免自行损伤或污染创口

4、术后应给予适量抗生素，预防感染

5、正常愈合的创口，可在术后5-7天拆线，口内的缝线可稍晚拆除或任其自行脱落

6、使用唇弓至少在10天后去除

7、术后或拆线后，应嘱咐家属防止患儿跌倒，以免创口裂开

唇裂鼻畸形的初期整复

唇裂伴发的鼻畸形主要包括鼻小柱的偏移和缩短，患侧鼻翼扁平，鼻翼基部向外、下、后移

位且明显塌陷，鼻尖扁平而圆钝，有的病人伴有鼻梁和鼻中隔偏曲。

上唇裂隙愈宽、鼻畸形也愈严重，整复效果也愈差

唇裂术后激发鼻、唇畸形的二期整复

形成继发畸形的一般原因

1、客观原因包括原发畸形较严重，上唇组织生长发育不足，手术方法存在缺点等

2、与操作者有关的原因术前检查分析不够仔细，缺乏对各解剖标志的以为和对称情况，

术前定位不够准确，基本操作技术不熟练，缝合时未能保证皮肤、肌肉、黏膜层均按设

计切口准确对位等。

颅面裂

面裂的治疗原则

1、一般原则对有面裂的患儿，都应对其颜面部做详细的检查，并全面考虑畸形部位软、

硬组织特点和严重程度后制定其治疗计划。治疗时间安排的原则是先治疗对患儿生命和

功能有严重影响的畸形，首先进行恢复软组织形态的手术，硬组织延迟。

2、软组织畸形的整复原则尽早松解和延长对组织和器官有牵拉的纤维组织带，尽量保存

不随意牺牲组织

3、硬组织畸形的整复原则对骨修复重建的手术可延迟至尖牙牙根形成到1/3T/2时进行,

以免影响颌面部的正常生长发育。

腭裂

★软腭的中后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢；再有咽上缩肌互动配合，使口腔与鼻腔的

通道部分或全部暂时隔绝，形成“腭咽闭合”。正常发音时，随着软腭和咽上缩肌有节奏的

运动、收缩，使气流有控制的进入口腔，通过舌、唇、牙等器官配合，发出各种声音和言

语

腭裂的患者主要表现为腭隆突部裂开，裂开的部位的硬腭和鼻中隔不相连，造成口、鼻腔相

同，由于软聘有不同程度的裂开，从而中断了腭咽部完整的肌环，造成口、鼻腔相通，同时

也影响咽鼓管功能，导致吸吮、语音、听力等多种功能障碍。

临床分类

1、软腭裂软腭裂开，有时只限于腭垂

2、不完全性腭裂部分腭裂，软腭完全裂开伴有部分硬腭裂

3、单侧完全性腭裂腭垂至切牙孔完全裂开，健侧裂隙缘与鼻中隔相连，牙槽突裂有时裂

隙消失仅存裂隙，有时裂隙很宽，常伴发同侧唇裂

4、双侧完全性腭裂与双侧唇裂同时发生，各向两侧斜裂，直达牙槽突，鼻中隔、前颌突

及前唇部分孤立于中央

腭裂的临床表现和特点

1、腭部解剖形态的异常

2、吮吸功能障碍

3、腭裂寓意你

4、口鼻腔自洁环境的改变

5、牙列错乱

6、听力降低

7、颌骨发育障碍

腭裂的手术治疗

目的：整复腭部的解剖形态，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽闭合功能，为正常吮吸、

吞咽、语音、听力等生理功能恢复创造必要条件。

基本原则：封闭裂隙、延伸软腭长度，尽可能将移位的组织结构复位，改善软聘的生理功能,

尽量减少因手术对颌骨发育的干扰，确保患儿的安全

手术年龄：约8-18个月手术为宜。有利于盐城正常的发音习惯，早期手术语音效果较好

术前准备：腭裂整复术较唇裂修整术复杂，操作较难，创伤较大

术后处理：

1、腭裂手术后，需待患儿完全清醒后才可拔除气管内插管

2、注意术后出血

3、患儿完全清醒2-4h后，可喂少量糖水，流质饮食应维持至术后1-2周，半流质1周，

2-3周后可进普食。

4、每日应清洗口腔

5、口腔内污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素2-3d,预防创口感染

6、为了术后有利保持口腔清洁，可用吠麻滴鼻液滴鼻，2-3次/日

术后并发症

1、咽喉部水肿

2、出血如为渗血，可用明胶海绵或止血粉、止血纱布，或用浸有肾上腺素的小纱布行局

部填塞和压迫止血

3、室息术后患儿的腭咽腔明显缩小，加上局部的肿胀，吞咽功能明显下降。

4、感染

5、打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难

6、创口裂开或穿孔（腭瘦）

牙槽突裂

最常发生的部位在侧切牙与尖牙之间，其次在中切牙与侧切牙之间

1、完全性裂2、不完全性裂3、隐裂

手术治疗

1、目的与要求

①为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持

②封闭口鼻痿和牙槽突裂

③提供稳固的上颌牙弓

④为支持唇和鼻底提供一个稳固的支架

⑤不妨碍上颌骨发育

2、手术年龄牙槽突裂植骨应该延迟到混合牙列期

Chapter4牙颌面畸形

牙合面畸形dento-maxillofacialdeformities指颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、

形态，以及上下颌骨之间与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的合关系即口颌系统

功能异常，外观则表现为颌面形态异常。

正颌外科学包含了手术前后的正畸治疗与整合外科手术联合矫治牙颌面畸形的完整概念

牙颌面畸形的常见发病因素

1、先天因素

①遗传因素②胚胎发育异常

2、后天（获得性）因素

①代谢障碍和内分泌功能失调②不良习惯③损伤及感染

临床分类

1、前后向发育过渡畸形2、上、下（垂直）向发育过度畸形3、横（左右）向发育过度畸

形

检查与诊断

诊断即在于揭示牙颌面畸形的性质、特征，主要问题；畸形涉及的器官、部位及其类型

1、病史

2、检查①临床检查②特殊检查a、牙合模型b、X线片检查c、颅面及牙合摄影d、口

颌系统的功能检查

3、X线头影测量上下牙槽座点3±1°增大&明匕领前

①全面高N-Me②上面高N-A③下面高A-Me④上面高/全面高⑤下面高/全面高

4、全颌曲面断层X线片分析

5、颜面部的美学评估①颜面的中线与对称性（中线：颜面部正中央矢状面-鼻崎点、鼻尖

点、上唇唇中线、上下牙弓中线）②比例均匀发际点至眉间点，眉间点至鼻下点，鼻

下点至颁下点三部分的高度应基本相等。面下1/3是颌面形态表现多样，易变，切最富

于个性特征的部分，最常引起牙颌面畸形，整合外科涉及最多，对颜面美貌影响最大的

重点区域，牙颌面畸形的诊断和治疗应当是考虑的重点

诊断

根据临床表笑及X线头影测量资料，将所得数据与各项相应正常值进行比较分析，以明确牙、

颌、面是否存在异常及其性质、部位和程度。同时确定是骨性或牙源性牙颌面畸形，并列出

所有异常的问题，作出诊断。

治疗设计

对治疗方案、牙合关系的调整、骨切开的部位、骨块的移动方向、距离以及手术方案的选择,

均应于术前有精确的考虑和设计，并对选定方案的预计治疗效果，作出术前预测。

治疗设计及预测试验

1、头影描记设计、预测2、投影剪裁模拟手术试验3、计算机辅助设计与疗效预测4、石

膏模型外科

治疗程序与步骤

1、术前正畸治疗

2、确定手术计划①需最后进行一次元手术计划的评估和预测②手术计划进行必要的调

整或对正畸治疗作必要的补充③I

3、完成术前准备①常规的全麻和输血准备②设计的术式制备好合引导板和所需骨块移

动后的固定装置③根据手术计划、预测效果及可能出现的问题，向病人作充分的说明

4、正颌手术不能在术中随意更改设计，进行复核实际必要的调整可以需注意的

5、术后正畸与康复治疗从功能及美容效果完善咬合关系，稳定、巩固手术矫正后的效果，

同时进行恢复颌周肌及颈下颌关节功能为目的康复治疗

6、随访观察①术后效果②防止复发，并及时对复发倾向进行相应的处理③随访至少6

个月以上

常用的正颌手术

标准术式：1、全上颌水平截骨2、下颌升支矢状劈开术3、水平截骨颁底成形术

术后并发症及其预防

1、呼吸道梗阻

2、出血

3、感染骨切开线设计不妥或术中处理不当，特别是软组织蒂的撕裂甚至断离，骨瓣附着

的软组织玻璃过于广泛等原因，引起血供严重障碍，使局部抗感染力明显降低，此外，

创部血肿，异物遗留也是因素，应积极引流并根据脓培养及细菌药物敏感试验加强抗生

素的应用

4、牙及骨坏死

5、骨愈合不良及错位愈合①骨切开线设计及骨块复位不当②骨块断面接触不良③骨块

固定不牢④供血不足⑤局部感染

6、神经损伤①下颌手术引起下牙槽神经及面神经损伤，最容易的是下颌支矢状骨劈开术。

口外突进的卜颌骨切外可能引起神经下颌缘支的损伤

Chapters颌骨牵张成骨在口腔颌面外科的应用

20实际口腔颌面外科领域最重要的进展

★基本原理

对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力，这种张力可以刺激和保持这些活体组织

的再生与生长，称之为张力拉力法则lawoftension-stress

1、牵引力的稳定性是保证在骨断面牵开的间隙内新骨生成的先决条件

2、牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牵引速度为

每天至少4次牵引，每次牵引0.25mm。在每天速度不超过1mm的前提下，牵引次数越多，

越有利于新骨生成

3、截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离，是肢体长骨牵张成骨的另一重要

条件

颌骨牵引器

由I和两部分组成

固定装置部分必须确保截骨线两端骨断面间具有良好的稳定性。固定装置又可分为牙支持式

和骨支持式。

牵引器的牵引部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装置

连同固定于牵引器上的骨段会沿螺旋轨道移动

口外牵引器

固定点在颅骨发际内，牵引点在口腔内，不存在影响颜面外形的问题

内置式牵引器

适用于下颌骨体水平向延长的牵引器，适用于下颌支垂直向延长的牵引器，适用于左右侧下

颌体及两侧下颌支部延长的牵引器

颌骨牵张成骨的临床经过

分期：间歇期latencyperiod,牵弓期distractionperiod,稳定期consolidationperiod

间歇期是安放牵引期到开始牵引的时间，一般为5-7d

牵引期是每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间

稳定期是从完成牵引后到拆除牵引期的这段时间，上颌骨牵张成骨其稳定期在3-4个月，

下颌骨在2-3个月

适应症

1、小下颌畸形

2、半侧颜面发育不全综合征

3、上下颌牙弓重度狭窄

4、下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建

5、垂直牵张成骨

6、上颌骨发育不全的牵张成骨

7、颗下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建

并发症

1、皮肤瘢痕生成，影响美观2、感染3、损伤面神经下颌缘支4、牵引器断裂5、可能损

伤下牙槽神经血管束6、产生疼痛

颌面牵引成骨术与合关系的重建和保持

颌骨牵张成骨术也必须有口腔正畸医师的参与才能在术后获得理想的合关系，从而可保证口

腔颌面部生理功能的全面恢复

Chapter6口腔颌面部后天畸形和缺损

口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸

形和缺损adquireddeformityanddefect(,

拟定治疗计划时应注意：

1、病人的健康状况

2、手术区及供组织区情况

3、手术时间整复手术分为立即整复与延期整复两种

4、年龄

5、病人的思想准备术前谈话

整复手术的技术特点

1、严格无菌操作

2、尽量爱护和保存组织

3、防止或减少粗大的瘢痕形成平行皮纹作切口，切口整齐，手术创伤小，细针细线对位

缝合，适当早期拆线，术后无感染

4、应用微显微外科技术借助手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技

术，是一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观

1、显微血管的命名与分类

①显微小血管：血管外径3-1.1mm

②显微细小血管：1-0.6mm

③显微微小血管：0.5-0.15mm

2、基本要求：①吻合口的血管内膜应紧密接触②没有外膜植入吻合口③吻合口不产

生狭窄④吻合后的血管应无张力

3、目的：减少血栓发生

组织移植

游离皮片移植

表层皮瓣Thiersh中厚皮瓣Blair全厚皮瓣Wolfe-Krause

构成表皮+真皮乳头层表皮+部分真皮层表皮及真皮全层

厚度0.1-0.25mm0.35-0.8mm

特点抗感染强，供皮区不形成收缩小，柔软耐磨，色柔软有弹性，活动度大，耐

瘢痕，皮片收缩大，不耐素沉着轻，功能恢复佳，受摩擦及负重，收缩小，色

磨，色素沉着严重口腔适用泽变化小，适用面部植皮

适应症：游离皮片移植适用于大面积的浅层纣，包括和缺损，：一直多采用

全厚或厚中厚皮片，口腔内植皮一般用薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面，只能

采用表层皮片移植。

供皮区处理

单层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，用温热的生理盐水纱布紧压创面止血，然后用

消毒的游行纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，

一般在术后不用更换敷料，视供皮厚度，可在2-3周内愈合，敷料自行脱落，创面感染

需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。

受皮区的处理

对于新鲜创面植皮，要求止血彻底。感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔

使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。

一般在手术后一周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎12天。口腔内皮片薄，应

该进行张口闭口运动，锻炼3-6个月。

皮片移植后的生理变化

约在18h后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接受血液循环。从生理上

来说，48-72h后皮片已经基本成活，术后8d已有足够血供，但如皮片未能与组织严密

接触，或有渗血甚至形成血肿时;则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血

皮瓣移植

Transplantationofflap皮瓣必须有由机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后

以供给皮瓣的血供和营养，才能保证皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植pedicleflap

transfer后者称为游离皮瓣移植freeflaptransfer,或血循重建血管化游离皮瓣移

植revascularizedfreeflaptransfer

分类

1、带蒂皮瓣

①随意皮瓣randomflap皮肤皮瓣skinflap由于没有知名的血管供血，设计时长

宽比例要受到一定限制。最好不超过2:1,根据实际情况可放宽到2-3:1,在血供特

别丰富的部位可达4:1

②轴型皮瓣axialflap动脉皮瓣arterialflap有一对知名血管供血与回流，因而

只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。a、岛状皮瓣b、隧道

皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。

2、游离皮瓣

①直接皮肤血管皮瓣动脉在传出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿

途发出小支以供养皮下组织及皮肤。

②肌皮血管皮瓣通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。在移

植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣。胸大肌皮

瓣、背阔肌皮瓣等。

③动脉干网状血管皮霜特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支、组成丰富的网

状结构，直接营养其所属的皮肤。

④肌间隔血管皮瓣动脉行走于肌间隔，然后啊发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻

合

游离皮瓣的适应症

1、整复面、颊、颈部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复

2、某些颌面部器官的再造

3、封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面

4、整复颊部、鼻部等洞穿性缺损

5、其他：如矫治颈部瘢痕痉挛等

原则：就简不就繁、就快不就慢，能用蒂皮瓣解决的不滥用游离皮瓣，能用游离皮瓣的不选

择管状皮瓣

皮瓣移植的注意事项

1、术后应考虑皮瓣及缺损部位的血液循环情况

2、切取皮瓣之前需要用美篮在皮肤上按需要画出外形

3、切去皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平上切取

4、皮瓣缝合前要充分止血，缝毕后用生理盐水冲洗

5、皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合

6、需断蒂者，一般在术后14-21d进行

皮瓣移植的术后观察和处理

内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候，应该观察皮瓣的①颜色②温度③皮纹

④质地⑤毛细血管充盈试验⑥针刺出血试验

骨及骨移植

骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能；也可用于整复凹陷性缺损，从而达到美

容的目的

骨骼来源：一般以自体骨移植为主。可取自病人第7、8、9肋骨，骼骨的骼峭及颅骨

分类

①单纯游离骨移植术必须在手指去无感染的情况下进行。如受植区有严重的瘢痕，软组

织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。

植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说

②成形性松质骨移植术最大优点是松质骨感染力强，易成活

③带肌蒂的骨移植术缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心控制，仅限

于整复下颌骨体部的中小型缺损

④血管吻合游离骨移植术最大优点是不中断骨质的血供

Chapter6口腔合面微创外科

病因病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防

微创外科minimallyinvasivesurgeryMIS是指对机体产生较传统外科更小创伤的，能达

到甚至超过传统外科效果的一般诊疗手段。包括内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、

导航外科、远程外科，甚至还包括纤维外科、基因治疗和纳米外科等。

并发症：①出血②暂时性面瘫③耳部并发症（外耳道穿孔、鼓膜穿孔、中耳感染）④器械

折断

Chapter7唾液腺疾病

唾液腺包括穆、下颌下腺、舌下腺

唾液腺炎症

分为