眶骨骨折并发颅脑损伤的管理

1/1眶骨骨折并发颅脑损伤的管理第一部分颅脑损伤的评估与分级 2第二部分眶骨骨折的诊断与影像学 4第三部分眶骨骨折的分类与解剖特点 7第四部分并发颅脑损伤的紧急处理原则 9第五部分眶骨骨折的复位与固定 11第六部分并发颅脑损伤的监测与干预 14第七部分颅骨成形术及并发症预防 16第八部分眶骨骨折并发颅脑损伤的长期预后 18

第一部分颅脑损伤的评估与分级颅脑损伤的评估与分级

颅脑损伤(TBI)的评估与分级对于指导管理、预后和预后决策至关重要。以下概述了常用的分级系统和评估工具：

格拉斯哥昏迷量表(GCS)

GCS用于衡量急性TBI患者的意识水平，在评估过程中和随时间推移监测进展方面具有价值。它基于三个组件：

*眼睑开放-自发（4）、对声音（3）、对疼痛（2）、无（1）

*言语-定向（5）、困惑（4）、不适当的单词（3）、声音（2）、无（1）

*运动-服从命令（6）、局部定位疼痛（5）、回避疼痛（4）、屈肌反应（3）、伸肌反应（2）、无（1）

GCS总分为3-15分，其中较低的分数表示意识水平下降。

简化急性生理评分II(SAPSII)

SAPSII是一种基于生理参数的评分系统，用于评估危重症患者的病情严重程度。对于TBI患者，几个生理变量（例如血压、血氧饱和度和体温）被纳入评分系统。SAPSII分数与死亡风险相关，数值较高表示死亡风险较高。

入住时神经影像分级(IHNR)

IHNR是一种基于计算机断层扫描(CT)扫描的严重程度分级系统，用于评估TBI患者的结构性神经损伤。它基于以下七个CT发现：

*弥散性脑损伤

*脑室扩张

*中线偏移

*蛛网膜下腔出血

*硬膜外血肿

*硬膜下血肿

*脑干挫裂伤

IHNR分数可从0分（无病变）到8分（严重病变），并且与死亡风险和长期功能预后相关。

预后入院评估量表(PRIAS)

PRIAS是一个多变量预后模型，用于预测TBI患者长期残疾的风险。它基于入院时的以下四个特征：

*年龄

*GCS分数

*瞳孔反应

*CT扫描结果

PRIAS分数可从0到100分，其中较高的分数表示残疾风险较高。

重症患者观察和监护评分(SOFA)

SOFA是一种用于评估重症监护室(ICU)患者器官功能失调严重程度的评分系统。对于TBI患者，三个器官系统（神经系统、呼吸系统和心血管系统）被纳入评分系统。SOFA分数为0-24，其中较高的分数表示器官功能失调更严重。

评估其他变量

除了这些分级系统外，评估TBI患者时还应考虑以下变量：

*病史（例如受伤机制、意识丧失时间）

*身体检查（例如神经系统检查、头部外伤）

*实验室检查（例如血清电解质、凝血功能）

*神经影像（例如CT扫描、磁共振成像）

综合评估

TBI患者的综合评估应包括上述分级系统和变量。通过结合这些信息，临床医生可以全面了解TBI的严重程度、预后和指导管理。

预后

TBI的预后因患者而异，取决于损伤的严重程度、继发性并发症和个体因素。一般而言，较低的GCS分数、较高的IHNR分数和较高的PRIAS分数与预后较差相关。然而，恢复情况也因患者而异，一些患者可能会出乎意料地好转。第二部分眶骨骨折的诊断与影像学关键词关键要点眶骨骨折的诊断与影像学

主题名称：临床表现

1.眶缘钝缘感或疼痛。

2.复视、眼球活动受限。

3.眼睑水肿、挫伤或切口。

主题名称：眼部检查

眶骨骨折的诊断与影像学

眶骨骨折的诊断与评估对于适当的管理和预防并发症至关重要。

#临床评估

主观检查：

*询问创伤史

*疼痛、复视、眼球运动受限

*视力下降、视野缺损

*麻木、面部感觉异常

客观检查：

*眼睑：肿胀、血肿、裂伤

*眼眶缘：触痛、压痛、变位

*眼球运动：受限、复视

*视力：下降、视野缺损

*眼压：升高（提示后壁骨窗骨折）

*感觉：额神经、面神经或上颌神经损伤

#影像学检查

影像学检查对于确诊眶骨骨折、评估骨折范围和严重程度以及排除颅内并发症至关重要。

X线平片：

*常规的眶骨X线平片（沃特氏视图和侧位视图）可显示骨折的移位、间隙和阶梯征。

*CT扫描：

*CT扫描是眶骨骨折评估的金标准。

*它提供详细的横断面图像，可以显示骨折的模式、位置、移位和累及组织。

*CT扫描还有助于排除颅内并发症，如脑出血、脑膜撕裂和颅神经损伤。

其他影像学检查：

*磁共振成像(MRI)：

*MRI可用于评估眶内和周围组织的软组织损伤，如肌肉、神经和血管。

*超声波：

*床旁超声波可用于检测眶内异物、血肿和骨折移位。

#眶骨骨折的分类

根据骨折的位置和严重程度，眶骨骨折可分为：

*眼眶缘骨折：

*内侧壁：鼻泪管骨折

*外侧壁：скуловая骨骨折

*上缘：额骨骨折

*下缘：上颌骨骨折

*眶壁骨折：

*内壁：纸板样薄骨骨折

*外壁：скуловая骨骨折

*上壁：额骨骨折

*下壁：上颌骨骨折

*眶后壁骨折：

*扩展至颅中窝或颅后窝

*与颅内并发症风险较高相关

#诊断标准

眶骨骨折的诊断标准包括：

*典型创伤史

*临床检查阳性（疼痛、复视、眼球运动受限）

*影像学检查阳性（X线平片或CT扫描显示骨折）第三部分眶骨骨折的分类与解剖特点关键词关键要点主题名称：眶骨骨折的解剖特点

1.眶骨解剖复杂，由26块骨组成，包括7块面骨和19块颅骨，连接构成眶环。

2.眶骨薄而脆弱，骨折后容易造成眶内容物损伤，如眼球、视神经和眼外肌。

3.根据骨折解剖部位，可分为眶缘骨折、眶壁骨折、眶顶骨折和多发性眶骨骨折。

主题名称：眶骨骨折的分类

眶骨骨折的分类

眶骨骨折按照解剖部位可分为：

*眼睑缘骨折：发生于眶骨缘外侧1/3，通常由钝器伤引起。

*眶壁骨折：影响眶壁的内侧或下侧部分，可由钝器或贯穿伤引起。

*眶底骨折：涉及眶底，可导致眶内容物脱垂，通常由钝器伤引起。

*眶顶骨折：累及眶顶，可导致额神经损伤，通常由贯穿伤引起。

*眶内骨折：影响眶骨的内侧壁，可由钝器或贯穿伤引起。

眶骨骨折的解剖特点

眶骨是一个薄而脆弱的结构，由七块骨头组成：额骨、筛骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、泪骨和鼻骨。这些骨骼通过骨缝和韧带连接在一起，形成一个保护眼球和眼外肌的坚固框架。

眼睑缘骨折

*通常由钝器伤引起，如拳头或棍棒的打击。

*骨折线通常水平延伸，累及眶骨缘外侧1/3。

*可能伴有软组织损伤、眼睑下垂和复视。

眶壁骨折

*可由钝器或贯穿伤引起，如车祸或枪击。

*内侧眶壁骨折可导致泪囊损伤，引起流泪。

*下侧眶壁骨折可导致眶内容物脱垂，如脂肪或肌肉。

眶底骨折

*通常由钝器伤引起，如拳头或足球的打击。

*骨折线通常呈蝶形或“H”形，累及眶底的薄弱区域。

*可导致眼球下沉（眼球下陷）、复视和眼肌麻痹。

眶顶骨折

*通常由贯穿伤引起，如铅笔或刀具的刺伤。

*骨折线通常累及眶顶的薄弱区域，如前额窦和蝶骨翼。

*可导致额神经损伤，引起额部麻木或疼痛。

眶内骨折

*可由钝器或贯穿伤引起，如棒球或子弹的打击。

*骨折线通常累及眶骨的内侧壁，如眶纸板或泪骨。

*可导致眼球凹陷、复视和眼肌麻痹。

临床表现

眶骨骨折的临床表现取决于骨折的部位和严重程度，可能包括：

*眼睑肿胀和瘀伤

*眼球下沉（眼球下陷）

*复视

*眼肌麻痹

*额部麻木或疼痛

*流泪第四部分并发颅脑损伤的紧急处理原则关键词关键要点主题名称：现场评估和稳定

1.评估意识水平、呼吸和循环状态，实施必要的复苏措施。

2.检查头皮是否有开放性伤口或明显的变形，采取适当的伤口护理措施。

3.保护受伤区域，使用敷料或软颈托固定头部以防止进一步损伤。

主题名称：神经系统检查

并发颅脑损伤的紧急处理原则

1.评估气道、呼吸和循环（ABCDE）

*确保气道通畅，并在必要时施行气管插管。

*评估呼吸，并提供氧气或机械通气支持。

*评估循环，并建立静脉通道以进行液体复苏。

2.控制颅内压（ICP）

*升高头部以促进静脉回流。

*使用高渗溶液（例如甘露醇）减少脑水肿。

*引入脑脊液（CSF）引流术以释放CSF压力。

3.控制癫痫发作

*肌内注射苯妥英钠或其他抗癫痫药物。

*给予静脉注射苯巴比妥，作为持续静脉输注（CVV）。

4.预防感染

*给予静脉注射抗生素，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌。

*在鼻咽部放置鼻饲管，以减少误吸风险。

5.神经监测

*监测意识水平，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）。

*进行神经检查以评估神经功能。

*使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）扫描监测颅内病变。

6.其他管理

*限制液体摄入以避免脑水肿加重。

*保持营养，通过鼻饲管或全肠外营养。

*提供舒适护理，包括疼痛控制、体位管理和心理支持。

7.治疗目标

*维持气道畅通和保护。

*控制ICP，降低脑水肿。

*预防感染和癫痫发作。

*监测神经功能和进行影像学检查。

*提供支持性护理，促进恢复。

特殊注意事项

*眶骨骨折并发颅脑损伤的患者可能出现眼部症状，例如视力丧失、复视和眼球运动受限。

*对这些患者进行详细的眼科检查非常重要，以评估眼部损伤程度，并制定适当的治疗计划。

*多发伤患者的眶骨骨折合并颅脑损伤的管理需要多学科团队的协作，包括神经外科医生、眼科医生和重症监护医师。第五部分眶骨骨折的复位与固定关键词关键要点眶骨骨折的复位与固定

主题名称：手术指征

1.眶骨折明显凹陷或引起眼球运动障碍。

2.眶内异物或气体存在。

3.眶骨骨折累及视神经管或眶上裂。

主题名称：手术时机

眶骨骨折的复位与固定

眶骨骨折的复位与固定是眶骨骨折治疗中的关键步骤，旨在恢复眶壁的解剖结构，解除对眼球和周围组织的压迫，保证眼球运动功能和外观。

复位方法

1.手法复位

适用于骨折块较小、无移位的眶骨骨折。手法复位操作简单，但对医生的技术要求较高。

步骤：

*定位骨折块，局部麻醉；

*用眼科器械或手指直接推压复位；

*复位完成后，用手指或眼科镊固定；

*拍摄X线片复查。

2.牵引复位

适用于骨折块较大、有移位的眶骨骨折。通过外固定装置向骨折块施加牵引力，使其复位。

步骤：

*在骨折块附近植入牵引针；

*通过牵引装置向骨折块施加牵引力；

*逐渐调整牵引方向和拉力；

*复位完成后，拆除牵引装置，固定骨折块。

3.手术复位

适用于手法复位和牵引复位失败的复杂眶骨骨折。手术复位需要在全麻下进行，通过手术切口暴露出骨折块，直接进行复位。

步骤：

*根据骨折类型选择手术切口；

*仔细剥离组织，暴露骨折块；

*用骨瓣或钛网板等固定材料复位固定骨折块；

*术后行眶骨CT复查。

固定方法

1.外固定

适用于眶壁骨折，特别是下眶缘和眶底骨折。外固定装置包括钛网板、钢板、螺钉和固定架等。

步骤：

*根据骨折部位选择外固定装置；

*固定装置预成型，以适应眶骨的解剖结构；

*通过手术切口暴露出骨折部位；

*将外固定装置固定在骨折块上；

*一般术后2-3个月拆除外固定装置。

2.内固定

适用于眶顶骨折。内固定装置包括骨瓣和钛网等。骨瓣取自自体骨或异体骨，钛网由生物相容性材料制成。

步骤：

*根据骨折部位选择骨瓣或钛网；

*通过手术切口暴露出骨折部位；

*将骨瓣或钛网植入骨折部位，固定复位；

*一般术后2-3个月拆除内固定装置。

术后管理

眶骨骨折复位固定后，需要进行严格的术后管理。

*局部护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。

*眼部护理：注意眼球运动功能，预防眼外肌损伤。

*全身护理：卧床休息，抬高头部，减轻眼部肿胀。

*药物治疗：使用抗生素预防感染，止痛药减轻疼痛。

*复查：定期复查X线片或CT，观察骨折愈合情况。

早期发现和及时有效的眶骨骨折复位固定，可以最大限度地减少并发症，恢复眼球功能和外观。第六部分并发颅脑损伤的监测与干预并发颅脑损伤的监测与干预

并发颅脑损伤的监测和干预对于患者的预后至关重要。以下介绍临床上常用的方法和注意事项：

监测

*神经系统检查：评估瞳孔反应、运动功能、感觉和认知功能。

*影像学检查：颅骨CT或MRI扫描，以评估颅骨骨折的程度、脑组织损伤和出血情况。

*脑电图(EEG)：监测脑电活动，评估脑功能和损伤程度。

*多导生理监测：监测生命体征，包括心率、呼吸、血氧饱和度和体温。

干预

一般措施

*气道管理：确保患者气道畅通，必要时进行气管插管。

*通气支持：根据需要提供氧气或机械通气。

*血流动力监测：维持血压和电解质平衡，纠正低血容量。

*止血：控制颅内出血，必要时进行手术或介入治疗。

药物治疗

*抗癫痫药：预防和控制癫痫发作，如苯妥英钠或丙戊酸钠。

*镇静剂：减轻颅内压和患者不适感，如丙泊酚或咪达唑仑。

*利尿剂：减少脑水肿，如甘露醇或呋塞米。

*神经保护剂：保护脑细胞免受二次损伤，如美金环素或甘油三酯。

手术干预

*颅骨减压术：通过切除部分颅骨，缓解颅内压。

*脑室穿刺术：通过穿刺脑室引流脑脊液，降低颅内压。

*神经外科手术：清除血肿、修补颅骨骨折和治疗其他相关并发症。

康复治疗

*认知康复：改善记忆、注意力和执行功能。

*物理康复：恢复运动功能、平衡和协调。

*语言康复：解决言语和语言困难。

*职业康复：帮助患者重返工作和社会活动。

注意事项

*监测和干预必须个性化，根据患者的具体情况进行调整。

*颅内压监测可提供颅内压的实时信息，指导治疗决策。

*预防和控制感染至关重要，因为眶骨骨折并发颅脑损伤患者感染风险较高。

*患者的预后取决于损伤的严重程度、并发症的发展以及及时有效的治疗。

*多学科团队合作，包括神经外科医生、神经内科医生、麻醉科医生、神经康复专家和护士，对于优化患者的预后至关重要。第七部分颅骨成形术及并发症预防关键词关键要点眶骨成形术

1.手术指征：严重的眶骨骨折（如涉及内眦韧带或眶底破裂）或颅脑损伤后持续的眼球移位或复视；

2.手术时机：颅内损伤稳定后，通常在受伤后7-14天内进行；

3.手术方式：根据骨折部位和程度选择合适的切口和复位技术，可能需要使用骨移植或固定材料。

并发症预防

1.预防感染：术前使用抗生素，术中保持无菌操作，术后定期监测；

2.防止眼外肌损伤：仔细分离和保护眼外肌，避免过度的牵拉或损伤；

3.预防视力损害：保护视神经和视网膜，避免术中压迫或损伤；

4.预防复发：使用适当的固定材料和技术，确保骨折稳定并防止移位。颅骨成形术及并发症预防

颅骨成形术概述

颅骨成形术是一种外科手术，旨在修复因创伤、感染或先天性畸形而导致的颅骨缺损。对于眶骨骨折并发颅脑损伤的患者，颅骨成形术旨在重建颅骨的解剖结构，保护脑组织并预防并发症。

颅骨成形术时机

颅骨成形术的时机取决于受伤的严重程度、颅骨缺损的大小和部位以及患者的全身状况。通常，对于急性眶骨骨折并发颅脑损伤的患者，在稳定患者生命体征后应尽快进行颅骨成形术。对于慢性眶骨骨折，则可在患者全身状况允许的情况下择期手术。

颅骨成形术材料选择

用于颅骨成形术的材料包括自身骨瓣、异体骨、金属板和人工合成材料。自身骨瓣是最理想的选择，但并非所有患者都有足够的骨质可供取材。异体骨可以作为自身骨瓣的替代品，但存在感染和排斥的风险。金属板和人工合成材料具有较高的强度和可塑性，但可能与周围组织产生异物反应。

颅骨成形术技术

颅骨成形术的手术技术根据缺损的大小和部位而异。对于小的缺损，可以通过骨移植或使用金属板进行修复。对于较大的缺损，可能需要复杂的手术，包括颅骨成形术和周围组织重建。手术过程中，外科医生会仔细分离受伤区域周围的组织，移除碎骨和异物，然后放置颅骨成形术材料以重建缺损。

并发症预防

颅骨成形术后常见的并发症包括感染、出血、血肿、脑膜炎、脑脓肿和癫痫。为了预防这些并发症，应采取以下措施：

*抗生素治疗：术前和术后使用抗生素可预防感染。

*止血措施：彻底止血可防止血肿形成。

*术后监测：密切监测患者术后生命体征和神经功能，以便及时发现和处理并发症。

*抗癫痫药物：对于有癫痫发作史或高危因素的患者，术后可给予抗癫痫药物。

*伤口护理：术后伤口护理至关重要，以预防感染。

术后护理

术后护理对于防止并发症和促进愈合至关重要。患者应限制活动，避免剧烈运动和头部外伤。定期伤口换药和密切监测患者的全身状况和神经功能。如有任何异常征兆，应立即就医。

结论

颅骨成形术是治疗眶骨骨折并发颅脑损伤的有效方法。通过仔细的术前计划、适当的材料选择和术后精心的护理，可以最大程度地减少并发症并促进患者的康复。第八部分眶骨骨折并发颅脑损伤的长期预后关键词关键要点主题名称：认知功能预后

1.眼眶骨骨折并发颅脑损伤患者的认知功能受损风险增加，表现为注意力、记忆和执行功能下降。

2.认知功能受损的严重程度与外伤性脑损伤的严重程度相关，严重的脑损伤会导致更严重的认知问题。

3.认知功能障碍可能会持续存在，影响患者的日常生活能力和就业能力。

主题名称：神经功能预后

眶骨骨折并发颅脑损伤的长期预后

眶骨骨折并发颅脑损伤（OFC-TBI）的长期预后受多种因素影响，包括骨折部位和严重程度、颅脑损伤的严重程度、患者年龄和基础健康状况等。

眼部并发症

*复视：约30-50%的OFC-TBI患者会出现复视，这是由于眶壁骨折导致眼外肌受损或神经麻痹所致。复视的严重程度和持续时间因骨折部位和类型而异。

*眼球突出：眶骨骨折可导致眼球突出，这是由于眶壁骨折导致眶容积增加或眼外肌受损所致。眼球突出程度因骨折严重程度而异，可影响患者的外观和视力。

*眼睑下垂：眶骨骨折可导致眼睑下垂，这是由于眶壁骨折导致提上睑肌受损或神经麻痹所致。眼睑下垂程度因骨折部位和类型而异，可影响患者的上视野和外观。

*眼干和异物感：眶骨骨折可导致泪腺损伤或泪道阻塞，引起眼干和异物感。这可能导致结膜炎、角膜炎和其他眼表疾病。

*视野缺损：严重的眶骨骨折可导致眶内组织受压，引起视野缺损。视野缺损程度因骨折部位和严重程度而异。

*视力丧失：在极少数情况下，严重的OFC-TBI可导致视力丧失，这是由于眼球组织或视神经受损所致。

神经系统并发症

*认知功能障碍：OFC-TBI患者可能出现认知功能障碍，包括注意力、记忆和执行功能受损。这些症状的严重程度和持续时间因颅脑损伤的严重程度和损伤部位而异。

*情绪障碍：OFC-TBI患者还可能出现情绪障碍，例如抑郁、焦虑和情绪不稳。这些症状的发生与颅脑损伤的严重程度、患者年龄和社会支持程度有关。

*神经麻痹：OFC-TBI可导致神经麻痹，例如面神经麻痹或眼外肌麻痹。神经麻痹的严重程度和持续时间因损伤部位和类型而异。

*癫痫：OFC-TBI患者癫痫发作的风险略高于普通人群。癫痫发作的风险与颅脑损伤的严重程度和损伤部位有关。

其他并发症

*窦炎：眶骨骨折可导致邻近的鼻窦受累，引起窦炎。窦炎可引起鼻塞、面部疼痛和头痛。

*内耳损伤：OFC-TBI可导致内耳损伤，引起听力和平衡障碍。内耳损伤的严重程度因骨折部位和类型而异。

*脑脊液漏：严重的眶骨骨折可导致颅底硬脑膜撕裂，引起脑脊液漏。脑脊液漏可导致头痛、恶心和呕吐。

预后预测因素

以下因素与OFC-TBI患者的长期预后相关：

*颅脑损伤的严重程度：颅脑损伤的严重程度是OFC-TBI患者长期预后的最重要的预测因素。颅脑损伤越严重，长期预后越差。

*骨折的部位和严重程度：眶骨骨折的部位和严重程度也影响长期预后。眶壁骨折比眶缘骨折预后更差；眶底骨折预后最差。

*患者年龄：年龄较大的OFC-TBI患者长期预后较差。

*并发症：OFC-TBI患者出现并发症（例如感染、癫痫或神经麻痹）时，长期预后较差。

*社会支持：社会支持水平较高的OFC-TBI患者长期预后较好。

康复和管理

OFC-TBI患者的长期预后很大程度上取决于康复和管理。康复包括物理治疗、职业治疗、言语治疗和认知康复。患者还可能需要药物或手术治疗，以应对并发症。

早期干预和积极的康复计划对于改善OFC-TBI患者的长期预后至关重要。关键词关键要点主题名称：意识水平评估

关键要点：

1.使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行定量评估，包括眼、言语和运动反应。

2.GCS值低于15分提示严重颅脑损伤，需要密切监测和神经外科会诊。

3.检查瞳孔大小、反应性和对光反射，以及运动模式异常（如偏瘫、共济失调）。