类风湿性关节炎2

类风湿关节炎

(Rheumatoidarthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%

60%～70%的RA患者在活动期血清中出现

类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）概述病因（一）感染因素

某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。（二）遗传因素

类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。

（三）内分泌因素

类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。（四）其他因素

环境、疲劳、外伤、吸烟发病机制（一）分子模拟分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位，由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤。（二）表位扩展表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段，体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展，逐渐出现多种自身抗体。（三）模糊识别研究发现，HLA和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别，而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病。自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是RA发生和发展的基础。基本病理改变——滑膜炎：滑膜的炎症细胞浸润和血管增生以及滑膜炎导致的软骨以及软骨下骨组织破坏。

病理正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏

病理RA的基本病理改变-滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏病理关节外病变的病理改变

血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织大多数患者30～50岁发病，女:男=3:1多为慢性起病，少数患者起病较急呈慢性病程、反复发作以对称性双手、腕、足等关节肿痛为首发表现一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等临床表现颞下颌关节颈关节腕关节掌指关节近端指间关节胸锁关节肩关节骶髂关节肘关节髋关节踝关节跟距关节膝关节掌趾关节跖趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节表现

疼痛(pain)、压痛(tenderness)

对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节

关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起晨僵(morningstiffness)

持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一关节畸形(jointdeformity)

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等骨质疏松（osteoporosis）梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形天鹅颈颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.类风湿结节(rheumatoidnodules)

多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.肺损害

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肺间质病变30%

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肺结节样改变

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胸膜炎关节外表现类风湿皮下结节4.心脏损害心包炎、心内膜炎、心肌炎是常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少RA的特殊类型Flety综合症：RA伴有脾大及白细胞减少综合症缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症（RS3PE）：手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌剑鞘炎反复型风湿症：反复急性发作的关节炎实验室和辅助检查血清检查影像学检查其他检查自身抗体其他血液检查血清检查影像学检查其他检查X线、CT、MRI、ECT滑液检查关节镜及针刺活检

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG、IgE和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等

5％的正常人出现低滴度的RF

实验室检查抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）RA相关的自身抗体实验室检查血常规(bloodroutine)

轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)

观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)

急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

关节X线检查—

关节病变的分期

I期关节端的骨质疏松；

II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；

Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT关节滑液(synovialfluid)

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正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多

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正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差关节镜及针刺活检呈血管炎改变其他辅助检查RA分类标准（美国风湿病学会1987年）满足4条或4条以上即可诊断为RA诊断2009ACR/EULARclassification

criteriaforRA

总分≧6可诊断RA2012年国内推出的

早期类风湿关节炎分类标准1、晨僵≥30分钟2、多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）4、抗CCP抗体阳性5、类风湿因子阳性符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%，特异性87.4%鉴别诊断（1）骨关节炎（软骨退变）：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）反应性关节炎：青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道前驱感染史。外周大关节非对称性受累常见，少数迁延不愈者可伴有骶髂关节受损。HLA-B27常为阳性，类风湿因子阴性。（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。鉴别诊断（4）强直性脊柱炎（肌腱附着点炎）：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。治疗目的①减轻关节肿痛和关节外的症状②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能③促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

药物治疗药物治疗(一)非甾体抗炎药(NSAIDs)

作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和预防关节破坏不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）缓解病情抗风湿药（DMARDs）

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(GC)1、雷公