系统性红斑狼疮-8

系统性红斑狼疮姜建昌主要内容病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗SLE与妊娠预后定义自身免疫性结缔组织病体内大量致病性自身抗体和免疫复合物多系统脏器损害女性育龄男女比例为1：7～9发病率:平均为70/10万人，女性为113.33/10万人病因遗传环境因素雌激素发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化1、多种致病性自身抗体2、致病性免疫复合物血细胞和组织损伤致病性自身抗体抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍消化系统眼反复血栓多次流产血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状外分泌腺体SLE发热,乏力、疲倦、消瘦蝶形红斑盘状红斑蝶形红斑盘状狼疮视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹日晒后大疱样皮疹临床表现心脏：冠状动脉血管炎/或血管病Libman-Sacks心内膜炎心肌炎心包填塞肺脏：肺动脉高压肺出血间质性肺炎肺梗塞消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水肠系膜血管炎肠梗阻肠坏死胰腺炎肝功异常肾脏肾小球肾炎：

正常或轻微病变型（I型）系膜病变型（II型）局灶增殖型（III型）弥漫增殖型（IV型）膜性病变型（V型）肾小球硬化型（VI型）急进性肾小球肾炎肾病综合征血液系统：无痛性淋巴结肿大脾大溶贫粒缺血小板减少动、静血栓形成皮肤：血管炎皮疹，溃疡，水泡肌肉：肌炎全身：高热(非感染性）神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA

一般化验

1.ESR增快2.低补体血症3.白细胞下降4.低白蛋白血症5.蛋白尿、血尿1．抗核抗体ANA是筛选结缔组织病的主要试验，特异性低。2．抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期。自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型

3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。（2）抗RNP抗体：阳性率40％。（3）抗SSA(Ro)抗体：SLE合并干燥综合征（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同。（5）抗rRNP抗体：提示有NP狼疮4.抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。5.抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经原抗体多见于NP狼疮。6.其他：类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA。抗核抗体：周边型抗核抗体：弥散型抗核抗体：核仁型

狼疮带试验阳性浆膜炎影像学检查多浆膜腔积液从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠1997年ARA修订的SLE分类标准-1标准定义1.颧部红斑颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕3.光过敏从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液1997年ARA修订的SLE分类标准-2标准定义6.浆膜炎a)胸膜炎b)心包炎7.肾脏病变a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8.神经系统异常a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱b)精神症状—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱1997年ARA修订的SLE分类标准-3标准定义9.血液系统异常a)溶血性贫血伴网织红细胞增多b)白细胞减少—两次或两次以上减少c)淋巴细胞减少—两次或两次以上减少d)血小板减少—<100,000/mm3，但非药物所致10.免疫学异常a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体1997年ARA修订的SLE分类标准-4标准定义10.免疫学异常c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实11.抗核抗体用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。在观察期间先后或同时出现11条中4条或4条以上标准，就可确认为SLE。

2009系统性红斑狼疮分类标准临床标准:1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次<4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次<1000/mm3）11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)免疫学标准:1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体:①狼疮抗凝物阳性;②梅毒血清学试验假阳性;③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度;④抗b2糖蛋白1阳性5.低补体:①低C3;②低C4;③低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。在入选的患者中应用此标准，较ACR标准有更好的敏感性(94%vs.86%)，并与ACR标准有大致相同的特异性(92%vs.93%)，同时明显减少误分类(p=0.0082)对于SLE新分类标准的几个认识：1、2009年美国ACR公布了上述关于SLE的新的分类修订标准，此标准与1997年ACR修订的标准比较，蝶型红斑和盘型红斑改成了急性或亚急性皮肤狼疮表现和慢性皮肤狼疮表现，这比过去更加全面，因为SLE的皮肤损害可以是多种多样的；2、将非瘢痕性秃发作为标准之一，而取代了光过敏；3、对SLE的关节炎进一步明确了含义，一定是有炎性滑膜炎表现而不是单纯的关节痛。4、在免疫学指标中强调了如果用ELISA法检测抗Ds-DNA抗体应有2次高于实验室参考标准；5、抗心磷脂抗体检测要高于正常水平2倍以上，增加了β2GPI、补体及有溶血性贫血但Coombs试验阴性。实际上对免疫学指标更加细化了。6、在确诊条件中强调了肾脏病理的重要性，如肾脏病理证实为狼疮性肾炎，只要有ANA或抗dsDNA阳性即可确诊；7、在临床及免疫指标中有4条以上符合可诊断SLE的基础上，强调了至少包含1项临床指标和1项免疫学指标。8、提高敏感性(94%vs86%)及相当的特异性(92%vs93%)典型病例女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。Hb82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×109/L,plt124×109/L尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)ANA：1：3200（+）均质型，dsDNA（+）ENA：抗SSA（+），抗SSB（+）ACL：IgG（-），IgM（-）ANCA：（-）狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮SLE病情的判断有无活动严重程度：受累器官的部位和程度。合并症：感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外脉管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分61临床SLE-DAI积分表8癫痫发作4管型尿2脱发8精神症状4血尿2新出现皮疹8器质性脑病4蛋白尿2粘膜溃疡8视觉障碍4脓尿2ds-DNA升高8颅神经病变4关节炎2补体下降8脑血管意外4肌炎1发热>38℃8狼疮性头痛2胸膜炎1血小板减少8血管炎2心包炎1白细胞减少SLE-DAI对SLE病情的判断0-4分：基本无活动5-9分：轻度活动10-14分：中度活动≥15分：重度活动＞20分：很明显活动狼疮危象急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症严重心脏损害严重的狼疮性肺炎严重的狼疮性肝炎SLE诊断思路多系统受累有无重要脏器功能损害轻合并感染？损害评估SLE？病情活动？活动评估自免证据重是否SLE的治疗病人宣教：遵从医嘱、定期随诊。糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300SLE激素治疗原则无明显活动：维持量GC<15mg/d轻度活动：小剂量GC0.5/kg/d中度活动：常规剂量GC1-2mg/kg/d重度活动：大剂量GC>2mg/kg/d狼疮危象：冲击量GC500-1000mg/d*3d。67糖皮质激素减量原则①病情已控制：缓慢减到维持量，每周约减量5mg②对糖皮质激素治疗无反应③出现严重毒副反应④出现机会菌感染不能控制糖皮质激素副作用原有感染加重新发生感染菌群失调

诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低激素抑制机体防御功能肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死用法剂量:0.5~1.0g/m21次/4周*6-8次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎环磷酰胺免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙麦考酚吗乙酯羟氯喹常用免疫抑制剂硫唑嘌呤：每日1～2.5mg/kg，常用剂量50～100mg/d。甲氨蝶呤：10-15mg/周。环孢素：每日剂量3～5mg/kg，分次口服。霉酚酸酯：每日剂量10-30mg/kg体重，分次口服。雷公藤总甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大性腺的抑制肝损害胃肠道