跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用

跌倒、坠床、压疮

护理安全预防措施及评估表的使用汇报人：xxx日期：X年X月X日

跌倒、坠床的原因环境因素生活护理设施设备不良安全宣教病理因素生理、心理因素跌倒、坠床防范措施

入院患者均应按照“跌倒、坠床危险因素评估表”进行评估。评估分数≤2分（低危）的病人均应进行“预防跌倒、坠床告知”并悬挂“防跌倒、坠床”标识牌（出院后收回）3—5分（中危）以上病人留陪护，并向病员、家属做好宣教、指导。5分以上（高危）病人应严格床旁交接“跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时评估2、对意识不清并躁动不安的患者应加床档。3、极度躁动的患者，征得家属同意后，可适当使用约束带进行保护性约束，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4、对老年、幼儿、孕妇、行动不便、残疾人等患者，主动告知跌倒、坠床危险，并采取警示标识，言语提醒、搀扶、床档等措施防止意外发生。

5、保持地面干燥、提供足够的灯光，将物品放在患者轻易可以取到的地方。6、高血压、糖尿病患者告知定时服药，护士定期检测血压、血糖。7、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕厥等症状，易发生危险。8、教会病人一旦出现不适症状，最好不要活动，立即通知医护人员。跌倒、坠床防范流程

伤情较轻者进一步检查观察病情伤情严重者组织会诊伤情认定密切观察病情发生跌倒、坠床事件，值班护士电话报告护士长，24小时内填写“护理不良事件上报表”交护理部，并由护理部组织相关人员进行讨论。

填写表格预览填写表格预览压疮发生原因压力摩擦力剪切力营养不良潮湿压疮的预防措施

入院时根据病人情况进行《压疮风险评估》高危人群（评≤12估分数分）悬挂“防压疮”标识牌，做好告知及宣教Q2h翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养压疮管理制度1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。新版压疮分期Ⅰ期压疮：淤血红润期临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。

进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对

于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。

新版压疮分期

Ⅱ期压疮：炎性浸润期

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

新版压疮分期Ⅲ期压疮：浅度溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期新版压疮分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。新版压疮分期不可分期进一步描确定真正的深和分期度述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或黄色痂皮（黄褐色、褐色或黑色覆盖特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除皮肤压疮危险因素评估表皮肤压疮危险因素评估表)第-

-期:淤血红润期(1分),去除致病因素,增加翻身次数，每2小时一次(1分),保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入(1分)

（2）第二期，保护皮肤，避免感染，未破的小冰泡应减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收(1分),大水泡用无菌注射器抽出水泡内液体，不必剪去表皮，涂以消毒液，其上覆盖无菌纱布(1

分(3)第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次~2次，每次1