双向转诊协议书正规范本2024年

双向转诊协议书正规范本2024年合同目录第一章：总则1.1协议目的1.2协议适用范围1.3协议定义及解释第二章：协议主体2.1甲方（转出医疗机构）信息2.2乙方（转入医疗机构）信息2.3双方资质与资格第三章：转诊流程3.1转诊申请与审批3.2转诊条件与标准3.3转诊程序与要求第四章：医疗服务4.1甲方提供的医疗服务4.2乙方提供的医疗服务4.3医疗服务质量控制第五章：患者权益5.1患者知情同意5.2患者隐私保护5.3患者随访与健康管理第六章：费用与结算6.1转诊费用6.2费用结算方式6.3费用结算时间第七章：责任与义务7.1甲方的责任与义务7.2乙方的责任与义务7.3双方共同责任第八章：争议解决8.1争议解决方式8.2争议解决地点8.3争议解决的法律适用第九章：协议变更与终止9.1协议变更9.2协议终止条件9.3协议终止后的权利义务第十章：保密协议10.1保密信息定义10.2保密义务10.3保密期限第十一章：签字栏11.1甲方签字11.2乙方签字11.3签订时间与地点第十二章：附件12.1附件清单12.2附件效力12.3附件更新与补充本合同目录结束。合同编号_______第一章：总则1.1协议目的本协议旨在规范甲乙双方在双向转诊过程中的合作事宜，确保患者得到及时、有效的医疗服务。1.2协议适用范围本协议适用于甲乙双方在双向转诊过程中的所有合作活动。1.3协议定义及解释本协议中的关键术语和概念，其定义和解释如下：______。第二章：协议主体2.1甲方（转出医疗机构）信息甲方名称：；地址：；法定代表人：______。2.2乙方（转入医疗机构）信息乙方名称：；地址：；法定代表人：______。2.3双方资质与资格双方应具备相应的医疗资质和执业资格，并保证在合作期间持续有效。第三章：转诊流程3.1转诊申请与审批甲方根据患者病情需要，向乙方提出转诊申请，并由乙方进行审批。3.2转诊条件与标准转诊应满足以下条件和标准：______。3.3转诊程序与要求转诊的具体程序和要求包括：______。3.3.1转诊申请的提交甲方应按照规定的格式和内容提交转诊申请。3.3.2转诊审批的时限乙方应在收到转诊申请后______小时内完成审批。第四章：医疗服务4.1甲方提供的医疗服务甲方应按照医疗服务协议为患者提供必要的医疗服务。4.2乙方提供的医疗服务乙方应根据患者病情和转诊要求，提供相应的医疗服务。4.3医疗服务质量控制双方应共同建立医疗服务质量控制机制，确保服务质量。4.3.1质量控制的标准质量控制应遵循以下标准：______。4.3.2质量控制的程序质量控制的程序包括：______。第五章：患者权益5.1患者知情同意甲方应在转诊前确保患者或其家属充分知情并同意。5.2患者隐私保护双方应严格保护患者的隐私信息，未经患者同意不得泄露。5.3患者随访与健康管理乙方应对转诊患者进行随访，并根据需要提供健康管理服务。5.3.1随访的频率和方式随访的频率和方式应根据患者病情确定。5.3.2健康管理的内容健康管理的内容包括：______。以上为合同前半部分内容，具体细节需双方协商确定，并在签订时填写完整。第六章：费用与结算6.1转诊费用转诊费用包括但不限于医疗服务费、交通费、材料费等，具体费用由______。6.2费用结算方式费用结算应采用以下方式：______。6.3费用结算时间费用结算应在每次转诊完成后的______天内完成。6.3.1费用结算的具体流程费用结算的具体流程包括：______。6.3.2费用支付的凭证要求费用支付应提供相应的凭证，凭证要求为：______。第七章：责任与义务7.1甲方的责任与义务甲方应确保转诊申请的真实性、合法性，并在转诊过程中提供必要的协助。7.2乙方的责任与义务乙方应确保接收患者的及时性和医疗服务的专业性，并在必要时提供医疗咨询。7.3双方共同责任双方应共同承担患者转诊过程中的风险管理，确保患者安全。7.3.1风险管理的具体措施风险管理的具体措施包括：______。7.3.2患者安全保障的措施患者安全保障的措施包括：______。第八章：争议解决8.1争议解决方式双方因履行本协议产生的争议，应首先通过协商解决。8.2争议解决地点协商不成时，双方同意提交至______仲裁委员会进行仲裁。8.3争议解决的法律适用争议解决适用______法律。8.3.1法律适用的选择双方可根据合同性质和实际情况选择适用的法律。第九章：协议变更与终止9.1协议变更协议变更应基于双方协商一致，并且以书面形式确认。9.2协议终止条件协议可在以下情况下终止：一方严重违约、协议目的无法实现、双方协商一致等。9.3协议终止后的权利义务协议终止后，双方应根据协议规定处理相关事宜。9.3.1协议终止后的处理流程协议终止后的处理流程包括：______。9.3.2协议终止后的权利义务协议终止后，双方应继续履行未完成的权利义务。第十章：保密协议10.1保密信息定义保密信息包括但不限于患者个人信息、医疗记录、合作细节等。10.2保密义务双方应对在合作过程中知悉的保密信息予以保密，未经对方书面同意不得泄露。10.3保密期限保密期限自本协议签订之日起至______。10.3.1保密期限的延长双方可根据需要协商延长保密期限。第十一章：签字栏11.1甲方签字甲方法定代表人签字：；日期：。11.2乙方签字乙方法定代表人签字：；日期：。11.3签订时间与地点本合同签订时间为______；签订地点为______。11.3.1签字的法律效力双方签字盖章后，本协议即具有法律效力。第十二章：附件12.1附件清单本协议附件包括但不限于转诊流程图、医疗服务协议、患者知情同意书等。12.2附件效力附件是本协议不