电子病历管理办法

电子病历管理办法一、前言

为加强医疗机构电子病历的管理，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国电子签名法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定《电子病历管理办法》。本管理办法旨在明确电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性。

二、病历保存管理

1.医疗机构应当采取有效措施，确保电子病历的长期保存，防止数据丢失、篡改和泄露。

2.电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。对于特殊病例，如罕见病、疑难病等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复。

4.医疗机构应建立严格的电子病历访问权限管理制度，确保只有授权人员才能访问和操作电子病历。

5.医疗机构应建立电子病历安全审计机制，对电子病历的访问、修改、删除等操作进行记录，以便在发生安全事件时进行追溯。

6.医疗机构应定期对电子病历保存设备进行检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。

7.医疗机构在电子病历保存管理过程中，如发生数据丢失、篡改等问题，应立即采取措施予以纠正，并及时报告上级卫生行政部门。

8.医疗机构应制定电子病历保存管理应急预案，确保在突发事件发生时，电子病历能够得到及时、有效的保护。

三、病历书写

1.书写原则

（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中，及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程和结果。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗情况，严禁虚构、篡改、隐瞒病史。

（3）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范和标准，使用规范的医学术语。

2.书写要求

（1）病历内容应清晰、简洁，易于理解，避免使用模糊不清的描述。

（2）病历中应明确记录患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、治疗效果及转归等。

（3）病历书写应使用规范的汉字，不得使用繁体字、异体字、简化字。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）医务人员应在患者出院或诊疗结束后，按照规定时间将病历整理归档。

（2）病历归档应遵循“谁书写、谁负责”的原则，确保病历的真实性和完整性。

2.归档要求

（1）病历归档应按照规定格式进行分类、编号，便于查找和统计。

（2）病历归档时应确保电子病历与纸质病历内容一致，如有不一致，应以电子病历为准。

（3）病历归档后，不得擅自修改或删除病历内容，确需修改的，应按照规定程序进行审批。

3.归档保管

（1）医疗机构应设立专门的病历档案室，确保病历档案的安全、保密。

（2）病历档案室应配备相应的防火、防盗、防潮、防虫、防霉等设施，确保病历档案的保存质量。

（3）病历档案管理人员应具备相应的专业知识和技能，严格按照规定进行病历档案的保管和利用。

4.归档检查

（1）医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，确保病历归档的及时性、完整性和准确性。

（2）对检查中发现的问题，应立即整改，并对相关责任人进行追责。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）病历查阅权限分为普通查阅和特殊查阅。普通查阅权限人员包括医务人员、患者本人及授权代理人；特殊查阅权限人员包括医疗事故鉴定专家、卫生行政部门工作人员等。

（2）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，明确各类人员的查阅权限，严格审批程序。

（3）医务人员查阅病历时，应确保查阅行为符合诊疗需要，保护患者隐私。

2.查阅流程

（1）普通查阅：医务人员通过内部病历系统查询患者病历，需进行身份验证和权限审核。

（2）特殊查阅：需提交书面申请，经医疗机构负责人审批同意后，方可查阅相关病历。

3.患者本人及授权代理人查阅病历

（1）患者本人或授权代理人持有效身份证件，向医疗机构提出书面申请，医疗机构应在规定时间内提供病历查阅服务。

（2）患者本人或授权代理人有权要求医疗机构提供病历复印件，医疗机构可按照规定收取工本费。

4.保护患者隐私

（1）医务人员在查阅病历时，应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者个人信息。

（2）医疗机构应加强对病历查阅过程的监控，确保患者隐私得到有效保护。

5.查阅记录

（1）医疗机构应记录病历查阅行为，包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存至少5年，以便在发生纠纷时提供证据。

6.违规处理

（1）医疗机构应建立病历查阅违规行为处理制度，对未经授权查阅病历、泄露患者隐私等行为进行严肃处理。

（2）对于违规查阅病历的医务人员，医疗机构应视情节给予警告、记过、降级、撤职等处分，并依法承担相应法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制内容与原病历信息一致。

（2）病历复制应严格按照国家相关规定和医疗机构内部管理制度执行。

（3）病历复制应尊重患者隐私，保护患者合法权益。

2.复制范围

（1）患者本人或授权代理人有权申请复制病历，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告等。

（2）医疗机构应明确病历复制范围，对于涉及患者隐私、敏感信息的病历内容，应严格限制复制。

3.复制申请

（1）患者本人或授权代理人向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证件。

（2）医疗机构应在收到申请后，按照规定程序进行审核，并在规定时间内提供病历复制服务。

4.复制流程

（1）医疗机构应对申请复制病历的人员进行身份验证，确保复制行为的合法性。

（2）病历复制应采用安全可靠的方式，如使用具有法律效力的电子签名等。

（3）复制完成后，医疗机构应将复制的病历盖章确认，以示区别。

5.复制费用

（1）医疗机构可按照规定收取病历复制工本费。

（2）病历复制费用应公开透明，患者或授权代理人有权了解费用标准。

6.复制记录

（1）医疗机构应记录病历复制行为，包括复制人员、复制时间、复制内容等。

（2）复制记录应保存至少5年，以便在发生纠纷时提供证据。

7.违规处理

（1）医疗机构应加强对病历复制过程的监管，对违规复制病历、泄露患者隐私等行为进行严肃处理。

（2）对于违反病历复制管理规定的医务人员，医疗机构应视情节给予相应处分，并依法承担相应法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）当发生医疗事故争议、医疗损害赔偿争议或其他法律诉讼时，相关病历应予以封存。

（2）患者本人或授权代理人、医疗机构负责人、卫生行政部门工作人员等有权提出病历封存申请。

2.封存流程

（1）封存申请提出后，医疗机构应及时组织相关人员对病历进行审核，确认封存范围和期限。

（2）病历封存应由两名以上医务人员在现场共同完成，封存时需在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

3.封存管理

（1）封存病历应由医疗机构指定专人负责保管，确保封存病历的安全、保密。

（2）封存病历的保管场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等条件，确保病历质量。

4.启封条件

（1）封存病历在封存期限内，如无特殊情况，不得启封。

（2）封存病历在以下情况下可以启封：医疗事故争议、医疗损害赔偿争议解决；法律诉讼程序结束；封存原因消失。

5.启封流程

（1）启封申请由封存申请人或相关当事人提出，经医疗机构负责人审批同意后，方可启封。

（2）启封时，应由两名以上医务人员在现场共同见证，记录启封日期、启封原因等信息。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）医疗机构应建立病历质量管理制度，明确病历质量标准。

（2）病历质量标准包括：病历完整性、准确性、及时性、规范性等方面。

2.质量控制

（1）医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量监督与检查。

（2）病历质量控制部门应定期对病历进行质量评价，发现问题及时整改。

3.质量改进

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