病案管理工作制度及流程

病案管理工作制度及流程一、前言

为加强病案管理工作，确保病案的真实性、完整性、及时性和安全性，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本工作制度及流程。本制度适用于我院所有临床、医技、职能科室及工作人员。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的安全、保密、便于查阅和利用。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应按照国家相关规定进行备份和存储；纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，我院应保存的病历包括门急诊病历、住院病历、死亡病历等。各类病历的保存期限如下：

（1）门急诊病历：至少保存15年；

（2）住院病历：至少保存30年；

（3）死亡病历：至少保存30年。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，按照国家相关规定进行销毁。销毁过程中，应做好记录，并由相关人员签字确认。

5.病历保存环境：应保持病历存放环境整洁、干燥、通风，避免阳光直射。同时，应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

6.病历保密：病案管理人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。未经患者同意或法律规定，不得向无关人员提供病历信息。

7.病历保存责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保存、整理和归档工作。病案管理人员应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

三、病历书写

1.病历书写规范

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；

（2）病历内容应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁；

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；

（4）病历书写中，应使用规范的医学术语和计量单位；

（5）病历书写中，应详细记录患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

2.病历书写要求

（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议；

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归及出院记录；

（3）死亡病历：包括患者基本信息、死亡原因、死亡过程、抢救措施、死亡讨论等。

3.病历书写责任

（1）门急诊病历由接诊医师负责书写；

（2）住院病历由主管医师、值班医师、护士等共同负责书写；

（3）死亡病历由主管医师、护士及相关科室负责人共同完成。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）门急诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师将病历交至病案室；

（2）住院病历：患者出院后，由主管医师负责整理、检查病历，确认无误后，交至病案室；

（3）死亡病历：患者死亡后，由主管医师负责整理、检查病历，确认无误后，交至病案室。

2.病历归档要求

（1）病历归档应及时、准确，确保病历的完整性和安全性；

（2）病历归档应遵循分类、排序、编号、装订的原则；

（3）病历归档后，应建立索引，便于查找和利用。

3.病历归档责任

（1）各科室应指定专人负责本科室病历的归档工作；

（2）病案室负责全院病历的统一归档、保管和利用；

（3）病案管理人员应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历资料；

（2）医务人员因工作需要，需查阅患者病历的，应经过患者或其法定代理人、授权委托人的同意；

（3）公安机关、人民检察院、人民法院等法律部门因办理案件需要查阅病历的，应出示相关法律文书；

（4）保险公司因理赔需要查阅病历的，应取得患者或其法定代理人、授权委托人的同意，并出示相关证明材料。

2.查阅流程

（1）申请查阅病历的个人或机构，需向病案室提交书面申请，并出示有效证件；

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的，予以办理查阅手续；

（3）查阅病历应在病案室内进行，病案管理人员应全程陪同；

（4）查阅病历过程中，不得随意涂改、损坏病历资料。

3.查阅规定

（1）查阅病历应遵循保密原则，不得泄露患者隐私；

（2）查阅病历不得影响正常医疗工作；

（3）查阅病历应在规定时间内完成，不得长时间占用病历资料；

（4）病历查阅过程中，如需复制病历，应按照相关规定办理。

4.查阅记录

（1）病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息；

（2）查阅记录应保存一定期限，以备查询。

5.查阅责任

（1）病案室负责病历查阅的日常管理和监督；

（2）医务人员应严格遵守病历查阅规定，不得违规查阅或泄露患者病历信息；

（3）如有违反病历查阅规定的行为，将按照医院规章制度和相关法律法规进行处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循保密、合法、真实、准确的原则；

（2）病历复制不得用于非法目的，不得损害患者利益；

（3）病历复制应严格按照规定的程序进行。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历资料；

（2）医务人员因工作需要复制病历的，需经患者或其法定代理人、授权委托人同意；

（3）法律部门、保险公司等因合法事由需复制病历的，应出示相关证明文件。

3.复制流程

（1）申请复制病历的个人或机构，需向病案室提交书面申请，并注明复制目的；

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的，予以办理复制手续；

（3）病历复制应在病案室内进行，病案管理人员应监督复制过程；

（4）复制完成后，病案管理人员应在病历复印件上注明用途、复制时间、复制人等信息。

4.复制规定

（1）病历复印件应清晰、完整，内容与原件一致；

（2）病历复印件加盖病案室专用章，具有同等法律效力；

（3）病历复印件不得用于商业目的或其他非法用途；

（4）病历复印件数量原则上不超过一份，特殊情况需经院领导审批。

5.复制记录

（1）病案室应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息；

（2）病历复制记录应保存一定期限，以备查询。

6.复制责任

（1）病案室负责病历复制的日常管理和监督；

（2）医务人员应严格遵守病历复制规定，不得违规复制或泄露患者病历信息；

（3）如有违反病历复制规定的行为，将按照医院规章制度和相关法律法规进行处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历的书面申请；

（2）发生医疗纠纷，需要进行医疗事故技术鉴定或法律诉讼；

（3）法律部门要求封存病历的；

（4）其他需要封存病历的情况。

2.封存程序

（1）病案室接到封存病历的申请后，应及时通知相关科室；

（2）相关科室应在规定时间内整理好病历，交由病案室封存；

（3）封存病历应由病案管理人员、相关科室负责人和患者或其代理人共同在场进行；

（4）封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

3.启封条件

（1）封存病历到期；

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出启封申请；

（3）法律部门要求启封的；

（4）其他需要启封病历的情况。

4.启封程序

（1）病案室接到启封病历的申请后，应及时通知相关科室；

（2）启封病历应由病案管理人员、相关科室负责人和患者或其代理人共同在场进行；

（3）启封病历时，应检查封条是否完好，确认无误后方可启封；

（4）启封病历后，应做好启封记录，并由相关人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、准确、完整、规范；

（2）病历书写应及时，不得拖延；

（3）病历应体现医疗质量和医疗安全；

（4）病历应反映患者的诊断、治疗和护理过程。

2.质量控制

（1）设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查和指导；

（2）定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写能力；

（3）对